Anamnesebogen als Word-Formular ()
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Anamnese Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe zuhause aus und besprechen Sie ihn, falls erforderlich, mit Ihrer Familie. Erscheint Ihnen eine Frage unklar, oder wissen Sie die Antwort nicht genau, so lassen sie diese einfach aus und wir besprechen Sie bei Ihrem Termin. Wenn es terminlich möglich ist, bin ich Ihnen dankbar, wenn Sie mir den Fragebogen vor unserem Termin per E-Mail oder per Brief zukommen lassen. Ihre Antworten helfen mir, mich auf Ihren ersten Termin besser vorzubereiten und Ihre Erkrankung und Ihre Symptome besser zu verstehen. Bei Fragen können Sie mich jederzeit in meiner Praxis mit den Angaben in der Fusszeile kontaktieren. Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 1 von 12 Anamnese Anamnesebogen Anleitung zum Ausfüllen: Sie haben die Variante zum Ausfüllen am Computer gewählt. Dabei gibt es ein paar Details zu beachten: Dieses Dokument ist bis auf die Formularfelder schreibgeschützt, kann also grundsätzlich nicht verändert werden. Verändert werden können nur die Kästchen um etwas anzukreuzen sowie die Textfelder. Hier zwei Beispiele: Kästchen: ☐ Nein ☐ Ja Textfelder: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Wenn Sie das Formular nun fertig ausgefüllt haben, ist es am einfachsten, wenn Sie es abspeichern und mir per E-Mail zukommen lassen. Alternativ kann es auch ausgedruckt werden. Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 2 von 12 Anamnese Anamnesebogen Kombination Astrologie und Naturheilkunde Béatrice Suter, ausgebildete psychologische Astrologin, bietet in Zusammenarbeit mit mir an, dass Ihr Krankheitsgeschehen und Ihre Krankheitsgeschichte neben dem naturheilkundlichen Standpunkt auch vom astrologischen Standpunkt her angeschaut werden. Dabei haben Sie die Möglichkeit zwischen zwei verschiedenen Angeboten zu wählen: Variante „Klein“, bei der Béatrice Suter mit Hilfe dieses Fragebogens und Ihren Angaben von Geburtszeit und Geburtsort Ihr Horoskop analysiert und die wichtigsten Punkte an mich weitergibt. Diese Variante kostet 35 Franken zusätzlich, welche separat bezahlt werden müssen und nicht von der Zusatzversicherung übernommen werden. Variante „Gross“, bei der Sie von Béatrice Suter kontaktiert werden und einen separaten Termin mit ihr vereinbaren. Ich habe dabei Zugriff auf die Notizen die Béatrice Suter während/nach dem Gespräch mit Ihnen macht und umgekehrt. Die Kosten dieser Variante richten sich nach dem Stundenansatz von Béatrice Suter, welche zurzeit 100 Franken pro Stunde beträgt. Diese Kosten müssen separat bezahlt werden und werden nicht von der Zusatzversicherung übernommen. Wünschen Sie dieses Zusatzangebot? ☐ Nein ☐ Variante „Klein“ (35 Franken) ☐ Variante „Gross“ (100 Franken pro Stunde) Geburtszeit: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Geburtsort: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 3 von 12 Anamnese Anamnesebogen Personalien Anrede: ☐ Frau Vorname/Name: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Geburtsdatum Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Adresse: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. PLZ/Ort: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Telefon Privat: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Telefon Handy: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. E-Mail-Adresse: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Rechnung per E-Mail: Beruf: ☐ Herr ☐ Ja Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Zusatzversicherung: ☐ Nein Krankenkasse: ☐ Nein ☐ Ja: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. (Zusatzversicherung) Hausarzt: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Bei Kindern bitte Namen von Mutter und Vater angeben, wenn abweichend auch jeweilige Adresse: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Rechnung geht an: ☐ Mutter ☐ Vater Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch ☐ Kind Seite 4 von 12 Anamnese Anamnesebogen Angaben zu Ihren Beschwerden Bitte kreuzen Sie das jeweils Zutreffende an und/oder beschreiben Sie Ihre Symptome möglichst genau: ►►► Bitte beschreiben Sie uns möglichst genau, was Sie zu uns führt ☐ Akute Beschwerde(n) ☐ Chronische Beschwerde(n) ☐ Allgemeiner Check-Up ☐ Anderes Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Seit wann leiden Sie an oben beschriebenen Symptomen? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Liegt eine klinische (schulmedizinische) Diagnose vor? ☐ Nein ☐ Ja: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Haben sich die Beschwerden über die Zeit verändert? ☐ Nein ☐ Ja: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Waren Sie in der letzten Zeit (oder in Verbindung mit dem Beginn der Symptome) im Ausland? ☐ Nein ☐ Ja: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Gibt es Ihrer Meinung nach ein Ereignis (Verlust, Trauer, Stress, etc.) welches als Auslöser für Ihre jetzigen Beschwerden gesehen werden kann? ☐ Nein ☐ Ja: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 5 von 12 Anamnese Anamnesebogen ►►► Nehmen Sie aktuell Medikamente (auch selbstgekaufte) oder Nahrungsergänzungsmittel? Was haben Sie früher genommen? ☐ Nein ☐ Ja: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Sind Sie aktuell in ärztlicher/therapeutischer Behandlung? ☐ Nein ☐ Ja. Bitte Namen sowie Art der Therapie angeben: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Wie würden Sie Ihr Schlafverhalten beschreiben? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Treiben Sie regelmässig Sport? ☐ Nein ☐ Ja: Wie oft und was? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Wieso haben Sie uns aufgesucht, was erhoffen Sie Sich von der Behandlung, was ist Ihr Ziel? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 6 von 12 Anamnese Anamnesebogen Fragen zu spezifischen Erkrankungen Diese Angaben helfen mir, Ihre Erkrankung und Ihre Symptome besser zu verstehen. Wenn etwas zutrifft, dann beschreiben Sie bitte möglichst genau, wann und wo das Geschehen stattgefunden hat, wie Sie behandelt wurden (Medikamente, Operationen…), ob es eine wiederkehrende Krankheit war und was evtl. als Folge der Erkrankung bei Ihnen immer noch feststellbar ist. ►►► Tumor-/Krebsgeschehen? ☐ Nein ☐ Gutartig ☐ Bösartig Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Litten sie jemals an (zutreffendes bitte ankreuzen)? ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Lippenherpes Milchschorf Blasenentzündung Tuberkulose Syphilis Autoimmunerkrankung Borreliose ☐ Windpocken ☐ Mumps ☐ Scharlach ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ einer ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ der folgenden Krankheiten Gürtelrose Neurodermitis Bindehautentzündung Malaria Tripper Multiple Sklerose Diabetes ☐ Masern ☐ Röteln ☐ Diphterie Kopfschmerz (chronisch) Gallenprobleme Venenstau/Krampfadern Hautprobleme Gestörter Geschmackssinn ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Migräne Gelenkprobleme Schilddrüsenprobleme Gestörter Geruchssinn Hörprobleme ☐ Geschwür ☐ Fistel ☐ Furunkel ☐ Abszess ☐ Depressionen ☐ Lustlosigkeit ☐ Impotenz ☐ Vergesslichkeit ☐ Wutanfälle Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 7 von 12 Anamnese Anamnesebogen ►►► Bitte listen Sie ihre bisherigen Infektionen auf: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Bitte listen Sie ihre bisherigen Unfälle auf: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Bitte listen Sie ihre bisherigen Operationen auf: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Leiden Sie an Ausfluss? ☐ Nein ☐ Ja: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Schwitzen Sie leicht? ☐ Nein ☐ Ja ►►► Fiebern Sie leicht? ☐ Nein ☐ Ja ►►► Wurden Sie Geimpft? ☐ Nein ☐ Als Kind: ☐ Als Erw: Bringen Sie bitte Ihr Impfbüchlein mit. Tragen Sie nachfolgend die nicht im Impfbüchlein aufgeführten Impfungen ein (z.B. Grippeimpfungen): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Hatten Sie Impfreaktionen? ☐ Nein ☐ Ja: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Hatten Sie jemals Taubheitsgefühl an Ihren Extremitäten? ☐ Nein ☐ Ja: Wo? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 8 von 12 Anamnese Anamnesebogen ►►► Welche Medikamente haben sie öfters eingenommen? ☐ ☐ ☐ ☐ Antibiotika Schmerzmedikamente Psychopharmaka Blutverdünner ☐ ☐ ☐ ☐ Fiebersenkende Mittel Medikamente gegen Ekzeme/Pickel Cortison oder verwandte Medikamente Andere: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Haben/Hatten Sie jemals Allergien? ☐ Nein ☐ Ja: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Litten Sie jemals an folgenden psychischen Belastungen? ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Kündigung durch Arbeitgeber ☐ Existenzangst Mobbing ☐ Perspektivenlosigkeit „Ungerechte“ Beförderung von Kollegen am Arbeitsplatz Gefühl, in einem Hamsterrad gefangen zu sein Ist Ihnen jemals der Partner ausgespannt worden? ►►► Gab es in Ihrem Leben Einschnitte (egal welcher Natur), die Sie für besonders erwähnenswert halten? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 9 von 12 Anamnese Anamnesebogen Fragen zur Ernährung ►►► Spüren Sie ein spezielles Verlangen nach…? ☐ süss ☐ Fleisch ☐ salzig ☐ Fisch ☐ sauer ☐ Eier ☐ scharf ►►► Spüren Sie eine spezielle Abneigung gegen…? ☐ süss ☐ Fleisch ☐ salzig ☐ Fisch ☐ sauer ☐ Eier ☐ scharf ►►► Ernähren Sie Sich nach einer gewissen Ernährungsrichtlinie? ☐ Nein ☐ Ja: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Was und wie viel trinken Sie pro Tag? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Haben Sie Trinkgewohnheiten? irgendwelche speziellen Ess- und/oder Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 10 von 12 Anamnese Anamnesebogen Fragen zur Familie und zum Umfeld ►►► Leben Sie in einer Beziehung? ☐ Nein ☐ Mann - Mann ☐ Mann - Frau ☐ Frau - Frau ►►► Beschreiben Sie Ihre Beziehung (inkl. Ihrem Sexualleben): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Beschreiben Sie die Beziehung zu Ihren Eltern: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Waren Sie von Ihren Eltern gewollt? ►►► Wie verlief Ihre Geburt? ☐ Nein ☐ Natürlich ☐ Ja ☐ Kaiserschnitt Spezielles: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Haben Sie Kinder? ☐ Nein ☐ Ja: Anzahl und Alter: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Wie verlief(en) Ihre Schwangerschaft(en) und Geburt(en)? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Wie würden Sie die Beziehung zu Ihrem/n Kind/ern bezeichnen? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 11 von 12 Anamnese Anamnesebogen ►►► Litt jemals ein Familienmitglied an einer der folgenden Krankheiten (zutreffendes bitte ankreuzen)? ☐ Tuberkulose ☐ Malaria ☐ Multiple Sklerose ☐ Syphilis ☐ Autoimmunerkrankung ☐ Diabetes ☐ Totgeburt ☐ Fehlgeburt ☐ Plötzlicher Kindstod ☐ Gewalttätigkeit ☐ Mord ☐ Alkoholkonsum ☐ Missbrauch ☐ Selbstmord ☐ Drogenkonsum ☐ Vergewaltigung ☐ Psychische Krankheit ☐ ☐ ☐ ☐ Krebs Tripper Borreliose Blutungsneigung ►►► An welcher Krankheit starben die jeweiligen Vorfahren? Mutter: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Vater: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Grossmutter, mütterlicherseits: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Grossvater, mütterlicherseits: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Grossmutter, väterlicherseits: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Grossvater, väterlicherseits: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ►►► Gibt es etwas, dass sich wie ein roter Faden durch Ihre Familiengeschichte zieht (Krankheit, Verhalten, etc…)? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Naturheilpraxis Magena – magena GmbH Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch Seite 12 von 12
