Anamnesebogen als Word-Formular ()

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Anamnese
Anamnesebogen
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe zuhause aus und
besprechen Sie ihn, falls erforderlich, mit Ihrer Familie.
Erscheint Ihnen eine Frage unklar, oder wissen Sie die
Antwort nicht genau, so lassen sie diese einfach aus und wir
besprechen Sie bei Ihrem Termin.
Wenn es terminlich möglich ist, bin ich Ihnen dankbar, wenn
Sie mir den Fragebogen vor unserem Termin per E-Mail oder
per Brief zukommen lassen.
Ihre Antworten helfen mir, mich auf Ihren ersten Termin
besser
vorzubereiten
und
Ihre
Erkrankung
und
Ihre
Symptome besser zu verstehen.
Bei Fragen können Sie mich jederzeit in meiner Praxis mit
den Angaben in der Fusszeile kontaktieren.
Naturheilpraxis Magena – magena GmbH
Rathausplatz 9 – Postfach 314 – 6210 Sursee
Tel: 041 558 49 80 – E-Mail: [email protected] – www. magena.ch
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Anamnese
Anamnesebogen
Anleitung zum Ausfüllen:
Sie haben die Variante zum Ausfüllen am Computer gewählt.
Dabei gibt es ein paar Details zu beachten:
Dieses
Dokument
ist
bis
auf
die
Formularfelder
schreibgeschützt, kann also grundsätzlich nicht verändert
werden. Verändert werden können nur die Kästchen um
etwas
anzukreuzen
sowie
die
Textfelder.
Hier
zwei
Beispiele:
Kästchen: ☐ Nein
☐ Ja
Textfelder: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Wenn Sie das Formular nun fertig ausgefüllt haben, ist es
am einfachsten, wenn Sie es abspeichern und mir per E-Mail
zukommen lassen. Alternativ kann es auch ausgedruckt
werden.
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Anamnese
Anamnesebogen
Kombination Astrologie und Naturheilkunde
Béatrice
Suter,
ausgebildete
psychologische
Astrologin,
bietet
in
Zusammenarbeit mit mir an, dass Ihr Krankheitsgeschehen und Ihre
Krankheitsgeschichte neben dem naturheilkundlichen Standpunkt auch vom
astrologischen Standpunkt her angeschaut werden.
Dabei haben Sie die Möglichkeit zwischen zwei verschiedenen Angeboten zu
wählen:


Variante „Klein“, bei der Béatrice Suter mit Hilfe dieses Fragebogens und
Ihren Angaben von Geburtszeit und Geburtsort Ihr Horoskop analysiert
und die wichtigsten Punkte an mich weitergibt. Diese Variante kostet 35
Franken zusätzlich, welche separat bezahlt werden müssen und nicht von
der Zusatzversicherung übernommen werden.
Variante „Gross“, bei der Sie von Béatrice Suter kontaktiert werden und
einen separaten Termin mit ihr vereinbaren. Ich habe dabei Zugriff auf
die Notizen die Béatrice Suter während/nach dem Gespräch mit Ihnen
macht und umgekehrt. Die Kosten dieser Variante richten sich nach dem
Stundenansatz von Béatrice Suter, welche zurzeit 100 Franken pro
Stunde beträgt. Diese Kosten müssen separat bezahlt werden und
werden nicht von der Zusatzversicherung übernommen.
Wünschen Sie dieses Zusatzangebot?
☐ Nein
☐ Variante „Klein“ (35 Franken)
☐ Variante „Gross“ (100 Franken pro Stunde)
Geburtszeit: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Geburtsort: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
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Anamnese
Anamnesebogen
Personalien
Anrede:
☐ Frau
Vorname/Name:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Geburtsdatum
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Adresse:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
PLZ/Ort:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Telefon Privat:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Telefon Handy:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
E-Mail-Adresse:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Rechnung per E-Mail:
Beruf:
☐ Herr
☐ Ja
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Zusatzversicherung: ☐ Nein
Krankenkasse:
☐ Nein
☐ Ja:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
(Zusatzversicherung)
Hausarzt:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Bei Kindern bitte Namen von Mutter und Vater angeben, wenn
abweichend auch jeweilige Adresse:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Rechnung geht an:
☐ Mutter
☐ Vater
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☐ Kind
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Anamnese
Anamnesebogen
Angaben zu Ihren Beschwerden
Bitte kreuzen Sie das jeweils Zutreffende an und/oder beschreiben Sie Ihre
Symptome möglichst genau:
►►► Bitte beschreiben Sie uns möglichst genau, was Sie zu uns führt
☐ Akute Beschwerde(n)
☐ Chronische Beschwerde(n)
☐ Allgemeiner Check-Up
☐ Anderes
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Seit wann leiden Sie an oben beschriebenen Symptomen?
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Liegt eine klinische (schulmedizinische) Diagnose vor?
☐ Nein
☐ Ja:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Haben sich die Beschwerden über die Zeit verändert?
☐ Nein
☐ Ja:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Waren Sie in der letzten Zeit (oder in Verbindung mit dem
Beginn der Symptome) im Ausland?
☐ Nein
☐ Ja:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Gibt es Ihrer Meinung nach ein Ereignis (Verlust, Trauer, Stress,
etc.) welches als Auslöser für Ihre jetzigen Beschwerden gesehen
werden kann?
☐ Nein
☐ Ja:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
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Anamnese
Anamnesebogen
►►► Nehmen Sie aktuell Medikamente (auch selbstgekaufte) oder
Nahrungsergänzungsmittel? Was haben Sie früher genommen?
☐ Nein
☐ Ja:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Sind Sie aktuell in ärztlicher/therapeutischer Behandlung?
☐ Nein
☐ Ja. Bitte Namen sowie Art der Therapie angeben:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Wie würden Sie Ihr Schlafverhalten beschreiben?
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Treiben Sie regelmässig Sport?
☐ Nein
☐ Ja: Wie oft und was?
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Wieso haben Sie uns aufgesucht, was erhoffen Sie Sich von der
Behandlung, was ist Ihr Ziel?
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Anamnese
Anamnesebogen
Fragen zu spezifischen Erkrankungen
Diese Angaben helfen mir, Ihre Erkrankung und Ihre Symptome besser zu
verstehen. Wenn etwas zutrifft, dann beschreiben Sie bitte möglichst genau,
wann und wo das Geschehen stattgefunden hat, wie Sie behandelt wurden
(Medikamente, Operationen…), ob es eine wiederkehrende Krankheit war und
was evtl. als Folge der Erkrankung bei Ihnen immer noch feststellbar ist.
►►► Tumor-/Krebsgeschehen?
☐ Nein
☐ Gutartig
☐ Bösartig
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Litten sie jemals an
(zutreffendes bitte ankreuzen)?
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Lippenherpes
Milchschorf
Blasenentzündung
Tuberkulose
Syphilis
Autoimmunerkrankung
Borreliose
☐ Windpocken
☐ Mumps
☐ Scharlach
☐
☐
☐
☐
☐
einer
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
der
folgenden
Krankheiten
Gürtelrose
Neurodermitis
Bindehautentzündung
Malaria
Tripper
Multiple Sklerose
Diabetes
☐ Masern
☐ Röteln
☐ Diphterie
Kopfschmerz (chronisch)
Gallenprobleme
Venenstau/Krampfadern
Hautprobleme
Gestörter Geschmackssinn
☐
☐
☐
☐
☐
Migräne
Gelenkprobleme
Schilddrüsenprobleme
Gestörter Geruchssinn
Hörprobleme
☐ Geschwür
☐ Fistel
☐ Furunkel
☐ Abszess
☐ Depressionen
☐ Lustlosigkeit
☐ Impotenz
☐ Vergesslichkeit
☐ Wutanfälle
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Anamnese
Anamnesebogen
►►► Bitte listen Sie ihre bisherigen Infektionen auf:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Bitte listen Sie ihre bisherigen Unfälle auf:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Bitte listen Sie ihre bisherigen Operationen auf:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Leiden Sie an Ausfluss? ☐ Nein
☐ Ja:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Schwitzen Sie leicht?
☐ Nein
☐ Ja
►►► Fiebern Sie leicht?
☐ Nein
☐ Ja
►►► Wurden Sie Geimpft?
☐ Nein
☐ Als Kind:
☐ Als Erw:
Bringen Sie bitte Ihr Impfbüchlein mit. Tragen Sie nachfolgend die nicht im
Impfbüchlein aufgeführten Impfungen ein (z.B. Grippeimpfungen):
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Hatten Sie Impfreaktionen?
☐ Nein
☐ Ja:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Hatten Sie jemals Taubheitsgefühl an Ihren Extremitäten?
☐ Nein
☐ Ja: Wo?
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Anamnese
Anamnesebogen
►►► Welche Medikamente haben sie öfters eingenommen?
☐
☐
☐
☐
Antibiotika
Schmerzmedikamente
Psychopharmaka
Blutverdünner
☐
☐
☐
☐
Fiebersenkende Mittel
Medikamente gegen Ekzeme/Pickel
Cortison oder verwandte Medikamente
Andere:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Haben/Hatten Sie jemals Allergien?
☐ Nein
☐ Ja:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Litten Sie jemals an folgenden psychischen Belastungen?
☐
☐
☐
☐
☐
Kündigung durch Arbeitgeber
☐ Existenzangst
Mobbing
☐ Perspektivenlosigkeit
„Ungerechte“ Beförderung von Kollegen am Arbeitsplatz
Gefühl, in einem Hamsterrad gefangen zu sein
Ist Ihnen jemals der Partner ausgespannt worden?
►►► Gab es in Ihrem Leben Einschnitte (egal welcher Natur), die Sie
für besonders erwähnenswert halten?
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Anamnese
Anamnesebogen
Fragen zur Ernährung
►►► Spüren Sie ein spezielles Verlangen nach…?
☐ süss
☐ Fleisch
☐ salzig
☐ Fisch
☐ sauer
☐ Eier
☐ scharf
►►► Spüren Sie eine spezielle Abneigung gegen…?
☐ süss
☐ Fleisch
☐ salzig
☐ Fisch
☐ sauer
☐ Eier
☐ scharf
►►► Ernähren Sie Sich nach einer gewissen Ernährungsrichtlinie?
☐ Nein
☐ Ja:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Was und wie viel trinken Sie pro Tag?
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►►
Haben
Sie
Trinkgewohnheiten?
irgendwelche
speziellen
Ess-
und/oder
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Anamnese
Anamnesebogen
Fragen zur Familie und zum Umfeld
►►► Leben Sie in einer Beziehung?
☐ Nein
☐ Mann - Mann
☐ Mann - Frau
☐ Frau - Frau
►►► Beschreiben Sie Ihre Beziehung (inkl. Ihrem Sexualleben):
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Beschreiben Sie die Beziehung zu Ihren Eltern:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Waren Sie von Ihren Eltern gewollt?
►►► Wie verlief Ihre Geburt?
☐ Nein
☐ Natürlich
☐ Ja
☐ Kaiserschnitt
Spezielles: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Haben Sie Kinder?
☐ Nein
☐ Ja:
Anzahl und Alter: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Wie verlief(en) Ihre Schwangerschaft(en) und Geburt(en)?
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►►► Wie würden Sie die Beziehung zu Ihrem/n Kind/ern bezeichnen?
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Anamnese
Anamnesebogen
►►► Litt jemals ein Familienmitglied an einer der folgenden
Krankheiten (zutreffendes bitte ankreuzen)?
☐ Tuberkulose
☐ Malaria
☐ Multiple Sklerose
☐ Syphilis
☐ Autoimmunerkrankung
☐ Diabetes
☐ Totgeburt
☐ Fehlgeburt
☐ Plötzlicher Kindstod
☐ Gewalttätigkeit
☐ Mord
☐ Alkoholkonsum
☐ Missbrauch
☐ Selbstmord
☐ Drogenkonsum
☐ Vergewaltigung
☐ Psychische Krankheit
☐
☐
☐
☐
Krebs
Tripper
Borreliose
Blutungsneigung
►►► An welcher Krankheit starben die jeweiligen Vorfahren?
Mutter: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Vater: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Grossmutter, mütterlicherseits: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Grossvater, mütterlicherseits: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Grossmutter, väterlicherseits: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Grossvater, väterlicherseits: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
►►► Gibt es etwas, dass sich wie ein roter Faden durch Ihre
Familiengeschichte zieht (Krankheit, Verhalten, etc…)?
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