Anmeldeformular für ambulante Patienten
Werbung
Radiologie Standort Kantonsspital Frauenfeld PD Dr. med. Stefan Duewell Institutsdirektor und Chefarzt KSF Prof. Dr. med. Klaus Wentz Chefarzt KSM Anmeldung für ambulante Patienten Name Vorname Telefon Fax Geb.-Datum Tel. P Röntgendiagnostik 052 723 71 65 052 723 73 48 Strasse Tel. G Ultraschall 052 723 71 65 052 723 73 48 PLZ Ort CT 052 723 76 09 052 723 73 48 Mammadiagnostik 052 723 78 36 052 723 76 58 MRT 052 723 71 65 052 723 73 48 Szintigraphie 052 723 71 68 052 723 73 48 PET CT 052 723 71 68 052 723 73 48 Angio/Intervention 052 723 71 57 052 723 73 48 DEXA 052 723 76 09 052 723 73 48 Unfall Krankheit Kostenträger keine Pflichtleistung der Krankenkasse Terminwunsch nicht eingehaltene Termine werden verrechnet e-mail [email protected] Normaltermin Notfall (24 Std.) Datum: Dringlich (3-4 Tage) Termin abgemacht Zeit: Klinische Angaben Fragestellung Gewünschte Untersuchung/-en Für Spezialuntersuchungen (i.v.Urographie, CT, Phlebographie, Angiographie, Mammographie, MRI) Allergien Niereninsuffizienz Schilddrüsenaffektion letzter Untersuch gleicher Körperteil Bilder mit Patient Antikoaguliert Quick (INR) Schwangerschaft möglich ja nein ja nein Thrombozyten Kreatinin Andere Der/die Patient/in wurde über die Untersuchung aufgeklärt ja nein Röntgenbilder beigefügt ja nein Telefonischer Bericht erwünscht ja nein CD zusenden ja nein Befundkopie an Besonderes Arzt (Stempel und Unterschrift) Datum Spital Thurgau: Kantonsspital Frauenfeld / Kantonsspital Münsterlingen / Psychiatrische Dienste Thurgau / Klinik St. Katharinental 15.05.2016
