Case Report Frozen Shoulder

Case Report
Scapulothorakale Mobilisationen nach STENVERs am Beispiel einer Frozen Shoulder
Christoph v. Duisburg, 4800 Zofingen, Schweiz
[email protected]
Zusammenfassung
Dieser Case Report beschreibt eine mobilisierende Behandlung am Art. Humeri nach STENVERs bei
einer Patientin mit einer primären Frozen Shoulder. Dabei wird gezeigt, wie mittels proximaler
Mobilisationstechniken eine sehr stark adhäsiv eingeschränkte und schmerzhafte Schulter möglichst
schmerzarm mobilisiert wird. Mit Hilfe validierender Messinstrumente wird versucht einen
objektivierbaren Überblick auf Parameter wie Schmerz und Behinderung im Verlaufe der Zeit zu
geben. Im Verlaufe dieses Patientenberichtes hat sich die proximale Glenohumerale Mobilisation
positiv ausgewirkt und gibt Anlass dazu, diese Therapie bei schmerzhaften und stark
eingeschränkten Schultern, weiter Anzuwenden und zu Verfolgen.
Schlüsselwörter: Proximale Mobilisation, STENVERs, validierende Messinstrumente
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Einleitung
Der Anlass für das Schreiben dieses Case Reports ist der geringe Bekanntheitsgrad von proximalen
Mobilisationen auf das Glenohumerale Gelenk nach STENVERS.
Ziel dieses Fallberichts soll sein, einen Patienten mit einer Frozen Shoulder zu verfolgen und eine
Behandlungsmöglichkeit aufzuzeigen, welche weniger bekannt ist.
Die jährliche Inzidenz von Schulterbeschwerden ist mit 0.9% bis 2.5% ein nicht zu unterschätzendes
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Problem in unserer Gesellschaft Luime et al.(1). Obwohl 40% der Patienten einen Arzt aufgesuchten,
sind sie nach einem Jahr noch immer nicht Beschwerdefrei van der Heijden et al.(2)
Die Relevanz, ergibt sich aus den möglichen Folgeschäden durch zu starke Belastungen bei
Interventionen von distal, das heisst durch die lange Hebelwirkung des Oberarms kann es zu
Ueberlastungen in der funktionelle Kette kommen. Als Beispiel , im Glenohumeralgelenk kann die
Impingementsymptomatik, im Acromioclaviculargelenk und Sternoclaviculargelenk die Instabilität,
welche irreversibel ist, aufgeführt werden. Es trifft vor allem Patienten im aktiven
(durchschnittlichen) Lebensalter von:
- Frauen 52,6 Jahre
-Männer 58,2 Jahre
Material und Methode
Das Modell nach STENVERS basiert auf der proximalen Behandlung des Glenohumeralen Gelenkes
über die Scapula. Die ungünstigen belastenden Faktoren sollen damit so gering wie möglich gehalten
werden Stenvers J.D. 1981(3).
Wie könnte eine scapulothorakale Mobilisation nach STENVERs bei einem primären Frozen Shoulder
Patienten aussehen? Gibt es Einfluss auf Beschwerden, wie Schmerzen und Behinderungen bei
alltäglichen Tätigkeiten?
Bei stark eingeschränkten Schultern, wie der Frozen Shoulder, Primär wie Sekundär, gibt es bisher
keine Fallstudie, welche diese Thematik einer reinen konservativen Therapietechnik, beschreibt.
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Ein weiteres Argument, welches für die primäre Frozen Shoulder im Fallbericht spricht, ist die starke
Glenohumerale Einschränkung, die sich wiederum gut zum vorstellen des biomechanischen Modells
nach STENVERs eignet. Ebenso ist der Verlauf zu 80% benigne, was iatrogene und
physiotherapeutisch verursachte Schäden umso schlimmer erscheinen lässt und die Wichtigkeit der
richtigen Behandlung unterstreicht.
Gedacht ist diese Technik für alle Schultererkrankungen, welche einer schmerzarmen Mobilisation
des Glenohumeralen Gelenkes bedürfen und ist nicht beschränkt auf das Beispiel einer Frozen
Shoulder.
Frozen Shoulder
Eine Kurzbeschreibung: Die primäre Frozen Shoulder ist eine langsam progressive, idiophathische
Erkrankung, die mit einer Entzündungreaktion der periartriculären Strukturen verbunden ist,
namentlich der Glenohumeralen Genlenkskapsel, der Bursa subdeltoidea/subacromialis und der
Strukturen rund um die Bicepssehne. Auf diese Entzündungsreaktionen folgen fibröse Verklebungen
und eine Retraktion der oben erwähnten Strukturen (Multifaktorielles Problem), dabei nimmt die
glenohurmerale Beweglichkeit in alle Richtungen um mindestens 50%, ab. Weitere Synonyme sind
Retractile Capsulitis (Duplay), Periatricular adhesions, Adhesieve capsulitis(Neviaser), Painful stiff
shoulder(Hazlemann). Als Folge lässt sich der Arm nicht über 90° Anteflexion und Abduktion
bewegen. Die vorhandene Bewegung resultiert aus der Mobilität der restlichen Strukturen, welche zu
Uberlastungen neigen. Die durchschnittliche Zeitspanne der Erkrankung nach Reeves et al.(4) dauert
30,1 Monate.
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Primäre Frozen Shoulder= Glenohumerale idiopathische Schultersteife mit durchlaufen
verschiedener Phasen:
- Präadhesive Phase
- Akut adhäsive Phase
- Reifungsphase
- Chronisch adhesive Phase
Bei der sekundären Frozen Shoulder liegen auslösende Faktoren/Ursachen vor, welche von einem
Unfall, einer Erkrankung ausgehen oder postoprativ verursacht sind. Es liegt der gleiche
Phasenverlauf wie bei der primären Frozen Shoulder zugrunde. Lundberg 1969(5).
Die physiotheapeutische Aufgabe bei einer primären Frozen Shoulder sollte anfangs darauf abzielen
den Kompensationsmechanismus zu unterstützen und die Schmerzen (monatelanger Verlauf) via
vorgestellter Mobilisation zu verringern. Das heisst eine gute Scapulothorakale Beweglichkeit
schaffen, damit der Patient über die Zeit, welche der spontane benigne Heilungsverlauf benötigt, so
wenig wie möglich, alltägliche Einbussen hinnehmen muss. Wichtig ist die Aufklärung, welche vor
allem darauf abzielt den Patient aufzuklären, dass eine aktive Behandlungsstrategie mehr,
mechanische, Schmerzen verursachen würde. Zusätzlich wird die periarthriculäre Muskulatur
massiert. Das Aufhalten der fortschreitenden glenohumralen Bewegungseinschränkung ist, ab der
akut adhäsiven Phase, nicht mehr möglich.
Im späteren Therapieverlauf würden Koordination-und Kraftübungen einfliessen. Dies ist jedoch
nicht Gegenstand dieses Fallberichtes.
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Abb. 1 _Üblicher Spontanverlauf bei der
selbstlimitierenden Form der Schultersteife
Abb. 2 _Bei einer Untergruppe von
Patienten (schätzungsweise 20%)
verbleibt auch nach Jahren eine relevante
funktionelle Behinderung
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Der Patient mit dem Bild einer primären Frozen- Shoulder wird einer gängigen Anamnese/Befund,
mittels Rehabilitation Problem Solving Form (RPS Formular) Steiner et al. 2002(6), unterzogen. Dazu
kommen spezifisch auf den Patienten bezogen, SPADI und VAS:
RPS
DATUM: 29.01. 2009
ICD
DIAGNOSE:PHS li.
MEDIKATION: Dafalgan
PATIENT: R.H.-M.
CAVE: o.B.
GEBURTSDATUM:
05.01. 54 (55 Jahre)
ÜBERWEISENDER ARZT: Dr.S.
-Seit Oktober 2008 ventroproximale und
laterale Konstant-Variable dumpfe
Schmerzen im C5-6 Gebiet des Oberarms
-Haare phönen
-Haus-und Schulwartin
-Putzen
-50% Arbeitspensum
-Konstante Schmerzen vor allem Nachts
-Anziehen
-Keine Arbeitsabsence
-Bei Belastung zunehmend
-Wäsche aufhängen
-Grosses Haus und
Garten
-Später belastungsabhängige Schmerzen
vor allem 90° Anteflex (auch AR, IR, Abd)
-Schlafen
-Wander, Fahrrad
STRUCKTUR / FUNKTION
-VAS= 7.6 NRS durchschnittliche
Schmerzen die letzten 24h
AKTIVITÄTEN
-SPADI
-AROM= Einschränkung von mehr als
50% in jede Richtung
PARTIZIPATION
-Kann nicht mehr
Wandern und
Fahrradfahren
(Schmerzbedingt)
-PROM= siehe AROM
-Einschränkung hauptsächlich
Glenohumeral
Persönliche Faktoren
Umgebungsfaktoren
-o.B.
-3 Kinder
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SPADI
Der SPADI, gleich Shoulder Pain and Disability Index, bewertet Schmerzen und Behinderungen bei
alltäglichen Tätigkeiten in Bezug auf Schulterpathologien. Da der SPADI sich besonders stark als
Assessment für Ergebnisse im Verlauf eignet und als Gold Standard bei Schultererkrankungen
bezeichnet wird, ist er für diesen Case Report erste Wahl. Insgesamt besteht der Fragebogen aus 13
Fragen. Der erste Teil erfragt den Schmerz in unterschiedlichen Situationen, der zweite Teil erfasst
das Ausmass der Behinderung bei acht verschiedenen Tätigkeiten.
In Untersuchungen von Beaton et al. 1998(7) fand man eine sehr hohe Test-Retest-Reliabilität,
liegend bei 0.91 ICC. Dadurch empfiehlt sich dieser Test sehr für Verlaufsmessungen innerhalb
einzelner Patienten. Auch Angst et al. 2006(8) untersuchte den deutschen SPADI auf die RetestReliabilität und konnte mit 0,94 einen hohen ICC aufweisen, was einer hohen internen Konsistenz
entspricht.
Die Konstrukt -Validität des SPADI ist nach Angst et al. 2006 (9) gut und im Vergleich mit dem DASH
(Disability of Arm-Shoulder-Hand) und ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) ergab sich ein
Spearman`s Rank Correlation Coefficient von 0.76-0.92.
Bei der Responsivität gaben die Untersucher unterschiedliche Cut off Points an. Bei Paul et al.
2004(10) wurde ein Punkteunterschied von 8 Punkten als relevant angegeben anders als bei
Williams et al. 1995(11), welcher mindestens 10 Punkte vorgab um eine signifikante Verbesserung
oder Verschlechterung angeben zu können. Angst et al. 2006(12) beschreibt sogar eine minimale
Differenz von 18 Punkten, damit von einer wirklichen Änderung und nicht nur von einem Messfehler
ausgegangen werden kann.
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VAS 24h Durchschnitt
Zur objektiven Messung der Beschwerden wird die VAS (Visual Analogue Scale) eingesetzt. Die VAS ist
eine a-spezifische Mess-Skala, bei welcher subjektive Empfindungen gemessen werden. Mittels
eines Schiebereglers wird die Patientin gebeten den Schmerz, je nach Fragestellung –Schmerz Status
Präsens-, stärkster oder geringster Schmerz-, durchschnittlicher Schmerz die letzten 24h, anzugeben.
Der Therapeut liest auf der Hinterseite den Abstand in Milimetern. Die Intra-Reliabilität für Schmerz
liegt nach Ferraz et al. 1990(13) für den VAS bei 0.963 ICC.
Die Konstrukt-Validität für Schmerz liegt bei 0.91.
Die Responsivität bei chronischen Schmerzen liegt nach Hagg et al. 2003(14) bei 18mm, was als
klinisch relevant angesehen wird. Der minimale klinische Unterschied wird mit 15mm angegeben, bei
einer Verschlechterung zeigten sich bereits 8mm als relevant.
Figur 1: VAS Skala
Figur 2: NAS Skala
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Mobilisationsmöglichkeit nach STENVERs
Glenohumerale Mobilisation
Der Patient liegt in Seitenlage auf der nicht betroffenen Seite mit dem Gesicht zum Therapeuten. Der
Kopf und Nacken wird mit einem Kissen unterlagert, die Knie liegen aufeinander und sind in Richtung
Rumpf angezogen bis die Seitenlage stabil ist. Bei stark eingeschränktem Glenohumeralgelenken ist
die sitzende Position zu bevorzugen (Bild1). Der Tisch wird nun so eingestellt das der Oberarm in der
Horizontalen liegt. Der Unterarm wird bei extendiertem Art. Cubiti in der Taille des Therapeuten
fixiert. Die Ausgangsstellung muss gleichermassen stabil, wie auch angenehm sein, da sonst eine
Entspannung nicht möglich ist (Bild1).
Bild1 Sitzende Ausgangsstellung
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Bild2 Stehende Ausgangsstellung
Die Hand wird nun möglichst proximal am Glenohumralen Gelenk im Pistolengriff positioniert. Die
Auflage ist ventrolateral, der Zeigefinger liegt auf dem Acromion , damit der Humeruskopf nach
medial stabilisiert wird und eine Entspannung möglich macht. Die distale Hand umgreift mit der
Handwurzel den Margus lateralis und den Angulus inferior Scapulae, möglichst flächig und ohne zu
kneifen (Bild4 und5).
Bild4 und5
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Mit Hilfe dieser Handfassung können nun verschiedene Bewegungsrichtungen ausgeführt werden. Je
nach Stellung im Schultergürtel findet ein Glenohumerale Anteflexion oder Abduktion statt(Bilder6
und 7).
Dabei wird unterschieden, ob die scapulothorakale Mobilisation in Neutral Zone (NZ) zur Lockerung
und Schmerzlinderung oder im range of motion(ROM) Bereich zur Bewegungserweiterung,
stattfindet.
Die Bewegungsausführung ist eine mediolaterale Rotation ausgehend von den Impulsen am
Acromion und Angulus Inferior Scapulae sowie Margo lateralis Scapulae(Bild6b).
Bild6und 6b Mobilisationsstellung des Schultergürtels (Protraktionsstellung) für Abduktion ohne u. mit
Impulsrichtung
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Bild7 Mobilisationsstellung des Schultergürtels (Retraktionsstellung) für Anteflexion
Mobilisation Bursa
Um die Bursa Subacromialis zu mobilisieren werden Aussenrotation und Innenrotation
Glenohumeral in Rückenlage ausgeführt, dabei gibt der Manualtherapeut konträr zu
Bewegungsrichtung im Gelenk einen Schub auf den M. deltoideus(Bild8 und 8b). Wieder wird
versucht eine flächige Handfassung zu benützen um, über den Muskel, eine Verschiebung der
Bursablätter zu bewirken.
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Bild8 und8b Mobilisation der Bursa Subacromialis
Dies ergibt die gesamte Behandlung der primären Frozen Shoulder während der ersten 3 Phasen.
Ausgeführt wird diese zweimal Wöchentlich, später Einmal über einen angestrebten Zeitraum von 8
Monaten. An diesem Beispiel wurde die Patientin bisher 6 Monate lang, zweimal in der Woche,
später Einmal der passiven glenohumeralen Mobilisation, sowie der Bursamobilisation, unterzogen.
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Ergebnisse
Die Ergebnisse setzen sich aus den Daten an den verschiedenen Messpunkten und den zwei
Assessments SPADI und VAS zusammen. Dadurch ergaben sich 3 Messdaten, welche als evaluierende
Werte benutzt wurden:
Für den SPADI ergaben sich signifikante Änderungen, welche den Cut off Point deutlich erreichten.
Je tiefer der Score umso weniger Schmerzen und Behinderungen empfand der Patient.
1.Messung 29.01. 2009 = 74,62 Score
2.Messung 17.06. 2009 = 40,77 Score
Unterschied 1. Zur 3. Messung= 51,54 Points
3.Messung 27.07. 2009 = 23,08 Score
VAS-Messungen, durchschnittliche Schmerzen in den letzten 24h:
Umso weniger Millimeter auf der NRS Skala, desto weniger Schmerz gibt der Patient an.
1.Messung 29.01. 2009 = 76.0 NRS
Unterschied 1. Zur 2. Messung= 39.0mm
2.Messung 17.06. 2009 = 37.0 NRS
Unterschied 2. Zur 3. Messung= 16.0mm
3.Messung 27.06. 2009 = 21.0 NRS
Die Ergebnisse zeigen klinische relevante Veränderungen im Bereich Schmerz und Behinderung im
Alltag.
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Diskussion
Die Frage ob der Patient einen positiven Einfluss im Verlaufe der Behandlungszeit erfahren hat, kann
man mit ja beantworten. Deutlich wurden die erforderten signifikanten Scores beim SPADI, wie auch
beim VAS, erreicht (siehe Ergebnisse). Damit ist die Reduktion von Schmerz und Behinderung im
Alltag, objektiviert worden. Mittels biomechanischen Analysen hat STENVERs et al. 2007(15)
mobilisierende Techniken zur glenohumeralen Mobilisation entwickelt, welche sich in der Praxis als
gut anwendbar zeigten und für den Patienten als weniger schmerzhaft erfahren wurden.
Kritisch müssen die starken Diskrepanzen der Autoren bei der Bewertung des SPADI angesehen
werden. Gibt es doch grosse Unterschiede, welche in diesem Falle von 8 Points bei Paul et al.(16) und
18 Points bei Angst et al.(17) reichen und damit eine vertrauenswürdige Auswertung schwierig
machen.
Vergleiche mit konservativen Therapietechniken beim Krankheitsbild Frozen Shoulder sind nicht
möglich, da es keine anderen Fallbeispiele gibt. Vergleiche wären nur mit Intraarthiculären
corticoiden Injektionen oder operativen Eingriffen möglich. Es sollten aufgrund der Ergebnisse dieses
Case Reports, weitere Erfahrungswerte aus dem konservativen Behandlungssbereich gesammelt und
ausgetauscht werden.
Eine fundierte Aussage, welche sicherstellt, dass die Behandlungsergebnisse nicht dem benignen
spontanen Heilungsverlauf zuzuordnen sind, kann nicht gegeben werden. Dieses Fallbeispiel dient
vor allem dazu die Techniken von STENVERs vorzustellen und mittel validierender Assessments zu
objektivieren. Es wäre wünschenswert, wenn wissenschaftlich randomisierte Studien, mittels
vergleichbarer Kontrollgruppen und grösseren Populationen, fundierte Daten zur proximalen
glenohumeralen Mobilisation, liefern könnten.
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Literaturliste
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