Anamnese, Therapie und Verlauf Die stationäre Aufnahme des

Anamnese, Therapie und Verlauf
Fragen
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund + GEN
Der Patient wurde eingewiesen, wegen + GEN (subjektiv verspürten…)
Bei Ankunft in der Notaufnahmen der Patient zeigte sich…
 Beschwerdefrei.
 die Schmerzen waren nicht atemabhängig und auf… (Druck) auslösbar.
 des weiteren berichtete der Patient.
 etwas wurde von dem Patient verneint oder nicht erkannt.
 Symptome stellen sich ein.
 fortbestehende Vorhofflimern.
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Zur weiteren Diagnostik erfolgte …
Aufgrund …… erfolte neber einer Flüssigkeitsgabe eine antibakterielle Theraphie.
Der Patient war unter + DAT Steroiddosis und Therapie stabilisiert worden.
Bei aktualler Verschlechterung im Vergleich zur Voruntersuchung von 03.12 wurde ein Progress
der Krankheit vermutet.
In Zusammenschau der Befunde gehen wir am ehesten… aus.
Im Rahmen + DAT … in Verbindung mit…
Nebenbefundliche zeigte sich …..
Laborchemisch wurde …. Ausgeschlossen.
Laborchemisch zeigte sich das Bild einer Exikkose.
Laborbestimmung im Referenzbereich.
Das Procedere verlief komplitationslos.
Postinterventionell zeigten sich ebenfalls keine Auffälligkeiten.
Die Leistenpunktionsstelle präsentiert sich regelrecht.
Der weitere stationäre Aufenthalt auf der Station # verlief ohne wesentilche Auffälligkeiten.
Im weiteren Verlauf verbesserte + AKK Objekt.
Im weiteren Verlauf verschlechterte sich und musste …intubiert werden
Strahlt der Schmerz aus?
Tritt der Schmerz periodisch auf?
Ist der Schmerz akut, leicht, konstant, kommt und geht?
Wie lange hält der Schmerz an? Sekunden, minuten, stunden
Wie ist?
o Ziehend? Tirante
o Stechend? Agudo punzante.
o Heftig? Fuerte y violento
o Reissend? Desgarrador
o Bohrend? Punzante y constante.
o Sensibilität: Ausfall (ninguna), Kribbeln, Taubheitsgefühl.
 Ist der Schmerz gleich geblieben? Besser oder schlechter?
Vorgeschischte
 Sind in Ihrer Familie Todesfälle aufgrund von Herzerkrankungen vor dem 50. Lebensjahr
bekannt.
 Haben Sie irgendwelche Bauchoperationen?
 Sind Sie gegen …. geimpft?
 Überprufen Sie zu Hause Ihren Blutzuckerspiegel?
 Hatten Sie Geschlechtskrankheiten?
Herz-kreis-lauf
 Tritt der Schmerz auf, wenn Sie sich hinsetzen oder hinlegen?
 Haben Sie mit den Schmerzen auch Luftnot?
 Treten mit den Schmerzen auch Übelkeit und Erbrechen auf?
 Schwitzen Sie vermehrt, wenn Sie die Schmerzen haben?
 Was verursacht die Schmerzen?
o Spazierengehen, Treppensteigen, Husten.
 Wachen Sie nachts mit Luftnot auf?
Hierfür vereinbarten wir einen Termin am…. Und klärten den Patient hierüber auf.
Wir bitten um…. Fortführung
Wir empfehlen .. die Anpassung der häuslichen Medikation im Verlauf.
Wir entliessen HERR in Ihre weitere hausärztliche Behandlung.
So dass heute die Entlassung in die Häuslichkeit efolgen kann.
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Husten und Atemnot
Haben Sie Husten mit Auswurf? Schüttelfrost (escalofríos)?
Atemnot? Langsam entwickelt oder plötzlich angefanfen?
Kommen Sie aus der Puste, wenn Sie spazieren gehen?
Wie oft im Jahr hatten Sie diese Symptome?
Benutzen Sie ein Spray?
Abdomen, Stuhl, Urin
 Haben Sie Schemerzn in der Magengrube? (boca estomago)
 Wie oft haben Sie sich heute übergeben?
 Konnten Sie Flüssigkeiten oder Essen bei sich behalten, nachdem Sie das letzte mal Erbrochen
haben?
 Haben Sie Durchfall, Blähungen oder sind Sie verstopft?
 Wie oft haben Sie Stuhlgang?
 Wie oft gehen Sie normalerweise auf die Toilette?
 Nehmen Sie häufig Abfuhrmittel?
 Haben Sie bemerkt, ob Ihr Stuhl dünner oder hart war?
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Wann haben Sie zum letzten Mal Wasser gelassen?
Scheiden Sie (eine geringe oder grosse Menge) Urin aus? (puede orinar)
Brennt es beim Wasserlassen?
In welchen Hoden haben Sie die Schmerzen?
Symptome
Mund
 Zunge: trocken, belegt (sucias), gerötet (roja)
 Rachenring (faringe): Reizlos (no irritada), gerötet, Schleim (mucosidad), Eiter (pus).
 Tonsillen: vergrössert, gerötet, entfernt, belegt.
 Mundgeruch, Foetor alcoholicus.
Hals
 Schilddrüse: vergrössert, knotig (nódulos), schluckverschieblich (movible).
 Lymphknoten: palpabel, druckdolent (dolorosos), verschieblich, Lymphknotenschwellung.
 Gefässe: Venenstauung (estancia venosa), Strömungsgeräusche.
Thorax
 Fassförmig (barril).
 Lungen: Hypersonor, tympanitisch, Einziehungen (tirajes), seitengleich.
 Atemgeräusch: vesikulär, abgeschwächt (debilitados), verschärft (intensificados); Giemen
(gemidos), Pfeifen (sibilancias), Brummen (ronquidos), Rasselgeräusche (estertores),
Pleurareiben (friccion pleural), Knisterrasseln (crepito).
 Herz: verbreitert (ensanchado), Töne: rein (limpio), leise, laut, gespalten (desdoblado),
Perikardreiben (friccion pericárdica),
Abdomen
 Bauchdecke: weich, hart, Abwehrspannung (defensa muscular), Peritonealreizung (irritación
peritoneal), gebläht (inflado), Aszites, Resistenz, hernie (reponierbar).
 Gallenblase (vesicula): palpabel, vergrössert.
 Milz (baso): palpabel, vergrössert, weich, derb (duro).
 Nierenlager: klopfschmerzhaft (puño percusión positiva).
 Prostata: vergössert, weich, derb, knotig, druckschmerzhaft.
Gelenke
 Frei beweglich, eingeschränkt, varizen, trophische Störungen (alteraciones troficas o escaras).
 Uhrglasnagel (uñas en vidrio de reloj),.
Neurologisch
 Bewusstseinlage: normal, somnolent, komatös, Zeitlich und örtlich orientiert.
 Gesichtsfeld eingeschränkt, Pupillen eng, weit, isokor.
Untersuchung und Befund
 EKG
o Ableitungen – Derivacion.
o Strecke – espacio
o Hebung – Elevacion.
o Senkung – Depresion.
o Flimmern, Flattern – Fibrilacion, Aleteo.
 Sonographie:
o Längsschnitt – Corte longitudinal.
o Querschintt – Corte Transversal.
o Umfang – Circunferencia.
o Echodichten Strukturen – imágenes ecogenicas.
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