Neuropathische Schmerzen - Klinik für Allgemeine Neurologie

Chronische Schmerzen
Prof. Dr. med. Dr. phil. Stefan Evers
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätsklinikum Münster
Schmerz: Lokalisation
(Schmerzen in den letzten 7 Tagen)
Männer
Frauen
Kopf
36 %
21%
Gesicht
9%
5%
Nacken
33 %
18%
Schultern
28 %
19%
Rücken
39 %
31%
Unterleib
10 %
10%
Beine
22 %
2%
Füße
15 %
9%
Bauch
15 %
8%
Schmerztypen
Nozizeptiver Schmerz
Neuropathischer Schmerz
Angemessene
physiologische Reaktion
auf schmerzhafte Stimuli
(mechanisch, thermisch,
chemisch)
Unangemessene Reaktion
aufgrund einer Dysfunktion
im peripheren oder zentralen
Nervensystem
Cave: Schmerz als somatoforme oder psychotische Störung
Symptome des neuropathischen
Schmerzes
Stimulusunabhängiger Schmerz

Brennender Dauerschmerz

Paroxysmaler, einschießender, stechender Schmerz

Lanzinierender (elektrisierender) Schmerz

Parästhesien (unangenehme Empfindung)

Dysästhesien (andersartige Empfindung)
Symptome des neuropathischen
Schmerzes
Stimulusabhängiger Schmerz

Hyperalgesie

Allodynie
Hyperalgesie versus Allodynie
Hyperalgesie
Allodynie
Übersteigertes
Schmerzempfinden auf
einen normalen
Schmerzreiz
Schmerzempfinden
aufgrund eines Reizes,
der normalerweise
nicht schmerzhaft ist
Diagnosestellung bei Patienten
mit neuropathischem Schmerz

Medizinische Vorgeschichte (Anamnese)

Körperliche (neurologische) Untersuchung

Diagnostische Tests
Medizinische Vorgeschichte
Zentrale Ursachen
Periphere Ursachen







Schlaganfall
Läsionen des
Rückenmarks
Multiple Sklerose
Tumoren





Trauma (z.B. Phantomschmerz)
toxisch (Alkohol)
Infektionen (z.B. Herpes zoster,
HIV, Borreliose)
autoimmun
vaskuläre oder metabolische
Störungen (Diabetes!!!)
paraneoplastisch
genetisch
Engpasssyndrome
Neurologische Untersuchung

Motorik

Somatosensorische Untersuchung
– Schmerz, Berührung, Druck, Position, Vibration

Vegetatives Nervensystem
– Temperaturregulierung, periphere Vasokonstriktion, Schwitzen, Pilomotorenreaktion,
trophische Veränderungen
Diagnostische Tests
Sensorisch


Elektromyographie (EMG)

Nervenleitgeschwindigkeit
Thermotest

Nervenleitgeschwindigkeit

von Frey-Haartest

Algometer

Motorisch
Vegetativ

Herzfrequenz

Schwitztest

Hauttemperatur

Messung des Blutflusses
Vibrameter (Stimmgabel)
Neuropathische Schmerzen: Therapie
•
Patienten mit neuropathischen Schmerzen suchen
in 10 Jahren 8 Ärzte auf
•
Patienten mit neuropathischen Schmerzen sind in
10 Jahren im Schnitt 72 Tage zur Behandlung
hospitalisiert
Neuropathische Schmerzen: Therapie


Aufklärung über spezifische Nebenwirkungen
Verschlechterung der Compliance, wenn der Patient meint,
es werde eine Depression oder eine Epilepsie behandelt!
 Dosierung bei chronischen Schmerzen niedriger als bei
Hauptindikationen
 Abendliche Einnahme
 Aufdosierung bis in den schmerztherapeutisch effektiven
Bereich über 3 bis 4 Wochen
 Bei älteren und multimorbiden Patienten mit niedrigerer
Dosis beginnen
Neuropathische Schmerzen: Therapie

Grundursache behandeln (z.B. Diabetes mellitus)

lokale Applikation von Substanzen

systemische Gabe von Substanzen

nicht-medikamentöse Verfahren

Erlernen von Verhaltensweisen, mit den Schmerzen
umzugehen oder Modifizierung der Schmerzwahrnehmung
Medikamentengruppen

Trizyklische Antidepressiva

Antikonvulsiva

Analgetika

Lokalanästhetika und Sympathikus-Blockade

Capsaicincreme
Nicht-pharmakologische Ansätze

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

Akupunktur

Rückenmarks- und intrazerebrale Stimulation (z.B.
SCS)

Dorsal Root Entry Zone (DREZ)- Läsionen
(Eintrittszonen der hinteren Spinalwurzel)

Psychotherapeutische Verfahren
Medikamente I




Trizyklische Antidepressiva:
– Amitriptylin 75 mg abends
– Imipramin, Clompiramin, Mirtazapin, Duloxetin
Keine Wiederaufnahmehemmer (Ausnahme: Duloxetin)
Anticholinerge Nebenwirkungen
KI: Herzrhythmusstörungen, Glaukom,
Prostatahyperplasie
Medikamente II


Antikonvulsiva:
– Gabapentin bis 2400 mg, Pregabalin bis 600 mg
– Carbamazepin, Oxcarbazepin
– Lamotrigin (bei zentralen Schmerzen)
NW: Gewichtszunahme, Interaktionen mit anderen
Medikamenten, Entzugsanfälle, Ataxie/Doppelbilder
Medikamente III

Analgetika
– NSAR und andere Nicht-Opioid-Analgetika
– Schwach wirksame Opioid-Analgetika
– Stark wirksame Opioid-Analgetika

Gabe nach WHO-Stufenschema
Opioid-NW: Obstipation, Übelkeit, kognitive NW

Topische Therapie bei Hyperalgesie
Behandlung: Blockade peripherer Veränderungen

Topische oder lokale Anästhetika
– EMLA-Creme (Lidocain/Procain)
– Blockade oder Lidocain lokal

Capsaicin