Informationen über Zusammenhänge bei Rücken

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Schmerzdefinition
Bio - psycho - soziales
Schmerzmodell
Chronifizierungsmechanismen
Susanne Eder
Klinikum Nürnberg
Schmerz ist das, was immer ein Patient darunter
versteht und Schmerz ist vorhanden, wann immer
ein Patient ihn wahrnimmt.
(McCaffery M. 1968)
Schmerzdefinition
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist,
oder mit Begriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.
IASP (Mersky)1986
Wandel des Schmerzverständnisses
Rene Descartes 1640:
...Schmerz als
unidirektionales,
nozizeptives ReizReaktionsmuster...
Wandel des Schmerzverständnisses
Freud 1895:
Schmerzen können auch im Rahmen
psychischer Erkrankungen (“hysterischer
Neurosen“) ohne organisches Korrelat
auftreten.
G. E. Engel 1959:
Schmerzerleben setzt Bewusstsein und
Aufmerksamkeit voraus und ist darüber
hinaus niemals frei von affektiver Tönung.
Wandel des Schmerzverständnisses
Melzack und Wall 1965:
“Gate-Control-Theorie“
Die Weiterleitung von Schmerzimpulsen kann im Rückenmark von peripheren
und zentralen (deszendierenden) Bahnen moduliert bzw. gehemmt werden.
Somit kommt auch affektiven und kognitiven Faktoren eine entscheidende
Rolle bei der Schmerzverarbeitung zu.
Wandel des Schmerzverständnisses
Galt der Schmerz im traditionellen Verständnis
als direkter Ausdruck einer organischen
Schädigung, dessen Intensität dem Ausmaß der
Schädigung proportional ist, so wird der
Schmerz jetzt als psychophysisches
Gesamtereignis aufgefasst.
An dessen Entstehung (und Aufrechterhaltung)
sind neben körperlichen auch verhaltensmäßige,
kognitive und affektive Komponenten beteiligt.
Birbaumer 1986
Das bio-psycho-soziale Schmerzmodell
Biologische
Faktoren
Psychische
Faktoren
Schmerz
Soziale Faktoren
Zeitliche Definition chronischer Schmerzen

Schmerzen von mindestens 3 Monaten Dauer (Merskey et al. 1983)

Schmerzen, die länger als 1 Monat als der übliche Heilungsverlauf
anhalten (Watson 1983)

Nach 7 Wochen Krankschreibung (Quebec T.F. Spinal D. 1987)

Schmerzen, die trotz aller Behandlungsversuche länger als
6 Monate anhalten (Hall 1982, Kröner-Herwig 1990)

Akutschmerz bis zu 4 Wochen, subakut 4-12 Wochen, chronisch ab
12 Wochen (Hildebrandt 2000)
Chronifizierungsstadien nach Gerbershagen
MPSS (Mainz Pain Staging System)
Neurophysiologische Chronifizierungsfaktoren
Peripherie Sensibilisierung
Periphere Ausschüttung von
Neuropeptiden (= neurogene
Entzündung)
Freisetzung von
Entzündungsmediatoren aus
geschädigtem Gewebe
Neurophysiologische Chronifizierungsfaktoren
Zentrale Sensibilisierung
Modifikation spinaler, nozizeptiver
synaptischer Transmission
Transskriptionsabhängige
Veränderungen in Effektorgenen
Veränderungen neuroanatomischer
Verschaltungen
Neurophysiologische Chronifizierungsfaktoren
Periphere und zentrale
Sensibilisierung
+
Verlust der körpereigenen
Schmerzhemmung
Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses
Körperliche Risikofaktoren der Chronifizierung
Schmerz/ Aktivitätsintoleranz
Überlastung Gelenke,
Bindegewebe
Muskelatrophie
Haltungsverfall
Schonung
Bewegungsmangel
Abbau aktiver Kompensationsmöglichkeiten
Dekonditionierungszyklus n. G. Müller
Psychologische Chronifizierungsfaktoren

Psychische Komorbidität (Angst, Depression)

Schmerzbezogene Kognitionen:
Falsche Kontrollüberzeugungen und Kausalattribuierungen,
Katastrophisieren, Bagatellisieren



Fear avoidance beliefs
Aufmerksamkeit
Geringe Selbstwirksamkeitserwartung
Unzureichender, dysfunktionaler Bewältigung chronischer
Schmerzen
Biographische Risikofaktoren sog. life-events

Chronische Schmerz-/Erkrankungen in der Familie:
häufig gleiches Geschlecht, gleiche Lokalisation

Verlusterlebnisse (z.B. Bezugsperson, Arbeitsplatz,
finanzielle, berufliche Unsicherheit)

Emotionale Deprivation, Vernachlässigung

Körperliche Misshandlungen

Sexueller Missbrauch
International Conference of Psychological Abuse of Children and Youth 1992, Egle et al. 2002, Lampe et al. 2003
Soziale Faktoren der Schmerzchronifizierung
Interaktion mit der Umgebung/Verhalten:

Direkte, positive Verstärkung durch Zuwendung,
Aufmerksamkeit, finanzielle Entschädigung (Familie,
Gesundheitssystem, Arbeitgeber, Versorgungswünsche)
Sekundärer Krankheitsgewinn

Fehlende soziale / berufliche Perspektiven

Verlust von Sinn

Verhängnisvolle Interaktion mit Ärzten
(Iatrogene Chronifizierung)
Einverständnis im Missverständnis
Im Falle des chronisch Schmerzkranken teilen Arzt und Patient
in vielen Fällen das Missverständnis vom Primat somatischer
Faktoren in der Ätiologie chronischer Schmerzzustände.
Letztlich sind beide davon überzeugt, dass, wie beim akuten
Schmerz, auch der chronische Schmerz das physiologische
Korrelat einer Gewebeschädigung ist.
Dies führt zu einem verhängnisvollen Missverständnis von der
Rolle des Arztes bei der Behandlung von Patienten mit
chronischen Schmerzen.
(S.O. Hoffmann, U.T. Egle 1993)
Iatrogene Chronifizierung

Übermäßige Diagnostik und deren Fehlinterpretation

Fehlindikation invasiver Verfahren mit dem zusätzlichen Risiko
iatrogener Nervenschädigungen

Einseitig somatisch ausgerichtete Behandlungsversuche

Undifferenzierte / übermäßige Schmerzmedikation

Vernachlässigung psychosozialer Faktoren und psychischer
Komorbiditäten
Risikofaktoren für Schmerzchronifizierung am Beispiel
chronischer Rückenschmerzen
Risikofaktoren
Positive Studien
Negative Studien
Index
Streßhafte Erlebnisverarbeitung
7
0
>7,0
Alkohol- und Drogenmissbrauch
7
0
>7,0
Unzufriedenheit am Arbeitsplatz
7
1
7,0
Hohe Schmerzintensität
10
2
5,0
Lohnersatz, Entschädigung
14
3
4,7
Angst, Angstbedingte Vermeidung
7
2
3,5
Depressive Störung
9
3
3,0
Höheres Alter
30
13
2,3
Schwere körperliche Arbeit
9
4
2,2
Metaanalyse Turk et al 1998
Unterschiede akuter-chronischer Schmerz
Akuter Schmerz
Chronischer Schmerz
Dauer
zeitlich begrenzt, Stunden - Tage
Monate - Jahre
Ursache
akutes Ereignis
multifaktoriell, häufig
zentral
Lokalisation
meist lokal
häufig diffus, wandernd
Verlauf
progrediente Besserung
unverändert,
oft progrediente
Verschlechterung
Bedeutung
Warnfunktion
keine sinnvolle
physiologische Funktion
Akzeptanz
groß
gering
Psycho-soz. Einfluss
Vorübergehende Einschränkung
der Lebensqualität (LQ)
Verlust an LQ,
sozialer Rückzug,
Depression, Angst,
Vermeidungsverhalten,
Durchhaltestrategien
Konzepte
Fragestellung
Abklärung
Behandlungsziele
Maßnahmen
Behandler
Arzt-Patient Beziehung
Arzt
Patient
Akutschmerz
Chronischer Schmerz
Warum ist der Patient krank?
Wie kommt der Patient mit seinen
Schmerzen zurecht?
Suche nach somatischen Ursachen,
umfangreiche Diagnostik
Ermittlung des Selbsthilfepotentials
(Ressourcen, bisherige
Schmerzbewältigungsstrategien)
Heilung der Grunderkrankung,
Schmerzfreiheit
Zuwachs an Lebensqualität,
Partizipation
Abbau katastrophisierender
Gedanken, verbesserter Umgang mit
dem Schmerz
spezifisch, zumeist somatisch orientiert
passive Haltung des Patienten
symptomatisch, multimodal
aktive Haltung des Patienten
erforderlich
wenige Therapeuten befasst
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Alleinig verantwortlicher Experte für den
Erfolg/Misserfolg d. Therapie
“Case manager“/Moderator im
Rahmen interdisziplinärer
Zusammenarbeit
(Passiver) Empfänger von therapeutischen
Verschreibungen und Verhaltensmaßregeln
Aktiver, selbstverantwortlicher
Partner
Regression, auf Fremdhilfe angewiesen
Erhöhung der Selbstwirksamkeit
(mod. nach H.P. Wengle 1985)
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