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Blue Line Care I. Allgemeine Angaben Name Kontaktperson: Name des Patienten: Vorname Kontaktperson: Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Adresse: Adresse: Straße und Hausnummer: Straße und Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Postleitzahl (PLZ): Ort: Ort: Telefonnummer (Privat): Telefonnummer (Büro): Telefonnummer (Privat): Mobilnummer: Gewicht: e-mail: Größe: Verwandtschaftsgrad zu der zu betreuenden Person: Wohnt der Patient alleine? Mobilnummer: Angaben zur Pflegebedürftigkeit / Pflegestufe: Keine: Falls ja, welche: 0 1 2 3 Beantragt: 0 1 2 3 Härtefall: Welche Krankheitsbilder sind bekannt? Allergien beginnende Demenz Depression Herzinsuffizienz multiple Sklerose Schlaganfall re li altersbedingte Gehschwäche Demenz Diabetes Herzrhythmusstörung Osteoporose Stoma Alzheimer chronische Durchfälle Diabetes insulinpflicht. Hypertonie Parkinson Tumor Asthma Dekubitus Herzinfarkt Inkontinenz Rheuma Sonstige 1 Blue Line Care Ergänzende Fragen: Ist die zu betreuende Person bettlägerig? Muss die zu betreuende Person gelagert werden? Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? Benötigt die zu betreuende Person Transfer (Bett - Rollstuhl)? Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein ja nein ja nein Ist die zu betreuende Person Raucher? ja nein Erfolgt bereits die Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst? Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden? ja ja nein nein Falls "ja", welche? Leiden andere Personen im Haushalt an ansteckenden Krankheiten? Falls "ja", welche? Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? Falls "ja", wer? Wie oft täglich? Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes? Voraussichtliche Dauer des Einsatzes? Kommunikation: Sprechen: Hören: Sehen: uneingeschränkt uneingeschränkt uneingeschränkt teilweise eingeschränkt teilweise eingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt eingeschränkt eingeschränkt Hilfsmittel: Brille Hörgerät Sonstige, welche? uneingeschränkt uneingeschränkt teilweise eingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt eingeschränkt Gehen: Stehen: Treppensteigen: uneingeschränkt uneingeschränkt uneingeschränkt teilweise eingeschränkt teilweise eingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt eingeschränkt eingeschränkt Hilfsmittel: Stock Rollator Nachtstuhl Orientierung: Zeitlich: Persönlich: Bewegung: Rollstuhl 2 Blue Line Care Pflegebett Dekubitusmatratze Badewannenlift Sonstige Transfer: Bett / Rollstuhl: selbstständig hilft mit komplett hilfsbedürftig Körperpflege / Hygiene: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Duschen / Baden: Gesicht: Mundpflege / Zahnprothese: Haare kämmen / waschen: Rasieren Oberkörper Gesäß / Beine: Intimpflege: Hautpflege Handpflege: Fußpflege: An- / Auskleiden: Ankleiden: Auskleiden: uneingeschränkt uneingeschränkt teilweise eingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt eingeschränkt Essen / Trinken: Essen : Trinken : Kauen / Schlucken: uneingeschränkt uneingeschränkt uneingeschränkt teilweise eingeschränkt teilweise eingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt eingeschränkt eingeschränkt PEG Sonde: ja nein Ernährungszustand: Nahrungskarenz Trinkkarenz Normal Adipös (stark übergewichtig) Kachektisch (abgemagert, ausgezehrt) Exsikkiert (ausgetrocknet) Trinkmenge: Normal Wenig Viel Kostform / Diät: Normal Sonderkost Vollwert Vegetarisch Diabetikerkost 3 Blue Line Care Urin- / Stuhlkontrolle: Urininkontinenz Stuhlinkontinenz ja ja gelegentlich (z.B. nachts) gelegentlich (z.B. nachts) nein nein Hilfsmittel: Blasenkatheter Windeln suprapubischer Katheter Vorlagen Urinflasche Einschlafen: Durchschlafen : uneingeschränkt uneingeschränkt teilweise eingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt eingeschränkt Schlafmittel: ja nein Ruhen und Schlafen: Wie oft steht der Patient jede Nacht auf: 1x 2 – 3x Logopädie Beschäftigungstherapie mehr als 3x Therapien: Keine Ergotherapie Krankengymnastik Musiktherapie Sonstige: Interessen und Hobbies der zu betreuenden Person: Bitte beschreiben Sie das Wesen und den Charakter der zu betreuenden Person: (offen, zurückhaltend, fröhlich, aktiv, bestimmend, fordernd, etc.) 4 Blue Line Care II. Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen Angaben zur Betreuungskraft: Geschlecht: Dame Herr irrelevant Alter: 20 – 35 Jh. 35 – 50 Jh. älter als 50 Jh. irrelevant Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie) Angaben zu Tätigkeiten der Betreuungskraft: Einkaufen Kochen Arztbesuche Ausflüge Pflege von Zimmerpflanzen Wäschewaschen Bügeln Freizeitgestaltung Auto fahren Versorgung von Haustieren, welche? Reinigen des Arbeitsplatzes Spazierengehen Beschreibung der Unterkunft der zu betreuenden Person: Die zu betreuende Person lebt: Großstadt zentral Großstadt abgelegen Kleinstadt Dorf in einer Wohnung in einem Haus mit Garten Sonstige, Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? Wenn nicht, kann die Dienstleistung nicht erbracht werden! ja nein Zimmerausstattung der Betreuungskraft: Bett Vorteil) eigenes Bad Tisch Schrank Radio TV Computer Internetzugang (wäre von Sonstige, Einkaufsmöglichkeiten: Zu Fuß: ca. 10 Minuten ca. 20 Minuten ca. 30 Minuten Wird von der Familie erledigt 5 Blue Line Care Sprachkenntnisse: Tätigkeiten und Betreuungsumfang: Von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushaltshilfe, je nach gewünschten Deutschkenntnissen Tägliche Unterstützung Begleitung bei Freizeitaktivitäten und gesellschaftlichen Ereignissen Begleitung zu Arztterminen Alltägliche Aufgaben im Haushalt: Einkaufen, Hilfe beim Kochen, Sauberhalten der häufig genutzten Räume Grundlegende Betreuung: Hilfe bei der Grundpflege und Hygiene, Hilfe bei Toilettengang und Inkontinenz, Hilfe bei der Mobilität, Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker Unterstützung bei Erkrankungen im Anfangsstadium der Krankheiten wie: Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatische Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankung, Unterstützung nach Schlaganfall, bei Seh-und Hörbehinderung und/oder bei kleinen Problemen mit der Mobilität Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten leiden: Bettlägerige Menschen, die regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen Probleme mit der Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben benötigen Fortgeschrittenes Stadium der Demenzerkrankung Katheter PEG-Sonde Stoma Schlafstörungen und Hilfe benötigen bei Nacht Palliative Betreuung Folgende Sprach- und Preisangebote stehen Ihnen zur Verfügung: FrankenPlus Grundkenntnisse der deutschen Sprache, Kommunikation mit einfachen Wörtern FrankenPlus Mittlere Deutschkenntnisse, Kommunikation mit Sätzen in Alltagssituationen FrankenPlus Gute Deutschkenntnisse, gute Kommunikation im Alltag FrankenPlus Sehr gute Deutschkenntnisse, ungezwungene Kommunikation im Alltag Für welchen Anbieter möchten Sie sich entscheiden? "Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind." Datum Unterschrift 6 Blue Line Care Wie sind Sie auf FrankenPlus aufmerksam geworden? Seniorenbüro Internet Bekannte / Familie Krankenhaus Arzt Sonstige Wie möchten Sie Rückantwort erhalten? E-Mail Telefon Fax Internet Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten? Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Bitte senden Sie dieses Formular per Fax, E-Mail oder Post an die unten angegebene Adresse. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenfrage durch den Personaldienstleister kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die Adresse des Dienstleisters (im Dienstleistungsvertrag angegeben) zu richten. Anwesend bei der Anamnese: Kunde Angehörige / Bezugsperson Pflegekraft (z. B. Pflegedienst) Ort, Datum Unterschrift Kunde / Bevollmächtigte(-r) Unterschrift Dienstleister 7
