8.l) Ich blicke mit Freude in die Zukunft
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Fragebogen 3A, B Analyse der psychosozialen Patienteneigenschaften chronischer Schmerzpatienten Bearbeitungsnummer: Datum : Tag Monat Jahr Allgemeines Befinden und Leistungsfähigkeit 1. Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt ? Wenn ja, wie stark ? a) anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt nein, überhaupt nicht eingeschränkt b) mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt nein, überhaupt nicht eingeschränkt c) Einkaufstaschen heben oder tragen ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt nein, überhaupt nicht eingeschränkt d) mehrere Treppenabsätze steigen ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt e) einen Treppenabsatz steigen ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt f) sich beugen, knien, bücken ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt eingeschränkt g) mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt eingeschränkt h) mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt eingeschränkt nein, überhaupt nicht nein, überhaupt nicht eingeschränkt eingeschränkt nein, überhaupt nicht nein, überhaupt nicht nein, überhaupt nicht 2. Hatten Sie in den vergangenen vier Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause ? a) ich habe weniger geschafft als ich wollte ja nein b) ich konnte nur bestimmte Dinge tun ja nein 3. Hatten sie in den vergangenen vier Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause ( z.B.weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten) ? a) ich habe weniger geschafft als ich wollte ja nein b) ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten ja nein 4. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen vier Wochen Sie bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert ? überhaupt nicht ein bißchen mäßig ziemlich sehr In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und, wie es Ihnen in den vergangenen vier Wochen gegangen ist: 5. Wie oft waren Sie in den vergangenen vier Wochen a) ruhig und gelassen b) voller Energie immer meistens ziemlich oft manchmal selten nie immer meistens ziemlich oft manchmal selten nie c) entmutigt und traurig immer meistens ziemlich oft manchmal selten nie 6. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen vier Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw. ) beeinträchtigt ? immer meistens manchmal selten 7. Sind sie zufrieden mit... a) Ihrer familiären/ häuslichen Situation? Ja Nein Weiß nicht b) Ihrer beruflichen Situation ? Ja Nein Weiß nicht Rentner/-in c) Ihrer gesundheitlichen Situation? Ja Nein Weiß nicht nie 8.) Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Zur vollständigen Beurteilung Ihrer vermuteten oder bereits bekannten Erkrankung bitten wir Sie im vorliegenden Fragebogen um einige persönliche Angaben .Man weiß heute, daß körperliche Krankheit und seelisches Befinden oft eng zusammenhängen. Deshalb beziehen sich die Fragen ausdrücklich auf Ihre allgemeine und seelische Verfassung. Die Beantwortung ist selbstverständlich freiwillig. Wir bitten sie dennoch jede Frage zu beantworten, so, wie es für sie persönlich in der letzten Woche am ehesten zutraf. Machen Sie bitte nur ein Kreuz pro Frage und lassen Sie bitte keine Frage aus! Überlegen Sie bitte nicht zu lange, sondern wählen Sie die Antwort aus, die Ihnen auf Anhieb am zutreffendsten erscheint! Alle Ihre Antworten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. 8.a) Ich fühle mich angespannt oder überreizt meistens oft von Zeit zu Zeit/ gelegentlich überhaupt nicht 8.b) Ich kann mich heute noch so freuen wie früher ganz genau so nicht ganz so sehr nur noch ein wenig kaum oder gar nicht 8.c) Mich überkommt eine schreckliche Vorahnung , daß etwas passiert sein könnte ja, sehr stark ja, aber nicht allzu stark etwas, aber es macht mir keine Sorgen überhaupt nicht 8.d) Ich kann lachen und die lustige Seite der Dinge sehen ja, so viel wie immer nicht mehr ganz so viel inzwischen viel weniger überhaupt nicht 8.e) Mir gehen beunruhigende Gedanken durch den Kopf einen Großteil der Zeit verhältnismäßig oft von Zeit zu Zeit, aber nicht allzu oft nur gelegentlich, nie 8.f) Ich fühle mich glücklich überhaupt nicht selten manchmal meistens 8.g) Ich kann behaglich dasitzen und mich entspannen ja, natürlich gewöhnlich schon nicht oft überhaupt nicht 8.h) Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst fast immer sehr oft manchmal überhaupt nicht 8.i) Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühl in der Magengegend überhaupt nicht gelegentlich ziemlich oft sehr oft 8.j) Ich habe das Interesse an meiner äußeren Erscheinung verloren ja, stimmt genau ich kümmere mich nicht so sehr darum, wie ich sollte möglicherweise kümmere ich mich zu wenig darum ich kümmere mich so viel darum wie immer 8.k) Ich fühle mich rastlos, muß immer in Bewegung sein ja, tatsächlich sehr ziemlich nicht sehr überhaupt nicht 8.l) Ich blicke mit Freude in die Zukunft ja, sehr eher weniger als früher viel weniger als früher kaum bis garnicht 8.m) Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand ja, tatsächlich sehr oft ziemlich oft nicht sehr oft überhaupt nicht 8.n) Ich kann mich an einem guten Buch, einer Radio- oder Fernsehsendung freuen oft manchmal eher selten sehr selten 9.a) Wie würden Sie Ihren Schmerz jetzt im Augenblick auf einer Skala einschätzen, wenn 0 kein Schmerz und 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz bedeuten? Bitte Markieren Sie: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ______________________________________________________________ 9.b) Wie stark war der stärkste Schmerz in den letzten 6 Monaten, wenn 0 = kein Schmerz und 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz bedeuten? Bitte markieren Sie: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ______________________________________________________________ 9.c) Wie stark war der Schmerz in den letzten 6 Monaten im Durchschnitt, wenn 0 = kein Schmerz und 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz bedeuten? Bitte markieren Sie: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ______________________________________________________________ 9.d) An wievielen Tagen in den letzten 6 Monaten konnten Sie aufgrund der Schmerzen nicht Ihren üblichen Aktivitäten (Arbeit, Schule, Haushalt,....) nachgehen ? ..................... Tage 9.e) In welchem Maße haben Schmerzen in den letzten 6 Monaten Ihre alltäglichen Aktivitäten (Ankleiden, Waschen, Anziehen, Essern, Einkaufen) beeinträchtigt, wenn 0 = keine Beeinträchtigung und 10 = keine Aktivität mehr möglich bedeuten? Bitte markieren Sie: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ______________________________________________________________ 9.f) In welchem Maße haben Ihre Schmerzen in den letzten 6 Monaten Freizeitaktivitäten oder Unternehmungen im Familien- und Freundeskreis beeinträchtigt, wenn 0 = keine Beeinträchtigung und 10 = keine Aktivität mehr möglich bedeuten? Bitte markieren Sie: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ______________________________________________________________ 9.g) In welchem Maße haben Schmerzen in den letzten 6 Monaten Ihre Möglichkeiten zu arbeiten verändert, wenn 0 = keine Veränderung und 10 = extreme Veränderung bedeuten? Bitte markieren Sie : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ______________________________________________________________ FRAGEBOGEN 3B Bearbeitungsnummer: Datum : Tag 10.a) Sind Sie seit dem betreffendem Eingriff nochmals operiert worden ? ja 10. b) Monat Jahr nein Wenn ja , woran ? : _____________________ Momentaner Schmerz Ja 11.) Haben Sie momentan Schmerzen ? Nein 12.) Wie stark sind diese ? Bitte geben Sie im folgenden die Stärke Ihrer Hauptschmerzen an. Geben Sie bitte an, wie stark Sie Ihre Schmerzen empfinden. Ein Wert von 0 bedeutet dabei, Sie haben keine Schmerzen, ein Wert von 10 bedeutet, Sie leiden unter Schmerzen, wie sie für Sie nicht stärker vorstellbar sind. Geben Sie bitte zunächst Ihre durchschnittliche Schmerzstärke an: [0] [1] [2] kein Schmerz [3] [4] [5] [6] [7] [8] [ 9 ] [10 ] stärkster vorstellbarer Schmerz 13.) Wo verspüren Sie diesen Schmerz? ( Mehrfachnennungen sind möglich) Eingeweide Gelenke Kopf Speiseröhre Schulter Nacken Magen Arm Brust Herz Hand Rücken Darm Bein Oberbauch Nieren Hüfte Unterbauch Blase Knie Genitalregion After Fuß Leiste Andere Regionen_________________________________________________ 14.) Wie intensiv empfinden Sie Ihren derzeitigen Schmerz Bitte kreuzen Sie bei jedem Begriff die für Sie zutreffende Beurteilung an Nicht wenig mittel stark Nicht wenig mittel stark pochend einschießend stechend scharf krampfend nagend heiß brennend schmerzend heftig gespannt spaltend erschöpfend ekelhaft bedrohlich plagend Punkte gesamt 15.) Nehmen Sie zur Zeit Schmerzmedikamente ein ? a1.) Nein Ja Weiß nicht a2.) Wenn ja, welche____________________________ _________________________________________ a3.)Wie lange schon ? Tag Monat Jahr b1.) Nehmen Sie zur Zeit andere Medikamente ein? Nein Ja Weiß nicht b2.)Wenn ja, welche____________________________ _________________________________________ b3.)Wie lange schon ? Tag Monat Jahr 16.) Haben Sie aufgrund Ihrer momentanen Schmerzen a1.) einen Arzt aufgesucht ? Nein Ja a2.)Wenn ja, welche ? __________________________ a3.)Wieviele Tage in den letzten 12 Monaten ? ________ b1.) einen Schmerzspezialisten/eine Schmerzambulanz aufgesucht? Nein Ja b2.) Wenn ja, wieviele ? _________________________ b3.)Wieviele Tage in den letzten 12 Monaten ?______ c1.) einen Psychologen aufgesucht ? Nein Ja c2.)Wenn ja, wieviele ? __________________________ c3.)Wieviele Tage in den letzten 12 Monaten ? _______ d1.) andere Behandelnde ( z.B. Heilpraktiker ) aufgesucht ? Nein Ja d2.)Wenn ja, wieviele ? _________________________ d3.)Wieviele Tage in den letzten 12 Monaten ?_______ e1.) einen Physiotherapeuten aufgesucht ? Nein Ja e2.)Wenn ja, wieviele ? _________________________ e3.)Wieviele Tage in den letzten 12 Monaten ? _______ 17.) Gibt es schmerzfreie Zeiten? Nein Ja 18.) Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen dem Krankenhausaufenthalt und Ihren Schmerzen ? Nein Ja Weiß nicht Wenn nicht, ... 19.) Wann sind diese Schmerzen das erste Mal aufgetreten ( KA bedeutet Krankenhausaufenthalt)? Jahre vor dem KA Monate/Tage vor dem KA seit dem KA Monate nach dem KA 20.) Wie häufig treten Ihre Hauptschmerzen auf ? (Bitte nur eine Angabe machen) wenige Male pro Jahr.................................................................................................................................... wenige Male pro Monat................................................................................................................................. mehrmals pro Woche .................................................................................................................................... einmal täglich ................................................................................................................................................ mehrmals täglich ........................................................................................................................................... meine Schmerzen sind dauernd vorhanden ................................................................................................. Präoperativer Schmerz 21.) Hatten sie schon vor der Operation/ Behandlung andere Schmerzen ? Nein Ja Weiß nicht 22.) Wo verspürten Sie diesen Schmerz? ( Mehrfachnennungen sind möglich) Eingeweide Gelenke Kopf Speiseröhre Schulter Nacken Magen Arm Brust Herz Hand Rücken Darm Bein Oberbauch Nieren Hüfte Unterbauch Blase Knie Genitalregion After Fuß Leiste Andere Regionen_________________________________________________ 23.) Wie intensiv empfanden Sie Ihren damaligen Schmerz Bitte kreuzen Sie bei jedem Begriff die für Sie zutreffende Beurteilung an Nicht wenig mittel stark Nicht wenig mittel stark Pochend Einschießend Stechend Scharf Krampfend Nagend Heiß brennend Schmerzend Heftig Gespannt Spaltend Erschöpfend Ekelhaft Bedrohlich Plagend Punkte gesamt 24.) Waren diese Schmerzen der Grund für die Krankenhausaufnahme? Nein Ja Weiß nicht 25.) Seit wann haben Sie diese Schmerzen? Tag Monat Jahr 26.) Wie stark waren diese ? [0] [1] [2] kein Schmerz [3] [4] [5] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [10 ] stärkster vorstellbarer Schmerz Direkt Postoperativer Schmerz 27.a) Hatten sie direkt nach der Operation/ Behandlung Schmerzen ? Nein Ja Weiß nicht b)Wenn ja, wie stark würden sie diese heute angeben ? [0] [1] [2] kein Schmerz [3] [4] [5] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [10 ] stärkster vorstellbarer Schmerz Postoperativer Verlauf 28.) War nach der Operation/ Behandlung der weitere Verlauf problemlos ? Nein Ja Weiß nicht 29.) Sind Sie länger als erwartet im Krankenhaus geblieben ? Nein Ja Weiß nicht 30.) Waren Sie mit der Schmerztherapie in unserer Klinik zufrieden ? [0] [1] [2] [3] sehr unzufrieden [4] [5] [6] [7] [8] [ 9 ] [10 ] sehr zufrieden Demographische Daten 31.) Personenstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 32.) Liegt bei Ihnen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bzw. des Grades der Behinderung (GdB) vor, oder haben Sie einen Antrag auf diese gestellt ? MdE: nein beantragt ja wenn ja, wieviel Prozent % GdB: nein beantragt ja wenn ja, wieviel Prozent % ja 33.) Haben Sie einen Rentenantrag gestellt, der noch nicht entschieden ist ? wenn ja, wegen: nein Datum: Tag Monat Jahr 34.) Beabsichtigen Sie einen Rentenantrag zu stellen? ja nein 35.) Beziehen Sie derzeit eine Rente? ja nein wenn ja, auf Zeit endgültig seit wann: Datum: Tag Monat Jahr wegen: Erreichen der Altersgrenze ...................................................................................................................... Vorgezogenes Altersruhegeld ................................................................................................................ Erwerbsunfähigkeit .................................................................................................................................. Berufsunfähigkeit ..................................................................................................................................... BG- Rente.................................................................................................................................... 36.) Aus welchem Herkunftsland stammen Sie? Deutschland Andere________________________________
