Anmeldeformular Word - Hypnose Berlin Moritz Rudolf
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Hypnosepraxis Moritz Rudolf Um Ihre Hypnosesitzung optimal vorbereiten zu können, bitte ich Sie, mir den folgenden Fragebogen ausgefüllt per Email zuzuschicken: 1.) Persönliche Daten 2.) Ihr Problem und Ihr Behandlungsziel 3.) Mögliche nachteilige Folgen der Heilung 1.) Persönliche Daten Name, Vorname: Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ. Straße/Nr.: PLZ/Ort: ): Tel. priv.: Tel. dienstl.: Mobil: Email: (Bitte geben Sie unbedingt auch die Telefonnummer Ihres Mobiltelefons mit an, damit ich Sie leicht und unkompliziert erreichen kann; außerdem die Zeiten, wann Sie unter welcher Nummer erreichbar sind.) Schulabschluss (Realschulabschluss, Abitur, Universität, etc.): Erlernter Beruf: Ausgeübte Tätigkeit: Familienstand (ledig, verheiratet, geschieden): Vorname der Partnerin/des Partners: Namen und Alter der Kinder: Informationen zur Familie: Alter der Eltern bei Ihrer Geburt Beispiel: Vater (+32), Mutter (+29) Leben Ihre Eltern noch? Falls, nein, wann sind sie gestorben? Sind Ihre Eltern noch zusammen? Falls nein, wie alt waren Sie bei der Trennung? Moritz Rudolf Heilpraktiker Wilhelm-Stolze-Str. 19 10249 Berlin [email protected] www.moritzrudolf.de Tel. 030/70220023 1 Hypnosepraxis Moritz Rudolf Geschwister (Falls Sie Geschwister haben, listen Sie diese bitte mit Namen und Altersunterschied auf. Beispiel: Sie sind das zweite von drei Geschwistern. Die Schwester Anna ist zwei Jahre älter und der Bruder Friedrich ist fünf Jahre jünger): Anna +(2), eigener Name, Friedrich (-5) Vorerfahrungen mit Hypnose, Selbsthypnose oder Entspannungsmethoden (welche, wie viele Sitzungen, warum, mit welchem Erfolg?) 2.) Ihr Problem und Ihr Behandlungsziel Benennen Sie Ihr Problem: Beschreibung des Problems: Seit wann haben Sie das Problem und wann hat es sich deutlich verstärkt? Wann tritt das Problem auf, wann wird es stärker oder schwächer? (in Stichpunkten): Welche Gefühle löst das in Ihnen aus? Wozu zwingt Sie das Problem/die Krankheit? Befinden Sie sich z. Zt. Wegen dieses Problems/dieser Krankheit in ärztlicher oder psychotherapeutischer Behandlung? Falls ja, geben Sie bitte Name, Adresse und Telefonnummer Ihres Arztes/Therapeuten hier an: Ärztliche Diagnosen: Bisherige Therapie (ambulant, stationär, Zeitraum, Dauer, Erfolg): Medikamente? Welche Art (Schlafmittel, Antidepressiva, Schmerzmittel, Beruhigungsmittel, etc.): Moritz Rudolf Heilpraktiker Wilhelm-Stolze-Str. 19 10249 Berlin [email protected] www.moritzrudolf.de Tel. 030/70220023 2 Hypnosepraxis Moritz Rudolf Dosierung, Dauer: Behandlungsziel: Woran können Sie unzweifelhaft erkennen, dass Sie Ihr Ziel erreicht haben? Was würde sich in Ihrem Leben ändern, wenn Sie Ihr Problem überwunden haben? Welche Verhaltens- und Gewohnheitsänderungen und welche Änderungen Ihres Lebensstiles würden helfen, Ihr Ziel zu erreichen? Beispiel Übergewicht: - Bewegungsmangel -> regelmäßig Sport machen, Treppe nehmen statt Rolltreppe oder Lift - Ungesunde Ernährung: zu viel Süßigkeiten, zu viel Salz, zu viel Fast Food -> frische, natürliche Lebensmittel essen, selber kochen (bitte benennen) Testsituationen: Überlegen Sie sich konkrete Situationen, in denen Sie sich unmittelbar nach der Behandlung davon überzeugen können, dass Ihr Problem sich aufgelöst hat bzw. deutlich vermindert ist. Es sollten reale Situationen sein, die Sie vorher nicht oder nur unter großen Schwierigkeiten bewältigen konnten. Testsituation: Was ist für Sie das wichtigste im Leben? (Gefragt ist nicht nach dem Therapieziel, sondern nach Ihrem Lebenssinn oder Werten wie glückliche Familie, beruflicher Erfolg, persönliche Entwicklung, etc.) Größtes Hobby/größte Leidenschaft: Glauben Sie an eine höhere Kraft? Egal ob Sie es Gott, die Quelle oder Universalbewusstsein nennen, wer einen Glauben oder anderen spirituellen Hintergrund hat, kann u. U. zusätzlich davon profitieren. In der Behandlung ergeben sich dann manchmal Lösungsansätze, die für Menschen ohne diese Weltsicht nicht verfügbar sind. Diese Ansätze wirken erfahrungsgemäß sehr intensiv und sind teilweise lebensverändernd. Diese Frage zielt nicht darauf ab, ob Sie einer bestimmten Religion angehören, sondern auf Ihre persönliche Einstellung. Wenn Sie an eine solche höhere Kraft glauben, dann schildern Sie bitte kurz Ihre Sichtweise. Dieses Wissen kann ggf. sehr wirksam therapeutisch genutzt werden. Moritz Rudolf Heilpraktiker Wilhelm-Stolze-Str. 19 10249 Berlin [email protected] www.moritzrudolf.de Tel. 030/70220023 3 Hypnosepraxis Moritz Rudolf 3.) Mögliche nachteilige Folgen der Heilung Der Körper hat die natürliche Tendenz zur Heilung. Wenn die Ursachen einer Erkrankung aufgelöst sind, kann diese Heilung stattfinden. Wenn keine Heilung stattfindet, kann das auf einen sekundären Krankheitsgewinn hinweisen. Die Heilung könnte Folgen nach sich ziehen, die man bewusst oder unbewusst vermeiden möchte. Der Nutzen der Krankheit ist in diesem Fall größer als der Schaden, wenn sie fortbesteht. In solch einem Fall ist es sehr wichtig, diese Faktoren, die einer Heilung entgegenstehen, mit einzubeziehen. Auch wenn es sich eher um eine Ausnahme handelt, empfehle ich Ihnen, sich die folgenden Fragen gründlich zu überdenken und zu beantworten, um Faktoren, die einer Heilung entgegenstehen, bereits im Vorfeld erkennen zu können. Dies kann u.U. ausschlaggebend für den Behandlungserfolg sein. Was werde ich verlieren, wenn ich gesund werde/meine Beschwerden los werde? Beispiele: - Verlust materieller Dinge (z.B. Rentenanspruch, finanzielle Entschädigungen) - Immaterielle Dinge (z.B. Zuwendung durch Familie/Freunde, die ich nur erhalte, wenn/weil ich so krank bin) - Angst wieder arbeiten gehen zu müssen und den Ansprüchen nicht zu genügen oder nicht vermittelbar zu sein Was gewinne ich, wenn ich das Problem behalte? Gibt es andere negative Konsequenzen, Ängste, Umstände, die einer Heilung entgegenstehen? Zu guter Letzt: Wie haben Sie von mir erfahren? Bitte beachten: Terminabsagen Sollten Sie einmal einen Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie diesen bitte mindestens 48 Stunden vorher ab. Bei nicht rechtzeitig abgesagten oder unentschuldigt nicht wahrgenommenen Terminen stelle ich eine Ausfallgebühr in Höhe von 100,00 Euro in Rechnung. Eine Terminvereinbarung gilt als Zustimmung zu dieser Regelung. Bitte schicken Sie das ausgefüllte Formular als Anhang an: [email protected] Moritz Rudolf Heilpraktiker Wilhelm-Stolze-Str. 19 10249 Berlin [email protected] www.moritzrudolf.de Tel. 030/70220023 4
