Adresse für die Rechnungsstellung

Aufnahmegesuch
Bewohnerzimmer
Nr.
Wohnung betreutes Wohnen
Nr.
.
o Festeintritt
o Befristeter Eintritt (Ferienzimmer)
Gewünschter Eintrittstermin
.
1. Angaben zur Person
Name:
Lediger Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Foto
Heimatort:
AHV-Nr.:
756.
.
.
Zivilstand:
Konfession:
Adresse:
PLZ / Wohnort:
Telefon-Nummer:
Privat:
Geschäft:
im Kanton Nidwalden wohnhaft seit:
Schriften deponiert in:
Beruf (zuletzt ausgeübt):
Krankenversicherer:
Vers.-Nr.:
Adresse Krankenversicherer:
Hausarzt:
Facharzt:
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2. Erste Kontaktperson / Vertreter
Name:
Lediger Name:
Vorname:
Adresse:
PLZ/Wohnort:
Telefon-Nummer:
Privat:
Telefon-Nummer:
Mobil:
gesetzlicher Vertreter/Vollmacht:
Partner
Sohn
Geschäft:
Ja
Nein
Tochter
Andere
3. Adresse und Telefon von Angehörigen und Verwandten
Name:
Vorname:
Adresse:
PLZ/Wohnort:
Telefon-Nummer:
Partner
Privat:
Sohn
Geschäft:
Tochter
Andere
Name:
Vorname:
Adresse:
PLZ/Wohnort:
Telefon-Nummer:
Partner
Privat:
Sohn
Geschäft:
Tochter
Andere
Name:
Vorname:
Adresse:
PLZ/Wohnort:
Telefon-Nummer:
Partner
Privat:
Sohn
Geschäft:
Tochter
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Andere
Adresse für die Rechnungsstellung
an den Bewohner
an eine Drittperson
Name:
Vorname:
Adresse:
PLZ/Wohnort:
Telefon-Nummer:
Privat:
Geschäft:
LSV
Name der Bank / Post:
Adresse und PLZ Ort:
IBAN:
Beziehen Sie eine Hilflosenentschädigung?
Ja
Nein
Besteht zurzeit eine Anmeldung für Hilflosenentschädigung?
Ja
Nein
4. Aktuelle Wohnverhältnisse / Aufenthalt / Spitex
Zuhause
Kurhaus
bei Angehörigen
Spitex
Spital
anderes Heim
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5. Bekannte Krankheiten
Herzkrankheit
Sehbehinderung
Parkinson
Demenz
Diabetes mellitus
Krebs
Gehbehinderung
.
Ich habe den ärztlichen Fragebogen an den Hausarzt/Spitalarzt weitergeleitet; er wird der
Verwaltung des Alterswohnheims Buochs direkt zugestellt.
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Anmeldedatum
Unterschrift Bewohner/-in oder Kontaktperson
Ort und Datum
Unterschrift des Gesuchstellers
Ort und Datum
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
Eingangsdatum
Unterschrift Leitung Pflege und Betreuung
Ort und Datum
Unterschrift Leitung Pflege und Betreuung
Zum internen Gebrauch, bitte nicht ausfüllen.
6. Allgemeine Daten für die Heimverwaltung
Eintrittsdatum und –zeit:
.............................................
Austrittsdatum bei befr. Eintritt:
.............................................
Aufenthalt nach Austritt:
.............................................
Klienten-Nummer:
.............................................
Zimmer Nr. und Preis:
.............................................
Telefon extern:
041 624 57............................
Telefon intern:
.............................................
Funkfinger Nr.:
.............................................
Bemerkungen:
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