Antrag auf Erteilung / Änderung einer Prüferlaubnis (docx, 52KB
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Antrag auf Erteilung / Änderung einer Erlaubnis als Prüfer von Luftfahrtgerät Postanschrift: Besucheradresse: Luftfahrt-Bundesamt Sachgebiet T22 Luftfahrt-Bundesamt Sachgebiet T22 Hermann-Blenk-Str. 26 38108 Braunschweig 38144 Braunschweig Posteingangsstempel Rechtsgrundlage: § 25 LuftVZO; § 104 bis § 111 LuftPersV Antragsformular bitte in Druckschrift ausfüllen! Grau unterlegte Felder bitte nicht ausfüllen! Name: Vorname: Prüferlaubnis Nr.: 1 Geburtsdatum: Geburtsort: 2 Staatsangehörigkeit: 3 Straße, Hausnummer: 4 Postleitzahl, Ort: 5 Telefon: Mobil: 6 E-Mail: 7 Angaben zu einer bereits bestehenden Prüferlaubnis und/ oder ggf. AML nach Teil 66 (sofern zutreffend) Ausweis-Nr.: Teil- 66 Lizenz-Nr.: 8 Ausstellungsdatum: Ausstellungsdatum: Antrag auf Erteilung einer: Antrag auf: Prüferlaubnis (1) Löschung einer Einschränkung (3) zusätzlichen Berechtigung (2) Anschriften-, Namensänderung, (4) Zweitschrift Klasse: 1 3 4 9 10 Fachrichtung (nur für Prüferklasse 1 und 3): Flugwerk: Metall Holz Gemischt FVK ausgenommen: .................................................................................................................................................................................... beschränkt auf: .................................................................................................................................................................................... Triebwerk: Kolbenflugmotor 11 ausgenommen: ..................................................................................................................................................................................... beschränkt auf: ..................................................................................................................................................................................... Elektronische Ausrüstung (Avionik): Sprechfunkanlagen LBA_Form_PvL-1 Transponder, beschränkt auf Prüfung mit BITE-Test Seite 1 von 4 Rev. 3, 12.05.2014 Beantragte Einzel-Musterberechtigung für Klasse 1 und 3: (§110 LuftPersV) (Musterbezeichnung nach Gerätekennblatt einschl. Kennblatt-Nr. / für turbinengetriebene Luftfahrzeuge einschl. Angabe des Triebwerks) 12 ........................................................................................................................................................................................................................ .. ........................................................................................................................................................................................................................ ... Beantragte Sammel-Musterberechtigung für Klasse 3: (§110 LuftPersV) Flugzeuge mit höchstzulässiger Abflugmasse bis 750 kg Motorsegler Segelflugzeuge Rettungsfallschirme Heißluftballone Gasballone Fesselballone 13 in : Metallbauweise Faserverbund-Kunststoffbauweise (FVK) Holzbauweise Gemischtbauweise Beantragte Einzel-Geräteartberechtigung für Klasse 4: (§110 LuftPersV) ........................................................................................................................................................................................................................ 14 .. ........................................................................................................................................................................................................................ .. ........................................................................................................................................................................................................................ Geräteartengruppe für Prüferklasse 4 ... Elektronische Ausrüstung (Avionik): Sprechfunkanlagen Navigationsfunkanlagen Impulsanlagen elektronische Steuer- und Regelanlagen elektronische Überwachungsanlagen 15 Löschung von Einschränkungen für Klasse 1, 3 und 4: (§110 LuftPersV) ........................................................................................................................................................................................................................ 16 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Die Tätigkeit als Prüfer von Luftfahrtgerät wird in folgendem Betrieb ausgeübt: Firma: .................................................................................................................................................................................................. .. Anschrift: .............................................................................................................................................................................................. 17 . Telefon: Telefax: ............................................................................ ....................................................................................... E-Mail-Adresse: ......................................................................................................................................................................... Zulassungsnummer: .............................................................................................................................................................. LBA_Form_PvL-1 Seite 2 von 4 Rev. 3, 12.05.2014 Berufsausbildung: (§104 LuftPersV) Abgeschlossener Lehrberuf: ....................................................................................................................................... . Ausbildungszeitraum: ....................................................................................................................................................... Ausstellungsdatum Facharbeiter- oder Gesellenbrief: ......................................................................... Technikerausbildung: .......................................................................................................................................................... 18 Ausbildungszeitraum: ...................................................................................................................................................... Ausstellungsdatum des Abschlußzeugnisses: .......................................................................................... Studien-Fachrichtung: ...................................................................................................................................................... Ausbildungszeitraum: ........................................................................................................................................................................... Ausstellungsdatum der Bachelor-/Master-/Diplom-Urkunde: ..................................................... Ersetzbarkeit der Berufsausbildung : Gemäß § 105 LuftPersV kann die Berufsausbildung ersetzt werden bei der Prüferlaubnis Klasse 1 durch mindestens zwei Jahre Tätigkeit als Prüfer Klasse 3 und den erfolgreichen Besuch eines vom Luftfahrt - Bundesamt anerkannten Erweiterungslehrgangs 19 bei den Prüferlaubnissen der Klasse 3 oder 4 durch den Abschluss einer staatlichen oder staatlich anerkannten Technikerschule oder einer Fach- oder wissenschaftlichen Hochschule einschlägiger Fachrichtung Anrechnung, Ersetzbarkeit beruflicher Tätigkeit für alle Prüferklassen: Gemäß § 106 Abs. 1 LuftPersV kann die zuständige Stelle eine gleichwertige oder für die berufliche Tätigkeit förderliche Beschäftigungszeit für die nach § 104 Abs. 2 LuftPersV geforderte berufliche Tätigkeit bis zu einem Jahr anerkennen. Ich war insgesamt Monate in nachstehendem Unternehmen ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 20 mit folgenden Tätigkeiten beschäftigt: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Anrechnung, Ersetzbarkeit beruflicher Tätigkeit für Prüferklasse 3: Gemäß § 106 Abs. 2 LuftPersV kann die zuständige Stelle von der nach § 104 Abs. 3 Nr. 2b LuftPersV geforderten beruflichen Tätigkeit für Prüfer Klasse 3 absehen, wenn eine gleichwertige Tätigkeit nichtberuflich bei einem anerkannten Instandhaltungsbetrieb ausgeübt wurde. Ich war insgesamt Monate in nachstehendem Unternehmen: ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 21 mit folgenden Tätigkeiten beschäftigt: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… LBA_Form_PvL-1 Seite 3 von 4 Rev. 3, 12.05.2014 Folgende Anlagen liegen dem Antrag bei:1) (1) (2) (3) (4) Mit PvL-8 vorgelegt Geburtsurkunde (Kopie) Berufsausbildungs-Nachweise (Kopie) Gültige Zuverlässigkeitsüberprüfung gemäß § 7 Luftsicherheitsgesetz (Kopie) oder ersatzweise 2) Auszug aus dem Verkehrszentralregister (im Original) Verwendungszweck: LBA, T22 und Pol. Führungszeugnis; Belegart „N“ oder „O“ (im Original); Verwendungszweck: LBA, T22 (beides nicht älter als 6 Monate) Nachweis für Ersatz der Berufsausbildung Nachweis für Ersatz der beruflichen Tätigkeit Nachweis der theoretischen Ausbildung 22 Nachweis der bestandenen theoretischen Prüfung Nachweis der praktischen Ausbildung und Musterausbildung (Kl. 1 u. 3); Einweisung am Muster innerhalb der vergangenen 24 Monate vor Antragstellung (Formblatt PvL-4) bzw. Nachweis der praktischen Ausbildung (Kl. 4) (Formblatt PvL-5) Nachweis der praktischen Tätigkeit (Formblatt PvL-2) Nachweis der bestandenen mdl.-praktischen Prüfung (wird vom Prüfungsrat vorgelegt) Prüferlaubnis (bei (4) nur bei Anschriften- / Namensänderung) Eidesstattliche Erklärung über Verlust der Prüferlaubnis (bei Zweitschrift) zusätzlich beigefügte Anlagen oder Bestätigungen : …………………………………………… 1) Nachweise nach Antragsart; Erläuterungen zu den Ziffern siehe Feld 9 Seite 1 2) gilt nur für Personen, die nicht dem § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG) unterliegen Ich beantrage die Erteilung / Änderung der Erlaubnis für Prüfer von Luftfahrtgerät wie gemäß Feld 9 – 16 angegeben. Des Weiteren versichere ich, dass die Angaben in diesem Antrag und den beigefügten Anlagen nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass bei einem unvollständig ausgefüllten Antrag und fehlenden Anlagen der Antrag vom LuftfahrtBundesamt abschlägig und kostenpflichtig beschieden wird. Hiermit bestätige ich, dass: 1. 2. 3. keine Strafverfahren gegen mich schweben, ich Kenntnis darüber habe, dass Kosten für die Bearbeitung des Antrags gemäß der Kostenverordnung der Luftfahrtverwaltung (LuftKostV) in der jeweils gültigen Fassung anfallen werden und dass diese Gebührenschuld bei Antragseingang entsteht. Die durch die theoretische und mündlich-praktische Prüfung entstehenden Auslagen werden nach Abschluss des Antrags gesondert erhoben, ich Kenntnis darüber habe, dass das Luftfahrt-Bundesamt, die mich betreffenden personenbezogenen Daten erhebt und elektronisch speichert. 23 Ich bin mir bewusst, dass unrichtige Angaben dazu führen können, dass ich keine Erlaubnis für Prüfer von Luftfahrtgerät erhalte. _____________________________ _____________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers LBA_Form_PvL-1 Seite 4 von 4 Rev. 3, 12.05.2014
