Spastik - evidentia

ADDITIONAL SLIDE KIT
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
Autor: Dr. med. Christian Kätterer
Supervision: PD Dr. med. Manuel Meyer
Letzte Aktualisierung: Dezember 2012
Zur Verfügung gestellt durch:
Ipsen Pharma GmbH
* Dieses Additional Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von
Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken.
Autoren und Aktualisierung
Autor:
Dr. med. Christian Kätterer
Supervisor:
Dr. med. Manuel Meyer
Letzte Aktualisierung:
Dezember 2012
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
2
Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
3
Gebrauchshinweise
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Folien
Folien
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Folien inkl. Notizen
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BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
4
Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
5
1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Begriff und Ursachen
Spastik
Aus dem Griechischen (spasmos, «Krampf»)
 geschwindigkeitsabhängig erhöhter Dehnungswiderstand
des willkürlich nicht aktivierten Skelettmuskels
Synonym: Spastizität
Ursachen
Läsionen im Gehirn oder/und im Rückenmark (Schädigung
des ersten Motoneurons der Pyramidenbahn)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
6
1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Pathophysiologie
Läsion deszendierender motorischer Bahnen
 Verschiedene plastische Adaptationsprozesse setzen ein:
• Beeinträchtigte Reflexfunktionen
• Veränderte muskuläre Mechanismen
 Eine initial schlaffe Lähmung wird zunehmend spastisch.
[Dietz und Sinkjaer, 2007]
Die Übererregbarkeit des spinalen Dehnungsreflexes ist demnach nur ein (kleiner)
pathophysiologischer Bestandteil der Mechanismen, die zur Spastik führen.
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
7
1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Diagnostik/1
Anamnese
Identifikation möglicher Ursachen inklusive Traumata oder Infekte, die schon
Monate zurückliegen können. Begleiterscheinungen erfragen, z.B. spinaler
Läsionen.
Neurologische Untersuchung
Nebst der eigentlichen Identifikation der Spastik sind zwei Untersuchungsschritte
massgeblich:
1. Topische Diagnostik (Lokalisation der Schädigung?)
2. Suche nach zentralnervösen Begleitsymptomen
Cave: Zervikale Myelopathien beginnen häufig mit einer spastischen Paraparese
der Beine.
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
8
1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Diagnostik/2
Zusatzuntersuchungen
Folgende Untersuchungen können je nach anamnestischen Angaben und
klinischen Befunden sinnvoll sein:
• Elektromyoneurographie
• Sensibel und motorisch evozierte Potentiale
• Computer-Tomographie, Magnetresonanz-Tomographie (Rückenmark,
Schädel)
• Blutuntersuchungen, Lumbalpunktion
• Molekulargenetik
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
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1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Diagnostik/3
Modifizierte Ashworth-Skala
Passive Durchbewegungen der zu untersuchenden Muskelgruppen.
0
Kein erhöhter Tonus
1
Leichte Tonuserhöhung, die an einem „catch and release“ erkennbar wird oder
an einem minimalen Widerstand am Ende des Bewegungsausmaßes, wenn das
betroffene Gliedmass in Flexion oder Extension bewegt wird.
2
Leichte Tonuserhöhung, die an einem „catch“ erkennbar wird, der gefolgt wird
von einem minimalen Widerstand durch den restlichen (weniger als die Hälfte
des) Bewegungsweg.
3
Stärker ausgeprägte Tonuserhöhung durch die meisten Anteile des Bewegungsweges, die betroffenen Gliedmaßen sind aber leicht beweglich.
4
Erhebliche Erhöhung des Muskeltonus, passive Bewegung ist schwierig.
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10
1. Definition, Ursache und Klinik
Spastik: Diagnostik/4
Tardieu-Skala
Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Rasche und langsame passive
Bewegungen.
0
Kein Widerstand während der passiven Bewegung durch das volle
Bewegungsausmass
1
Leichter Widerstand während der passiven Bewegung ohne klaren Stopp in einer
bestimmten Winkelstellung
2
Klarer Stopp in einer bestimmten Winkelstellung, der die passive Bewegung
unterbricht, aber dann nachlässt
3
Erschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung (der kürzer als 10
Sekunden dauert, wenn die Position gehalten wird)
4
Unerschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung (länger als 10
Sekunden, wenn die Position gehalten wird)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
11
Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
12
2. Epidemiologie der Spastizität
Häufigkeit der Spastik am Beispiel des ischämischen Schlaganfalls
•
Inzidenz des ischämischen Schlaganfalls: 150 – 200 pro 100‘000
[Wade 1992; Kolominsky-Rabas et al., 1998; Bakhai 2004]
•
24% Spastizität in der ersten Woche
[Wissel et al., 2010]
•
19-38% Spastizität im ersten Jahr
[Watkins et al., 2002; Sommerfeld et al., 2004]
•
4-9% Spastizität nach einem Jahr so schwerwiegend, dass sie behandelt werden
sollte
[Leathley et al., 2004]
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13
2. Epidemiologie der Spastizität
Prävalenz invalidisierender Spastik 1 Jahr nach Schlaganfall
http://www.stroke.org/site/DocServer/StrokePerceptions_FinalSurveyResults_2006.pdf?docID=1941
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14
2. Epidemiologie der Spastizität
Bedeutung für die Praxis
Die Prävalenz der Post-Stroke-Spastik (PSS) 1 Jahr nach Schlaganfall variiert
zwischen 17 und 38%.
[Lundström et al., 2008; Watkins et al., 2002]
1 Jahr nach Stroke [Watkins et al., 2002]
• Stroke Patienten mit Spastik sind signifikant funktionell mehr beeinträchtigt als
solche ohne.
• Patienten mit PSS sind signifikant häufiger in Institutionen betreut als Patienten
ohne PSS. [Leathley et al., 2004]
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Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
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16
3. Therapieoptionen
Therapieoptionen bei Spastik – Übersicht
Spastisches Syndrom
Funktionelle Einschränkung
Ashworth Skala / Tardieu Skala
Gelenkstatus
Physikalische
Therapie
Systemische
Medikation
Fokale Therapie
Physiotherapie
Antispastika
Gips
Muskelrelaxantien
Botulinumtoxin A
intramuskulär
Johnson-Splintschiene
Sedativa
(Phenylblockade)
Neurolyse Tenotomien
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17
3. Therapieoptionen
Stufentherapie in Abhängigkeit der Lokalisation und Ausbreitung
Generalisierte Spastik
Regionale Spastik
Fokale Spastik
Physiotherapie
Physiotherapie
Physiotherapie
Orale medikamentöse
Therapie
Intrathekale BaclofenTherapie
Botulinumtoxin
[www.dgn.org, Wissel et al., 2009]
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18
3. Therapieoptionen
Physiotherapie
Basis jeder Therapie ist Physiotherapie, je nach Patient auch Ergotherapie (auch
additiv zu jeder Therapie)
Evidenzgrad:
Niedrig (unethisch, Physiotherapie den Patienten vorzuenthalten)
Ziele:
- Training motorischer Funktionen
- Vermeidung von Kontrakturen
Dauer:
Je nach Verlauf der Spastik bis lebenslänglich, bei schwerer
Spastik wöchentlich mindestens 2x 30-45 Minuten, Anleitung
zu selbständigen Übungen
[Wissel et al., 2011]
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19
3. Therapieoptionen
Orale und intrathekale Therapie/1
Orale Therapie
Indikationen:
- Schwere Spastik bei mehrheitlich immobilen Patienten
- Unterstützung der Physiotherapie
- Erleichterung der Pflege
- Vermeidung von Kontrakturen
Mechanismus:
- Abnahme der Exzitation von Motoneuronen
 rein symptomatisch
Dosierung:
- Baclofen: 3x5 mg bis 30-80 mg täglich
- Tizanidin: 3x2 mg bis 12-24 mg täglich
(cave: Überdosierung kann zu Zunahme der Funktionseinschränkung und zur Physiotherapie-Verunmöglichung führen)
[Wissel et al., 2011]
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20
3. Therapieoptionen
Orale und intrathekale Therapie/2
Intrathekale Infusions-Behandlung
[Wissel et al., 2011]
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21
3. Therapieoptionen
Orale und intrathekale Therapie/3
Intrathekale Infusions-Behandlung
Indikationen:
- Ausgeprägte und chronische Para- oder Tetraspastik spinaler
oder zerebraler Genese
- Medikamentöse Behandlung und Physiotherapie unzureichend
wirksam oder toleriert
Mechanismus:
- Abnahme der Exzitation von Motoneuronen
 rein symptomatisch
Dosierung:
- Baclofen intrathekal: Dosisanpassung nach monitorisierter
(Atmung, Blutdruck) intrathekaler Bolusinjektion
(meist 25-100 µg)
 individuell stark unterschiedliche Zieldosis
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22
[Wissel et al., 2011]
3. Therapieoptionen
Botulinumtoxin A (BoNT/A)
Grundsätzliche Aspekte einer Indikationsstellung für Botulinumtoxin
• Spastik ist schwer, beeinträchtigt Pflege oder Funktionen und verursacht
Komplikationen.
• Andere Behandlungsstrategien (physikalisch, systemisch-medikamentös) sind
ausgeschöpft, ineffizient oder führen zu Nebenwirkungen.
• Die Spastik zeigt ein fokales Muster.
• Behandlungs- und Erwartungsziele sind abgesprochen und realistisch
(Goal-attainment).
• Etablierte Kontrakturen sind ein Behandlungsausschluss.
• Fachphysiotherapeutische Behandlung ist simultan gewährleistet.
• Behandlungs- und Folgefinanzierung ist sichergestellt.
• Behandlungsdokumentation und Verlaufskontrollen erfolgen standardisiert.
- Über 70 klinische Studien stützen die Empfehlung zu BoNT/A
- Der Einsatz von oralen Antispastika vor BoNT/A wird nicht mehr empfohlen.
[Wissel et al., 2009]
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23
3. Therapieoptionen
Botulinumtoxin A (BoNT/A)
Allgemeine Behandlungsziele bei Spastik
1. Kontrakturprophylaxe
2. Schmerzreduktion
3. Verbesserung der motorischen Funktionen und somit Pflege-Erleichterung
BoNT A hat in mehreren kontrollierten Studien gezeigt, dass eine lokale
Behandlung den spastischen Muskeltonus reduzieren und passive Funktionen
verbessern kann.
Studien, die individualisierte BoNT-A-Behandlungen mit abgestimmten
Kombinationen in Verbindung mit anderen Therapien untersuchen, konnten
größere Effekte und auch funktionelle Verbesserungen zeigen.
[Wissel et al., 2003; Wissel et al., 2011]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
24
3. Therapieoptionen
Wie wird die Behandlung mit BoNT/A-Injektionen zu einem Behandlungserfolg?
Symptomadäquate Muskelauswahl
 multi-professionelles Reha-Team
Genaue Lokalisation der Injektionen
 kontrollierte Injektion
Einsatz zusammenwirkender Wirkprinzipien
 multi-professionelles Reha-Team
Realistische Behandlungsziele
 Absprache mit Patient & Pflegenden: Zieldefinition!
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
25
Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
4.
Präparate & Dosierungen
45
5.
Definition des Behandlungsziels
56
6.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
7.
Nachsorge
71
8.
Sicherheit
75
9.
Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
Seite 06
26
4. Botulismus
Geschichte
• Hungersnöte und Zerfall der Ordnung und Hygiene zu Kriegszeiten
• Mysteriöse Krankheit nach Konsum von Würsten  Botulismus („botulus“ ist
das lateinische Wort für Wurst)
Napoleonische Kriegswirren
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27
4. Botulismus
Geschichte
Erstbeschreiber: Justinus Kerner (deutscher Arzt, 1786-1862)
Beschreibung der damalig epidemischen Erkrankung:
• Lähmung der Muskulatur
• Bewegungsstörung der Speiseröhre
• Hauttrockenheit
Justinus Kerner
• Abnahme des Speichels u.a.
Schrift von 1817: Krankheitserreger unterbricht
Nervenleitungen
Schrift von 1822: Vorwegnahme der therapeutischen
Anwendung des Botulinumtoxins vorweg (bei Übererregung
des Nervensystems, Verkrampfungen, Sialorrhoe)
Erst 150 Jahre später wird seine Vision Realität.
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
28
4. Botulismus
Geschichte
Identifikation des Krankheitserregers durch
van Ermengen (1897)
Bacterium Clostridium Botulinum
• Natürlich vorkommendes, harmloses
Bakterium
• In Sauerstoff-freier Umgebung Produktion
von 8 verschiedenen Toxinen
• Toxin Typ A hat grösste therapeutische
Wirkung
• Grosse Moleküle (Glykoproteine)
• Medizin: aufwändige Isolation/Aufbereitung
des Botulinum-Toxins
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
29
4. Botulismus
Clostridium Botulinum
Geschichte: Clostridium Botulinum
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
30
Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
31
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Wirkungsmechanismus
Endplattenregion
Wirkmechanismus
BoNT/A blockiert selektiv die Verbindung
zwischen Nerv und Muskel an der an der
motorischen Endplatte
Muskel einer Maus
Synaptischer Spalt
Motorische Endplatte
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
32
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Botulinumtoxin blockiert präsynaptisch die ACh-Ausschüttung
[Abbildung in Anlehnung an Dickerson und Janda, 2006]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
33
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Proteinstruktur
Botulinomtoxin Serotypen und ihre intrazellulären Zielpunkte
Sero-Type
Target-Protein
A
SNAP-25
B
VAMP
C1
SNAP-25 / Syntaxin
D
VAMP
E
SNAP-25
F
VAMP
G
VAMP
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
34
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Effekte auf zusätzliche Neurotransmitter
Substanz P
Welch et al. Sensitivity of embryonic rat dorsal root ganglia neurons to
Clostridium botulinum neurotoxins. Toxicon 2000; 38: 245-258.
Glutamat
Cui et al., Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces
formalin-induced pain. Pain 2004; 107: 125-133.
Calcitonin gene-related peptide (CGRP)
Durham et al. Regulation of calcitonin gene-related peptide secretion
from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type A: implications
for migraine therapy. Headache 2004; 44: 35-42.
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
35
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Erkenntnisse aus der klinischen Anwendung
• Verlässliche Substanz mit vielseitigem
therapeutischem Einsatz
• Bislang keine wesentlichen Nebenwirkungen
• Nur vorübergehende und lokale Wirkung
• Vollständiger Abbau der Substanz
• Ungefährlich, weil kleinste Dosierung (0.5-100
Nanogramm)
• Pharmakologische Grundsatz nach Paracelsus
eingehalten
• Abstand der therapeutischen Dosis zur
tödlichen Dosis grösser als bei Aspirin oder
Insulin
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
36
5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
Antikörper-induziertes Therapie-Versagen
Btx A
Dysport®
<1% [Naumann et al., 2012; Mejia et al., 2005]
«old» BOTOX®
5% [Dressler et al., 2000]
Btx B
NeuroBloc®
Bei Patienten mit Btx-A-Antikörpern
>40% [Dressler et al., 2003]
Bei de novo-Patienten
>18% [Elan SPC]
Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt
sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als
ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
37
Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
38
6. Zulassung und Indikationen
Botulinumtoxin A (BoNT/A)
Botulinumtoxin A-Zulassungen (Kompendium 2012)
Dystonien: Blepharospasmus, Spasmus hemifacialis, fokale Dystonien, Torticollis
Korrektur des Strabismus bei Patienten über 12 Jahren
Fokale Spastik, einschliesslich der oberen Extremitäten, nach Schlaganfall
Dynamische Spitzfussstellung (Equinus-Deformität) ohne Retraktion und ohne
bedeutende Atrophie aufgrund spastischer Störungen bei Patienten mit infantiler
Zerebralparese, die 2 Jahre und älter sind
Primäre Hyperhidrosis axillae bei Erwachsenen
Harninkontinenz infolge neurogener Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang mit
einer neurologischen Erkrankung (wie z.B. Rückenmarksverletzung, Multiple
Sklerose) bei Erwachsenen
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
39
6. Zulassung und Indikationen
Indikationen für eine Behandlung mit Botulinumtoxin
Pädiatrie
Neurologie
Neuro-Urologie
NeuroRehabilitation
Ophthalmologie
SpeichelManagement
Blepharospamus
(off-label)
Strabismus
Spastizität
Cerebralparesen
Fokale Spastik
- nach Stroke
- nach NeuroTrauma
- bei MS
(off-label)
- bei spinalem
Trauma
DetrusorSphinkerDyssynergie
NOD
Hemispasmus
facialis
(off-label)
Fokale
Dystonien
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
40
6. Zulassung und Indikationen
Mögliche Einsatzgebiete von Botulinumtoxin (Auswahl)
Hemmung der neuroglandulären Transmission
Hemmung der
Schweißproduktion
Kontraktionshemmung
der glatten Muskulatur
Kontraktionshemmung
des M. detrusor
Sialorrhoe
Hyperhidrosis
Analfissur, ant.
Rektocele, Achalasie
Neurogene
Blasenstörung
Lähmung der
quergestreiften
Muskulatur
Zerebralparese
Dystonie
Spastik
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
41
6. Zulassung und Indikationen
Behandlung der Spastik: Evidenz nach Zielgebiet/1
Lokalisation
Effekt
Studie/
Evidenzklasse
Ätiologie
Fallzahl
Spastik der
Hand
Tonusreduktion
8 Klasse 1b
4 Klasse 1b
4 Klasse 1a
Schlaganfall
Schlaganfall, Trauma, MS
ICP Metaanalysen (2-11 Studien)
24-148
20-52
Pflegeerleichterung
2 Klasse 1b
Schlaganfall
126-148
Schmerzreduktion
2 Klasse 1b
1 Klasse 2b
1 Klasse 1a
Schlaganfall
Schlaganfall
Schlaganfall
24-126
126
Tonusreduktion
7 Klasse 1b
3 Klasse 1b
Schlaganfall
Schlaganfall, Trauma, MS, ICP,
Hypoxie, Tumor, degenerative
Erkrankungen
24-148
21-52
Funktionsverbesserung
1 Klasse 1b
Schlaganfall, Trauma, MS,
degenerative Erkrankungen
50
Armbeugespastik
[Wissel et al., 2012]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
42
6. Zulassung und Indikationen
Behandlung der Spastik: Evidenz nach Zielgebiet/2
Lokalisation
Effekt
Studie/
Evidenzklasse
Ätiologie
Fallzahl
Spastik der
Schulter
Tonusreduktion
1 Klasse 2b
Schlaganfall
17
Schmerzreduktion
2 Klasse 1b
2 Klasse 2b
Schlaganfall
Schlaganfall
20-29
17-22
Verbesserung des
pROM
2 Klasse 1b
2 Klasse 2b
Schlaganfall
Schlaganfall
20-29
17-22
Adduktorenspastik
Kniestreckspastik
Tonusreduktion und
Pflegeerleichterung
1 Klasse 1b
1 Klasse 1b
MS
MS
74
9
Spastischer
Fuss
Tonusreduktion
Schlaganfall, Trauma
23
Schlaganfall
Schlaganfall, Tumor, Trauma, ICP,
Hypoxie
45-235
23-52
Schmerzreduktion und
Funktionsverbesserung
2 Klasse 1b
2 Klasse 1b
[Wissel et al., 2012]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
43
Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
44
7. Präparate & Dosierungen
Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt
sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als
ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.
Botulinumtoxin Typ A
Dysport®
Botox®
(Hersteller: Ipsen)
(Hersteller: Allergan)
Lösung in NaCl
Therapeutische Äquivalenz bei 3:1 (Trend zu 2:1 bis 2.5:1)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
45
7. Präparate & Dosierungen
Wirkungseintritt und pharmakologische Kenndaten
Substanz
•
Toxindiffusion im Muskel nach i.m.
Injektion innert 1-3 Tagen
•
Wirkungseintritt innert 4-7 Tagen
•
EMG
•
Nachweisbare Chemodenervation,
resp. Polyphasie bei Reinervation /
nach Injektion
Wirkungsmaximum nach 14 Tagen
bis 4 Wochen
•
Applikation single point oder
multipoint
•
Wirkungsdauer 10-16 Wochen
•
•
Reinjektionsintervalle von 90 Tagen
wegen Risiko der AK-Induktion
(<0,5%)
Elektrostimulation (niederfrequent)
nach Injektion kann Wirkung von
Botulinumtoxin verstärken [Frasson
et al., 2005]
•
Verdünnung in NaCl 0.9% (2.5 ml)
•
Injektionstechnik nach anatomischen
Richtlinien
•
Ultraschallunterstützte Injektion
(Pädiatrie, zunehmend auch
Neurologie)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
46
7. Präparate & Dosierungen
Kontraindikationen
• Neuromuskuläre Erkrankungen (z.B. Myasthenia gravis oder Lambert Eaton
Syndrom)
• Pharmaka mit Beeinträchtigung der neuromuskulären Übertragung (z.B.
Aminoglycosid und Makrolidantibiotika)
• Schwangerschaft und Stillzeit
• Einnahme von Gerinnungshemmern, resp. Medikamenten, die Gerinnung
beeinträchtigen
• Generalisierte oder polysegmentale Spastik
• Etablierte Kontrakturen
• Mangelnde Verfügbarkeit physiotherapeutischer Nachsorge
• Neurodegenerative Erkrankungen (Ausnahme ALS bei fokaler Spastik)
• Infekt mit systemischer Beteiligung
• (Fehlende Kostengutsprache)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
47
7. Präparate & Dosierungen
Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt
sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als
ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.
Dosierungen Botulinumtoxin Typ A
Dysport® (Ipsen)
Botox® (Allergan)
Zulässige Höchstdosis
Zulässige Höchstdosis pro
Behandlungssitzung 400 Units
(gemäss Registrierung)
= 4 Violen à 100 Units
(im Einzelfall kann eine
Behandlungsdosis von 600 Units noch
zulässig sein)
• Zervikale Dystonie: 500 Units
• Armspastik : 1000 Units
• Blepharospasmus: 120 Units / Auge
• Hemifacialer Spasmus: wie
Blepharospasmus
Neuropädiatrie: 6 Units pro kg KG
• Dynamischer Spitzfuss (Kinder ab 2
Jahre): 10-max. 20 Units/kg KG,
maximal 500 Units pro Patient
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
Dosierungen pro Muskel: von 5 - 7,5
Units M.orbicularis bis zu 150 Units
(M. iliopsoas) gemäss
Referenztabellen
48
7. Präparate & Dosierungen
Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt
sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als
ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.
Dosierung der BoNT/A-Produkte
Maximale empfohlene Dosis pro Injektionssitzung bezogen auf verschiedene BoNTA-Präparate bei intramuskulärer Injektion
1.000 MU Dysport®
600 MU Botox®
Maximale empfohlene Dosis pro Injektionsstelle bezogen auf verschiedene BoNT-APräparate bei intramuskulärer Injektion
125 MU Dysport®
50 MU Botox®
[Wissel et al., 2011]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
49
7. Präparate & Dosierungen
Dosierung der BoNT/A-Produkte/1
Indikation
Abotulinumtoxin A
(MU)
Onabotulinumtoxin A (MU)
M. biceps brachii
100-360
40-120
M. brachialis
75-240
30-80
M. brachiordialis
75-240
30-80
M. deltoideus
50-180
20-60
M. flexor carpi radialis
15-225
5-75
M. flexor carpi ulnaris
15-150
5-50
M. flexor digitorum profundus
15-225
5-75
M. flexor digitorum superficialis
15-225
5-75
M. flexor pollicis longus
15-150
5-50
Mm. interossei manus
7.5-30 je Muskel
2.5-10 je Muskel
M. pectoralis major
100-300
25-100
M. pronator teres
30-150
10-50
M. opponens pollicis
7.5-30
2.5-10
M. teres major
75-150
25-50
M. triceps brachii
120-360
40-120
Spastik und Extremitätendystonie – Obere Extremität
[Wissel et al., 2011]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
50
7. Präparate & Dosierungen
Dosierung der BoNT/A-Produkte/2
Indikation
Abotulinumtoxin A (MU)
Onabotulinumtoxin A (MU)
M. adduktor longus, brevis
150-225 je Muskel*
50-75 je Muskel*
M. adduktor magnus
150-225*
50-75*
M. biceps femoris
150-225*
50-75*
M. extensor digitorum longus
75-150*
25-50*
M. extensor hallucis longus
75-225*
25-75*
M. flexor digitorum longus
150-225*
50-75*
M. flexor hallucis longus
60-120*
20-40*
M. gastrocnemius med., lat
90-240 je Kopf*
30-80 je Kopf*
M. gracilis
150-225*
50-75*
M. iliopsoas
150-300*
50-100*
M. rectus femoris
150-225*
50-75*
M. semimembranosus
150-225*
50-75*
M. semitendineus
150-225*
50-75*
M. soleus
75-225*
25-75*
M. tibialis posterior
75-225*
25-75*
M. Vastus medialis, intermedius, lateralis
75-225 je Muskel*
25-75 je Muskel*
Spastik und Extremitätendystonie – Untere Extremität
[Wissel et al., 2012]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
51
7. Präparate & Dosierungen
Dosierung der BoNT/A-Produkte/3
Indikation
Abotulinumtoxin A (MU)
Onabotulinumtoxin A (MU)
15-30 Units/kg KG bei pes
equinus und
Adduktorenspastik*
4 Units/kg KG bei single
level, z.B. pes equinus
20-30 Units/kg KG bei
Multilevelansatz*
M. levator scapulae
60-225
20-75
M. scalenus anterior, medius, posterior
60-90 je Muskel
20-30 je Muskel
M. semispinalis capitis
60-150
20-50
M. splenius capitis
60-300
20-100
M. sternocleidomastoideus
60-150
20-50
M. trapezius, pars ascendens
60-225
20-75
30-180 je Auge
10-60 je Auge
M. masseter
30-150*
10-50*
M. temporalis
30-150*
10-50*
Spastik bei infantiler Zerebralparese
Zervikale Dystonie
Blepharospasmus
M. orbicularis oculi
Kieferschlussdystonie
[Wissel et al., 2012]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
52
7. Präparate & Dosierungen
Dosierung der BoNT/A-Produkte/4
Indikation
Abotulinumtoxin A (MU)
Onabotulinumtoxin A (MU)
M. pterygoideus lateralis
15-75*
5-25*
M. digastricus, venter anterior
15-60*
5-20*
Mm. vocalis/arytenoideus
0.75-7.5*
0.25-2.5*
M. crioarytaenoideus posterior
3.75-13.5*
1.25-4.5*
M. orbicularis oculi
15-150
5-50
Platysma
15-90
5-30
M. mentalis
7.5-15
2.5-5
M. splenius capitis
60-150*
20-50*
M. semispinalis capitis
60-150*
20-50*
M. flexor carpi radialis
30-120*
10-40*
M. flexor carpi ulnaris
30-90*
10-30*
M. extensor carpi radialis
30-60*
10-20*
M. extensor carpi ulnaris
30-60*
10-20*
Kieferöffnungsdystonie
Spasmodische Dysphonie
Hemifazialer Spasmus
Essenzieller Tremor
[Wissel et al., 2012]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
53
7. Präparate & Dosierungen
Dosierung der BoNT/A-Produkte/5
Indikation
Abotulinumtoxin A (MU)
Onabotulinumtoxin A (MU)
Axilla
90-225*
30-75
Planta palmae
90-150*
30-50*
Glandula parotis
30-90*
10-30*
Glandula submandibularis
30-90*
10-30*
250-500*
100-300*
150-350*
100-150*
Hyperhidrose
Sialorrhö
Neurogen überaktive Blase
Detrusor vesicae
Detrusor-Sphinkter Dyssynergie
Sphinkter vesicae
Chronische Migräne
Hals- und Kopfmuskeln gesamt
155-195
*Off-Label-Use (Stand August 2011)
[Wissel et al., 2012]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
54
Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
55
8. Definition des Behandlungsziels
Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/1
Vor einer BoNT-A-Therapie sollte eine standardisierte Evaluation in den Ebenen der
ICF erfolgen und auf dieser Basis realistische Behandlungsziele formuliert werden.
[Turner-Stokes & Ward, 2002]
Erfassung des Muskeltonus (Spastizität) und der Gelenkbeweglichkeit:
Quantitative Beurteilung des Muskeltonus mittels der Ashworth- [AS] oder der mod.
Ashworth-Skala [MAS] oder der Resistance to Passive Movement Skala [REPAS]
[Bohannon & Smith 1987; Brashear et al. 2002; Platz et al. 2008]
Quantitative Beurteilung der Gelenkbeweglichkeit:
Range of Motion (passive und aktive ROM)
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
56
8. Definition des Behandlungsziels
Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/2
Schmerz und Mobilität
Quantitative Beurteilung des Schmerzes:
Visuelle Analogskala (VAS) oder 11-Point-Box-Skala (11PB)
[Jensen et al., 1998]
Quantitative Beurteilung der Mobilität mit und ohne Hilfsmitel:
Functional Ambulation Classification (FAC); Esslinger Transfer-Skala (ETS); 10Meter-Test (Zeit/ Schritte); 3- bzw. 6-Minuten-Gehstrecke; Timed-Up-And-Go-Test
(TUG)
[Holden et al., 1984; Podsiadlo et al., 1991; Runge et al., 2001]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
57
8. Definition des Behandlungsziels
Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/3
Erfassung „passiver Funktionen“ und der Pflegefähigkeit
Semiquantitative Erfassung „passiver Funktionen“ mittels der Disability
Assessment Skala (DAS)
Semiquantitative Pflegeskalen: Handhygiene oder Intimhygieneskala,
Caregiver Burden Fragebögen
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
58
8. Definition des Behandlungsziels
Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/4
Erfassung der Handfunktion und der Zielerreichung
Standardisierte Handfunktionstests
(Box-Block-Test [B&BT], Action Research Arm Test [ARAT], Nine-Hole-Peg-Test
[NHP], Jebsen-Taylor Test [JTT ], Upper extremity performance test for the elderly
[TEMPA]
Mindestens ein klinisch & zeitlich definiertes Ziel mit dem Patienten/ Pflegenden
formulieren, das dem Behandler realistisch erscheint: Geeignete Skala zur
Abbildung von Individualzielen ist die Goal Attainment Skala (GAS)
[Bakheit et al., 2004; Ashford & Turner-Stokes, 2006]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
59
8. Definition des Behandlungsziels
Beispiel: Spastik nach Schlaganfall
126 Patienten bei Z.n. Schlaganfall und Spastizität mit fokaler Behinderung: Wahl
des primären Interventionsziel: Vereinbarung vor BoNT/A Behandlung
[Brashear et al., 2002]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
60
8. Definition des Behandlungsziels
Goal Attainment Scale
Zieldefinition mit der Zielerreichungsskala Goal Attainment Scale = GAS
Die individuellen Ziele sollen SMART sein:
S pezifisch (für den Patienten spezifisch sein)
M essbar (beurteilbare messbare Ziele abbilden)
A ngemessen (i.S. von erreichbar und realistisch sein)
R essource sensitive (mit den Ressourcen erreichbar sein)
T imed (im angemessenen Zeitraum erreichbar sein)
•
•
•
•
Das Individual-Ziel wird mit einer validen & reliablen Methode erfasst.
Gute Korrelation mit Standardverfahren (z.B. Barthel Index, MMSE)
Gute Inter-Rater Reliabilität und hohe Sensitivität für Änderungen
Messung auf dem Aktivitätsniveau (nicht auf der Funktionsebene)
[Wissel et al., 2011]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
61
Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
62
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
Injektionspunkte obere Extremität/1
[Abb. in Anlehnung an «Anatomic Guide for Electromyographer»]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
63
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
Injektionspunkte obere Extremität/2
[Abb. in Anlehnung an «Anatomic Guide for Electromyographer»]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
64
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
Injektionspunkte untere Extremität
[Abb. in Anlehnung an «Anatomic Guide for Electromyographer»]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
65
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
Methoden für kontrollierte BoNT Injektionen
Anatomisch
•
Anatomische Landmarken, Inspektion & Palpation
•
Nadelbewegung während der Bewegung des Gelenkes
Neurophysiologie
•
EMG
•
Elektrische Muskelstimulation
Bildgebung
•
Röntgen
•
CT / MRI
•
Sonographie
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
66
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
Muskelauswahl, Dosierung und Injektion
Injektionsmethoden
M. pronator teres
M. flexor carpi radialis
Anatomische Lokalisation, Elektromyographie, Elektrostimulation,
Bildgebung (Sonographie, CT, MRT)
[Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
67
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
Muskelauswahl, Dosierung und Injektion
Sonographische Injektionskontrolle: Unterarm
[Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
68
9. Weitere relevante Aspekte der Therapie
BoNT/A Behandlung – Injektionsvolumen und Injektionstechnik
• Verdünnung: 1–5 ml NaCl 0,9% / Viole (bei funktionellem Ziel, kleinen Muskeln /
einzelnen Faszikeln: kleinere Volumina)
• Endplattenregion bekannt: Gezielte Injektionen empfohlen (soweit es der
Patientenkomfort zulässt)
• Muskeln mit diffuser / unbekannter Endplattenverteilung: Höhere Anzahl von
Injektionsstellen und größere Volumina empfohlen [Gracies et al., 2009]
• Injektionen nach klinischen Kriterien nicht ausreichend genau [Chin & Graham, 2003]
• EMG-kontrollierte Injektionen: Kein Nachweis einer besseren Lokalisationsgüte
bei Spastizität.
• Empfohlene Techniken: Repetitive elektrische Stimulation oder
Muskelsonographie
• Muskelsonographie wird als Referenzmethode diskutiert [Berweck & Heinen, 2004, Molloy et al., 2002]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
69
Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
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3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
70
10. Nachsorge
Regelmässige Konsultationen
MMAS
(Modified Modified Ashworth Scale)
GAS
(Goal Attainment Scale)
• Macht Schluss mit dem 1+ Rating
(Hauptgrund von Irrtümern und
Uneinstimmigkeit)
• Misst die Erreichbarkeit
individueller Behandlungsziele
• Patient und Therapieteam legen
2 persönliche Zielsetzungen/
Aktivitäten fest
• Sehr gute Inter-rater reliability
(Vergleichbarkeit)
• Klare Definitionen für Anwender,
leicht in der Anwendung
• Messung basierend auf einer 5
Punkte Skala in festgelegten
Zeitabständen
[Mc Crory et al., 2009]
[Ansari et al., 2009]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
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10. Nachsorge
Evaluation bei nicht erreichtem Therapieziel
• War die Muskelauswahl angemessen?
• Wurden die Muskeln getroffen?
• War die Dosierung ausreichend?
• Standen bindegewebig fixierte Bewegungssegmente der Zielerreichung im
Weg?
• Waren die Behandlungsziele unrealistisch?
• Liegen BoNT-Antikörper vor?
[Wissel und Kempf, 2012]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
72
10. Nachsorge
Post-stroke Spastikbehandlung – Nachsorge
• Ambulante Patienten nach Stroke alle 3 Monate im Follow up beurteilen PSS relevant?
• Einfache Untersuchungsprotokolle und standardisierte Dokumentation
verwenden [Brashear et al., 2003]
• Videodokumentation!
• Spastikuntersuchung unter Ruhebedingungen ist nicht geeignete Basis für
Therapieplanung mit BoNT.
• Botulinumtoxin-Therapie sollte zunächst beginnen mit der
Abschwächung assoziierter Spastikmuster an der OE¹¹ [Ward et al., 2005]
• Laufende Nachanpassung des Injektionsprotokolls nach funktionellem Verlauf
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
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Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
74
11. Sicherheit
Sicherheit der BoNT/A Behandlung
• Die hohe Sicherheit von BoNT/A konnte in Meta-Analyse (37 kontrollierte klinische
Studien) und im Langzeitverlauf nachgewiesen werden. [Naumann & Jankovic, 2004; Mejia et al., 2005]
• In kontrollierten Studien keine BoNT/A-assoziierten Todesfälle
• In großen kontrollierten Studien sowie Meta-Analyse keine signifikanten
unterschiedlichen Häufigkeiten von Nebenwirkungen im Vergleich zu Placebo und
bislang keine produktspezifisch erhöhten Nebenwirkungsraten nachzuweisen
[Rosales und Chua-Yap, 2008]
• Inzidenz neutralisierender AK gegen BoNT/A: Sehr niedrige Raten [Yablon et al., 2007; Muller et
al., 2009]
• Mindestabstand zweier BoNT/A-Behandlungen: 3 Monate weiterhin zu empfehlen
[Dressler, 2004]
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
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Inhalt
1.
Definition, Ursache und Klinik
Seite 06
2.
Epidemiologie der Spastik
13
3.
Therapieoptionen
17
4.
Botulismus
27
5.
Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin
32
6.
Zulassung und Indikationen
39
7.
Präparate & Dosierungen
45
8.
Definition des Behandlungsziels
56
9.
Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie
63
10. Nachsorge
71
11. Sicherheit
75
12. Referenzen
77
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
76
12. Referenzen
Referenzen
Arzneimittelkompendium der Schweiz 2011 (www.documed.ch)
Dressler et al., 2000
Anatomic Guide for the Electromyographer“ Delagi, Perrotto et al., 1975
und 1980 by Charles C Thomas Publisher (Springfield , Illinois, USA),
ISBN 0-398-03951-8
Dressler et al., 2003
Dressler et al., 2004
Ashford & Turner-Stokes, 2006
Durham et al. Regulation of calcitonin gene-related peptide secretion
from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type A: implications for
migraine therapy. Headache 2004; 44: 35-42.
Bakhai 2004
Elan SPC
Bakheit et al., 2004
Frasson Emma et al., Mov Disorder 2005 May; 20 (5): 624-29 Nerv
stimultation boosts Botulinum Toxin Action in spasticity
Ansari NN.et al. NeuroRehabilitation.2009; 24(3): 225-229
Berweck & Heinen, 2004
Gracies et al., 2009
Bohannon RW, Smith MB: ROM, Range of Movements Physical
Therapy 1987; 67:206-207
Holden et al., 1984
Brashear et al. 2002
Jensen et al., 1998
Brashear Allison :Use of botulinum toxin type A in posttroke spasticity
Expert Review of Neurotherapeutics, May 2003, Vol.3, No 3 Pages
271-277
Kolominsky-Rabas et al., 1998
Leathley MJ. et al., Clin Rehabil.2004;18(4):438-443
Lundström E. et al., Eur.J Neurol.2008; 15(6):533-39
Chin & Graham, 2003
Mc Crory P. et al., J.Rehabil Med.2009;41(7)536-544
Cui et al., Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces
formalin-induced pain. Pain 2004; 107: 125-133.
Mejia et al., 2005
Dickerson JT, Janda KD. The Use of Small Molecules to Investigate
Molecular Mechanism and Therapeutic Targets for Treatment of
Botulinum Neurotoxin A Intoxication. ACS Chem Biol 2006; 1(6):359359.
Molloy et al., 2002
Dietz V, Sinkjaer T. Spastic movement disorder: impaired reflex function
and altered muscle mechanics. Lancet Neurol 2007;6:725– 733.
Naumann et al., 2003
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
Muller et al., 2009]
Nakayama H. et al., Arch Phys Med Rehabil. 1994:75 (4): 394-398
Naumann & Jankovic, 2004
77
12. Referenzen
Referenzen
Parker VM et al., Int.Rehabil.Med.1986:8(8): 69- 73
Wissel et al., 2010
Patrick Emily et al., School of Physiotherapy, The University of Sydney,
Sydney, Australia, The Tardieu Scale differentiates contracture from
spasticity whereas the Ashworth Scale is confounded by it; Clin Rehabil
February 2006 vol. 20 no. 2 173-182
Wissel et al., 2011
Wissel und Kempf, 2012
Yablon et al., 2007
Platz et al. 2008
Podsiadlo et al., 1991
Runge et al., 2001
Sommerfeld et al., 2004
www.stroke.org/site/DocServer Perceptions-FinalSurveyResults-2006
Turner-Stokes & Ward, 2002
Wade 1992
Ward A. et al., Cost-effectiveness of botulinum toxin type a in the
treatment of post-stroke spasticity. J Rehabil Med 2005;37:252–257
Watkins CL. et al., Clin Rehabil. 2002;16(5):515-522
Welch et al. Sensitivity of embryonic rat dorsal root ganglia neurons to
Clostridium botulinum neurotoxins. Toxicon 2000; 38: 245-258.
Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002
Wissel J, Benecke R, Erbguth F, Heinen F, Jost WH, Naumann M, et al.
Konsensus-Statement zur fokalen Behandlung der Spastizität mit
Botulinumtoxin. Neurol Rehabil 2003;9:242– 243.
Wissel Jörg et al., J Rehabil Med 2009; 41: 13-25 European
Consensus table on the use of Botulinum Toxin Type A in adult
Spasticity
BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK
78