Allgemeine Krankheitslehre
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Allgemeine Krankheitslehre Quellen: „Pflege Heute“, Urban & Fischer, 2. Auflage, 2001 „Mensch-Körper-Krankheit“, Urban & Fischer, 3. Auflage, 1999 „Krankheitslehre für Gesundheitsfachberufe, Springer, 2006 Copyright © Dr.Weerts, im Juli 2005 113 Folien KPS, KKPS, HS 6 dh 16.05.2016 So verwirrend kann die Anatomie sein…………… 2 Was werden wir besprechen….? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Gesundheit und Krankheit Entzündung und Infektion Wunde Blutverlust Folgezustände nach Blutungen Gefäßprozeße Tumorerkrankungen Das Immunsystem 3 1. Krankheit und Gesundheit • Was ist „Gesundheit“? „subjektives und objektives Wohlbefinden“ • • • • aus eigener Sicht aus fremder Sicht physisch („organisch“) psychisch WHO – Definition: „Zustand vollständigen geistigen, körperlichen und sozialen Wohlbefindens“ 4 • Was ist „Krankheit“? 1. Bedrohungen von außen „Störung der Gesundheit“ • • • Bedrohungen der Gesundheit • physikalisch (Hitze, Kälte) chemisch (Vergiftung) mikrobiologisch (Bakterien, Viren, Pilze) sozial (Hungersnot, Kriege) von außen (exogen) = beeinflussbar! 2. Bedrohungen von innen von innen (endogen) = nicht beeinflussbar! • • • genetische/erblich Disposition erworbene Krankheitsdisposition natürliches Altern 5 Krankheitsursachen äußere Krankheitsursachen • Verletzungen • O2 – Mangel • Stromeinwirkung • Strahlung • Hitze + Kälte • chemische Noxen • unzureichende Nahrungsaufnahme • Mikroorganismen soziale Krankheitsursachen • Armut • Wohnhygiene • Arbeitslosigkeit • familiäre Situation • Isolation zivilisationsbedingte Krankheitsursachen • Ernährung/Nahrungsmittel • Kälte und Hitze • Außen- und Innenluft • Straßenverkehr • Arbeitsplatz • Lärm • Umweltbelastung iatrogene Krankheitsursachen • durch medizinisches/ärztliches Handeln • Medikamenten- Nebenwirkungen oft nicht umfassend bekannt 6 Probleme bei der Therapie von „äußeren Krankheitsursachen“ (bakt. + virale Erkrankungen) • bei Bakterien – durch Antibiotikatherapie Entwicklung von Resistenzen • bei Viren – besonders gefährliche Virusinfektionen (HIV, BSE) – Virusmutationen – Antibiotika sind gegen Viren nicht wirksam Länder der 3. Welt können teure Antibiotika- Programme nicht finanzieren ! 7 Innere Krankheitsursachen genetisch bedingte Erkrankungen Krankheitsdisposition • • • • • • Erkrankungen durch Veränderungen der DNA Weitervererbung an spätere Generationen Chromosomenanomalien Genmutationen werden dominant- oder rezessiv vererbt Erbkrankheit vererbte Krankheitsbereitschaft (Disposition), die zwangsläufig eine Erkrankung zur Folge hat • Veranlagung/Krankheitsbereitschaft für bestimmte Erkrankungen bei Einschränkung oder Überforderung der Anpassungsfähigkeit des Körpers (Beispiel: Allergie) Geschlechtsdisposition Altersdisposition ethnische Disposition angeborene Krankheitsdisposition • genetisch bedingte „familiäre Veranlagung“ zu bestimmten Erkrankungen erworbene Krankheitsdisposition • bei Primärerkrankungen • oft Disposition zu Sekundärerkrankungen (Beispiel: Tumorerkrankungen mit Neigung zu sekundärer Pneumonie) 8 Begriffsdefinitionen Morbidität = Erkrankungsrate Zahl der in einem bestimmten Zeitraum registrierten Krankheitsfälle Mortalität = Sterblichkeit, Sterberate, Sterbeziffer Todesfälle in einem bestimmten Zeitraum bezogen auf die Gesamtbevölkerung oder Bevölkerungsteile Letalität = Todesrate pro Krankheitsfall Zahl der Todesfälle im Verhältnis zur Zahl neuer Erkrankungsfälle bei einer bestimmten Erkrankung 9 Krankheitsverläufe • • • • • • • • • typisch = Verlauf mit allen klassischen Symptomen, „wie im Lehrbuch“ atypisch = ungewöhnlicher , nicht typischer Verlauf hochakut (fodroyant) = außergewöhnlich rasche Entwicklung einer Krankheit akut = plötzlich auftretende Krankheit subakut = sich langsam entwickelnde Krankheit chronisch = über einen längeren Zeitraum andauernde Krankheit rezidivierend = nach vorübergehender Ausheilung erneuter Krankheitsbeginn chronisch- rezidivierend = nach vorübergehender Besserung erneuter Krankheitsschub exazerbierend = aus einer Abheilungsphase heraus erneuter Krankheitsschub 10 Störungen des Zellwachstums Zell- und Gewebsschäden Quantitative Störungen des Zellwachstums Qualitative Störungen des Zellwachstums angeboren: • Agenesie oder Aplasie = Ausbleiben der Entwicklung eines Körperteils während der embryonalen Entwicklung • Hypoplasie = angeborene oder anlagebedingte Unterentwicklung eines Organs oder des Organismus • erworben: • Atrophie = Rückbildung von Zellen, Gewebe und Organen Verkleinerung der Zellen Verminderung der Zellzahl • Hypertrophie = Vergrößerung von Zellen, Gewebe und Organen Zunahme des Zellvolumens in gleich bleibender Zellzahl • Hyperplasie = Vergrößerung von Gewebe oder Organen Zunahme der Zellzahl gleich bleibende Zellgröße • Regeneration = Wiederherstellung von Gewebsstrukturen Ziel die Funktion eines Gewebes oder Organs zu verbessern oder ganz wiederherzustellen • • • Dystrophie durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen des Gewebes, der Organe oder des Gesamtorganismus Fibrose krankhafte Bindegewebsvermehrung in Organen Degeneration Störungen der Zell- und Organfunktion infolge Teilschäden der Zelle durch zelluläre und gewebliche Stoffwechselstörungen Nekrose lokaler Gewebstod infolge einer örtlichen Stoffwechselstörung Andere Zell- und Gewebsschäden oder Störungen • • • • Kalkablagerungen normalerweise im Organismus gelöste Substanzen fallen als Salze im Gewebe aus und bilden Kalkablagerungen, die zu Funktionsstörungen führen Verfettung Ablagerung von Fetten in der Zelle und im Gewebe, die zu Funktionsstörungen führen Erguss Flüssigkeitsansammlung in Körperhöhlen und Gelenken Ödem Flüssigkeitsansammlung im Zwischenzellraum (Interstitielles Bindegewebe) 11 Sterben und Tod klinischer Tod Erlöschen der HerzKreislauffunktion keine Herzaktion keine peripheren Pulse keine Atemfunktion Bewusstlosigkeit Bevor das Gehirn abstirbt ist der Mensch durch Reanimation wiederbelebbar! Hirntod Erlöschen auch der Hirnfunktion Diagnostik des Hirntods im EEG keine Hirnströme mehr nachweisbar (Nulllinie) Stillstand des Hirnkreislaufs (Angiografie) klinisch- neurologische Zeichen (Koma, Atemstillstand, Pupillenstarre) 12 2. Entzündung und Infektion Definition Entzündung • örtliche Reaktion des Organismus auf Zell- und Gewebsschäden Sinn und Zweck der Entzündungsreaktion ist: • • Eingrenzung des örtlichen Schadens Schutz des übrigen Körpers vor einer Ausbreitung der schädigenden Einwirkung 13 Entzündungsursachen • physikalische U. (Hitze, Kälte, Strom etc.) • chemische U. (Säure, Lauge, ätzende Flüssigkeiten) • bakterielle U. (Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten) • immunologische U. (Störungen des Immunsystems) 14 Ablauf der entzündlichen Gewebsreaktion ( Was passiert eigentlich im Bereich einer Entzündung……?) • im entzündlichen Gewebe werden sog. Mediatoren freigesetzt 1. Histamin bei allergischen Entzündungen Verengung der Bronchien Erweiterung der kleinen Hautkapillaren mit Hautrötung Steigerung der Gefäßpermeabilität (Durchlässigkeit) Ödem Auslösung von Juckreiz 2. Prostaglandin bei allen akuten Entzündungen Erweiterung der Gefäße lokale Überwärmung Steigerung der Gefäßpermeabilität Ödem, Schwellung Beteiligung an der Schmerzentstehung 3. Zytokine = chemische Botenstoffe (Transmitter) die die Zusammenarbeit von Abwehrzellen im Rahmen der Immunabwehr vermitteln a) Interleukine aktivieren die Lymphozyten zur Vermehrung b) Interferone aktivieren Makrophagen und natürliche Killerzellen 15 Lokale Entzündung Merke: 5 Kardinalsymptome 1. 2. 3. 4. 5. Schmerz (Dolor) Rötung (Rubor) Schwellung (im lat. Wortsinn: „Tumor“) Überwärmung (Calor) Funktionsstörung (Funktio laesa) 16 Generalisierte Entzündung • Übergang und Ausbreitung der Entzündung auf andere Organgebiete oder den Gesamtorganismus Ausbreitungsmöglichkeiten • • • • • kontinuierlich im Gewebe (interstitielles Bindegewebe) kanalikulär (Bronchien, Harnwegsystem) lymphogen (Lymphbahnen) hämatogen (Blutwege) neurogen (entlang der Nervenbahnen) 17 Wie reagiert der Gesamtorganismus bei einer primär örtlichen, lokalen Infektion…..? Die Mediatoren verursachen 1. Ansammlung der Leucozyten im Entzündungsgebiet – Zunahme der Leucozyten - Zahl im Blut „Leukocytose“ 2. Bildung von Akut – Phase – Proteinen ( C- reaktives- Protein = CRP) CRP aktiviert die Bildung von Leucozyten und Thrombozyten im Körper 3. als Fieberreaktion bewirken die Leukozyten und die Prostaglandine eine Erhöhung der Körpertemperatur und beeinflussen die Schmerzentstehung 4. Pyrogene bewirken ebenfalls Fieber 5. Interleukine vermindern den Appetit und erhöhen das Schlafbedürfnis 6. Blutdruckabfall durch Gefäßerweiterung und Plasmaaustritt evtl. Kreislaufschock 18 Laborveränderungen (zeigen uns ganz allgemein die Mitreaktion des Gesamtorganismus an !!) 1. Erhöhung der BKS (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) 2. Erhöhung der Leucozyten ( Leucocytose) 3. vermehrte Produktion von Vorstufen der Leucocyten (Linksverschiebung im Differentialblutbild) 4. Erhöhung des C – reaktiven Proteins (CRP) 5. Erniedrigung des Fe - Spiegels im Serum ( Anämie) 19 Einteilung der Entzündungsformen („Entzündungstypen“) 1. 2. seröse Entzündung = Ansammlung eiweißreicher Flüssigkeit = Exsudat Haut seröses, klares Exsudat (Beispiel „Quaddel“) Schleimhaut serös – schleimiges Exsudat (Beispiel Schnupfen) eitrige Entzündung = Ansammlung von Eiter (enthält Zelltrümmer, Gewebsreste, Bakterien und Leukozyten) Sonderformen der eitrigen Entzündung Abszeß = Eiter in durch Einschmelzung entstandenem Hohlraum Phlegmone = flächenhafte, eitrige Entzündung ohne Abszesskapsel Empyem = Eiter in vorgebildetem, natürlichem Körperhohlraum (Pleura) 3. ulzerative Entzündung = Entstehung eines tiefer reichenden HautSchleimhaut oder Gefäßwanddefektes Ulcus ( z. B. Magen – Ulcus) 4. proliferative Entzündung = Neubildung von Bindegewebe durch Fibroblasten als besondere Form der Entzündung Warze (Verucca) 5. granulomatöse Entzündung = knötchenförmige Ansammlung von Entzündungszellen und Bindegewebe bei besonderen entzündlichen Erkrankungen Granulom (z. B. bei Tbc. oder M. Crohn) 20 Ablauf der entzündlichen Reaktion am Beispiel einer Infektionskrankheit • Invasionsphase Ansteckung, z. B. nur Eindringen der Erreger • Inkubationsphase Vermehrung der Erreger, noch keine Krankheitszeichen • Krankheitsphase subjektive Symptome (Fieber, Schmerzen etc.) • Überwindungsphase (Genesung, Heilung) Erreger werden aus dem Körper entfernt, Symptome klingen ab 21 Übertragungswege bei Infektions Krankheiten • Eindringen von Infektionserregern 1. über kleine Verletzungen der Haut (Mückenstich bei Malaria) 2. direkte Übertragung durch Kontakt (Haut) 3. als Schmierinfektion durch Kontakt mit infektiösem Material (Urin/Stuhl) 4. als Tröpfcheninfektion über die Atemwege (Virusgrippe) 22 Infektionsquellen 1. Mensch Beispiel: Tbc. (Sputum), Salmonellen (Stuhl) 2. Tier Beispiel: Bandwurmerkrankungen (Stuhl), Trichinen (Fleisch) 3. Umwelt Beispiel: Tetanus (Erdreich) 23 Pathogene Erreger und nosokomiale Infektionen obligat pathogene Erreger nosokomiale Infektionen • • • führen bei jedem Infizierten zum aktuellen Krankheitsausbruch fakultativ pathogene Erreger • führen nur in bestimmten Situationen zum Krankheitausbruch z. B. bei älteren und immungeschwächten Patienten (als sog. „opportunistische Infektionen) • opportunistische Infektionen durch „ typische Hospitalismuskeime“ im Krankenhaus erworben Beispiel: Beatmungspneumonie, chirurgische Wundinfektionen, Harnwegsinfekte 24 3. Die Wunde Die Heilung einer Wunde hängt entscheidend von der Entstehungsart und der Keimbesiedelung ab! 25 Die 2 Formen der Wundheilung primäre Wundheilung • frische, glatte und saubere Wundränder • schnelle Abheilung • keine Infektionszeichen • kleine Narbe sekundäre Wundheilung • stärkere Keimbesiedelung • Bildung von Wundsekret und Eiter • verzögerte Heilung • Narbenbildung 26 Wundheilung p. p. (per primam) die direkt aneinander angepassten („ adaptierten“) Wundränder heilen unter Bildung einer schmalen Narbe ab • • • • entweder spontan oder durch Pflaster, Klammer, Naht zu Beginn Narbe hellrot, weich später durch Bildung von Bindegewebsfasern weiß, fest Wundheilung p. s. (per sekundam) die klaffenden Wundränder heilen unter Bildung einer breiten Narbe ab • • • Granulation Bildung von Bindegewebe Kontraktion Zusammenziehung des Gewebes Epithelialisierung Bildung eines Epithels • jede ursprünglich keimfreie Wunde besiedelt sich innerhalb von 6 Stunden mit Keimen • jede infizierte Wunde darf nur sekundär heilen: Wunde offen lassen Abfluß des Wundsekretes möglich • bei operativem Verschluß der Haut Gefahr: Wundheilung p. p. nur möglich bei sauberen und frischen Wunden! („frisch“ = nicht älter als 6 Stunden!) keine Infektionszeichen! Abszessbildung Spontanperforation der Primärnaht bei aseptischen Op.wunden! 27 Wundheilungsphasen Exsudationsphase Eröffnung von kleinen Blut- und Lymphgefäßen Eintritt von Blut und Gewebswasser in die Wundhöhle Blutungsstillung durch Bildung von Thromben und Vasokonstriktion „Verkleben“ der Wunde durch Fibrinbildung Leukozyten, Histiozyten und Fibroblasten treten aus den Kapillaren aus durch Phagozytose Vernichtung der Keime und Abbau des abgestorbenen Gewebe Dauer 4 Tage Proliferationsphase Einsprossen kleiner Kapillaren von den Wundrändern in das Wundbett Histiozyten und Fibroblasten bilden Vorstufen eines Kollagens als stabilisierendes Eiweißgerüst für Kollagenbildung erforderlich: Gewebshormone (Histamin und Prostaglandin) Vitamin C Spurenelemente Dauer 10 Tage Regenerationsphase letzter Abschnitt der Wundheilung weitere Vernetzung und Stabilisierung der Kollagenfasern Bildung einer Narbe Reißfestigkeit nach 2 Wochen maximale Belastbarkeit nach 3 Monaten 28 Lokale Symptome der Wundinfektion Bitte gut merken! Beliebte Examensfrage! • • • • • Tumor = Schwellung Rubor = Rötung Calor = (lokale) Überwärmung Dolor = Schmerz Funktio laesa = (lokale) Funktionseinschränkung 29 Wodurch wir die Wundheilung beeinflusst……? Allgemeinfaktoren Lokale Faktoren • Alter • Allgemeinzustand • Vitamine + Spurenelemente • Medikamente • • • • • Keimbesiedelung Verschmutzung Durchblutung Ruhigstellung Operationstechnik 30 Wundhämatom • • • • • • • • • • • bei primär verschlossener Wunde Nachblutung im Wundbereich mangelhafte Blutungsstillung? Schwellung Schmerz meist spontaner Blutungsstillstand durch Kompression des blutenden Gefäßes Resorption im Verlauf von Wochen dann typische Verfärbung (bläulich- gelblich- grünlich) „man hat ihn blau und grün geschlagen“ oft Sekundärinfektion des Hämatoms manchmal Spontanperforation im allgemeinen sekundär – chirurgische Ausräumung des Hämatoms mit exakter Blutungsstillung, offene Sekundärheilung oder op. Wundverschluss mit Wunddrainage 31 Wundinfektion • • • • bei primärem Wundverschluss 5 – 10 Tage nach der Wundversorgung Vermehrung von Eiterbakterien Ausbildung eines Abszesses oder Phlegmone Therapie chirurg. Eröffnung (Incision) und Drainage bei Wundverschluss offene Wundbehandlung mit dem Ziel der sekundären Wundheilung durch Granulation aus der Tiefe der Wunde Antibiose 32 Wunddehiszenz • • • • • Wiederaufplatzen der Wunde nach primärem Wundverschluss nach wenigen Tagen bei noch liegenden Fäden Wundränder geraten unter Spannung meist bei nicht erkannter Wundinfektion Therapie • offene Wundbehandlung sekundäre Wundheilung 33 Heilungsdauer nach Wunden Allgemeines • gut durchblutetes Gewebe heilt schneller (Schleimhäute, innere Organe) • schlecht durchblutetes Gewebe heilt langsamer (Sehnen, Knorpel) 34 Primärer Wundverschluss = operative Wundversorgung • • • • • • • nur wenn Wunde weitgehend frei von Bakterien ist nur wenn Zeitfenster von 6 h nicht überschritten ist sterile Handschuhe für Arzt + Pflegepersonal sterile Instrumente und Fäden (Klammern) Adaption der Wundränder mit Naht (Klammern) schnelle Heilung gutes kosmetisches Ergebnis aber • erhöhtes Infektionsrisiko • ggfl. über Antibiotika – Gabe entscheiden 35 Technik der speziellen operativen Wundbehandlung Nur sterile Handschuhe für Arzt und Pflegende ! bei kleinen Wunden Infiltrationsanästhesie bei Behaarung Wundumgebung bis auf 1 cm rasieren (Ausnahme Augenbrauen) Wunde und Umgebung mit Tupfern und NaCl – Lösung säubern mehrmaliges Betupfen der Wunde mit Desinfektionslösung Umgebung mit sterilen Tüchern abdecken steriles Besteck zur Wundversorgung bereithalten (Pinzette, Skalpell etc.) bei Nekrosen, starker Verschmutzung Nekrosektomie (Abtragung der Nekrosen im Wundbereich) bei zerfetzen Wundrändern Excision der Wundränder (Wundausschneidung) durch den Arzt Glättung und „Anfrischen“ der Wundränder exakte Blutstillung Wundverschluss mit Nähten oder Klammern 36 Operative Versorgung einer Wunde am Beispiel der Episiotomie • Ziel der Episiotomie schonendes Herausgleiten des kindlichen Kopfes Vermeidung eines unkontrollierten Einreißen des Damms vorsorgliche Incision bei abzusehendem Einreißen des Dammes Abkürzung der Pressperiode bei bedenklichem CTG • Durchführung der Episiotomie spezielle Episiotomieschere Schnittführung in 3 Richtungen möglich : lateral, medio-lateral, medial Einschneiden zwischen den in den gespannten dorsalen Vulvabereich eingeführten Zeige+Mittelfinger auf dem Höhepunkt der Wehe zur leichteren Entwicklung VT • 1. 2. 3. 4. 5. 6. anschließend Dammnaht Lokalanästhesie Anfrischen und Glätten der Wundränder, falls erforderlich Naht der hinteren, tiefen Ränder der Scheidenwunde tiefe Naht im Muskelgewebe mittlere Naht im subkutanen Gewebe Hautnaht 37 4. Der Blutverlust • Blutungen treten auf bei Verletzungen oder Einrissen von arteriellen oder venösen Gefäßen äußere Blutungen • aus Wunde • aus einer natürlichen Körperöffnung (Nase, Mund, Darm, Vagina, Urethra) innere Blutungen • ins Körperinnere (Bauchraum, Pleura) akut • bei Verletzungen • bei akuten Erkrankungen • bei größeren Blutverlusten immer bedrohliche Reaktion von Herz und Kreislauf zu erwarten RR – Abfall Volumenmangel -Schock chronisch • meist bei chronisch verlaufenden Erkrankungen der inneren Organe (Beispiel: blutendes Magenulcus) • immer mit Anämie verbunden 38 Krankheitsbeispiele für innere Blutungsquellen • Blutungen im Gehirn (Hirnblutungen bei Apoplex, Trauma) • Blutungen im HNO – Bereich (Nasenbluten) • Blutungen im Bereich der Lunge (Tbc., Ca.) • Blutungen im Magen – Darmbereich (Magenulcus, Colitis, Ca.) • Blutungen im Genítalbereich (Entzündungen, Tumore) 39 Symptome und erste Therapiemaßnahmen bei Blutverlusten Auch bei kleineren Blutverlusten oft schon Kreislaufreaktionen! • • • • • • • Blässe Schwindel Schwitzen RR- Abfall Tachykardie Tachypnoe Kollapsneigung Therapiemaßnahmen (Erste Hilfe) • bei äußeren Blutungen sterile Handschuhe anziehen Wunde steril abdecken evtl. Druckverband Pat. hinlegen evtl. Schocklagerung Vitalzeichen kontrollieren venöser Zugang? Infusion? • bei inneren Blutungen Pat. hinlegen evtl. Schocklagerung Arzt informieren Vitalzeichen kontrollieren Pat. nicht alleine lassen Diagnostik vorbereiten venöser Zugang? Infusion? 40 Diagnostisches Vorgehen bei Blutverlusten • bei äußeren Blutungen Kreislaufreaktionen (Vitalzeichen) beobachten Laborwerte (Anämie?) • bei inneren Blutungen Kreislaufreaktionen (Vitalzeichen) beobachten apparative Maßnahmen zur (Rö., Endoskopie, Op.) vorbereiten und einleiten Laborwerte (Anämie?) 41 5. Folgezustände nach Blutverlusten • bei leichten bis mittleren Blutverlusten Kreislaufreaktionen und leichtere/mittlere Formen einer Blutungsanämie • bei schweren Blutverlusten Volumenmangelschock und rasch sich entwickelnde Anämie mit der Notwendigkeit von Blutersatz 42 Kreislaufreaktionen Prüfung der Vitalfunktionen 1. Prüfung der Bewusstseinslage 2. Prüfung der Atmung 3. Prüfung des Pulses = Kreislaufsituation 1. 2. 3. Bewusstseinslage Prüfung durch Ansprechen: zeitliche , räumliche und „persönliche“ Orientierung Atmung Prüfung durch Überstrecken des Kopfes beim Verletzten und Neigen des eigenen Kopfes mit der Wange in Richtung des Kopfes des Verletzten. Beobachtung des Thorax (Atembewegungen) Hören von Atemgeräuschen Fühlen von Atemluft. (Atmung „sehen, hören und fühlen“) Kreislauf Pulskontrolle RR - Messung 43 Die Notfallsituation Schock Jeder Schock ist ein lebensbedrohlicher Zustand ! Muss sofort erkannt werden ! Muss sofort behandelt werden ! Jeder Schock ist eine Störung von Makrozirkulation und Mikrozirkulation ! • • • Daraus ergeben sich 3 wichtige Symptome Zeichen der Schockauslösung (z.B. Grundkrankheit, Infarkt) Zeichen der zentralen Kreislaufstörung (Hypotonie) Zeichen der peripheren Kreislaufstörung (Zentralisation) 44 Übersicht Schockformen A. hämorrhagischer Schock B. hypovolämischer Schock C. vasovagaler Schock D. kardiogener Schock E. neurogener Schock F. spinaler Schock G. anaphylaktischer (allergischer)Schock H. septischer Schock I. toxischer Schock J. endokriner (hormoneller) Schock 45 Diagnostik des Schocks Möglichkeiten der Diagnostik und Überwachung auf der Intensivstation Einbringen eines Verweilkatheters zur blutigen, arteriellen Druckmessung Druckmessung in der A. pulmonalis Messung des zentralen Venendruckes außerdem Monitoring von EKG, Puls und Blut (pH,pO2,pCO2) u. U. maschinelle Beatmung Infusionstherapie (Elektrolyte, Bikarbonat u.a.) 46 Schocktherapie • Immer auf einer Intensivstation • Möglichst baldige Beseitigung der auslösenden Störung • Therapie richtet sich nach der auslösenden Ursache Die Schocktherapie ist aber im wesentlichen bei den unterschiedlichen Schockarten fast immer gleich ! 47 Allgemeine Erstmaßnahmen beim Schock • Beseitigung der Schockursache (evtl. Blutungsstillung) • Schocklagerung (stabile Seitenlagerung) • Volumenersatz (venöser Zugang) • Verbesserung der Atemfunktion (O2, Beatmung) 48 Der Schock Index • Kriterium zur Beurteilung der Schocksituation • Beispiel beginnender Schock • Berechnung Puls RR systolisch • Bewertung gesunder Mensch o.5 Schock >1.0 Puls 100 RR 100 SI 1,0 manifester Schock Puls 120 RR 80 SI 1,5 49 Schockbedingte Organschäden Niere • • • • • empfindlichstes und am häufigsten betroffenes Schockorgan für notwendige und ausreichende Urinproduktion muss mind. 80 mm Hg RR vorhanden sein Oligo-Anurie bei Ausscheidung unter 400 ml/ 24h „Schockniere“ = akutes Nierenversagen Dialyse ? Lunge • • • • • • • entwickelt sich innerhalb von Stunden oder Tagen Flüssigkeitsaustritt in das Lungengewebe durch Schädigung des Endothels= „interstitielles Lungenödem“ ödematöse Schwellung des Aleolarwandepithels Gasaustausch ist behindert O2 Mangel Ateminsuffizienz Beatmung ? Gehirn • • Hirngefäße reagieren beim Schock nicht so stark auf eine periphere Vasokonstriktion wenn, dann aber schockbedingte, zerebrale Anfälle Bei Herzstillstand (Asystolie) oder Kammerflimmern führt der komplette Kreislaufstillstand nach 3 - 5 min zu irreversiblem Funktionsverlust des Großhirns (apallisches Syndrom) Herz • • • • Bei der Zentralisation zunächst Begünstigung der Herzdurchblutung Bei Dekompensation Vasokonstriktion der Koronargefäße Energiebedarf für das Myokard kann nicht gedeckt werden O2 Mangel des Myokards => Herzrhythmusstörungen => Herzschlagvolumen nimmt ab => Herz – und Kreislaufstillstand 50 Allgemeinsymptome des Schocks Frühsymptome: Unruhe, kalter Schweiß, Durst, Übelkeit Symptome des manifesten Schocks (bei Zentralisation): • • Blasse, kühle, zyanotische Haut blaue Lippen, periphere Vasokonstriktion=> kalte Extremitäten Tachykardie > 100/ min später bei kompletter Zentralisation Puls an großen Gefäßen nicht mehr tastbar ( A. carotis, A. femoralis) • • • • • Tachypnoe >12 => 30-40/ min Hypotonie < 80 mm Hg Oligoanurie < 30 ml/h Metabolische Azidose pH < 7.35 Gerinnungsstörung (= Verbrauchskoagulopathie) Blutungen später • • • • • Respiratorische Ateminsuffizienz (Schocklunge) Leberfunktionsstörung (Anstieg der Transaminasen- Werte) Teilnahmslosigkeit bis Bewusstlosigkeit Koma Tod 51 Allgemeine Therapiemaßnahmen beim Schock • Ursächliche Erkrankung oder Verletzung baldmöglichst beheben ! • Blutungsquelle (bei hämorrhagischem Schock) erkennen und behandeln ! Beispiel „innere Blutung“ stumpfes Bauchtrauma mit abdomineller (Milzruptur?) => sofortige Operation Organverletzung Beispiel „arterielle Extremitätenblutung“ => Kompressionsverband => Abbinden 52 Volumensubstitution Rechtzeitiger intravenöser Zugang und ausreichende Flüssigkeitsmenge ! • Elektrolytlösungen • Plasmaexpander • Bluttransfusionen Bei ausreichender Substitution kommt auch meist die Nierenfunktion wieder in Gang ! (Blasenkatheter) Vorsicht bei Volumensubstitution beim kardiogenen Schock! Vorlast des Herzens wird bei versagender Pumpfunktion erhöht!! 53 Hämorrhagischer Schock • Ursache => Blutung Äußerlich => bei Wunden mit Verletzung von Arterien/ Venen Innerlich => nicht sichtbar ! Beispiele: gastro- intestinale Blutung intraperitoneale/intraabdominelle Blutung intrathorakale Blutung Milzruptur Beckenfraktur mit Ruptur großer Gefäße 54 Hypovolämischer Schock Ursache => Verminderung des Kreislaufvolumens durch Flüssigkeitsverlust Beispiele Unstillbares Erbrechen Hyperemesis gravidarum Schwere Diarrhoe Große, sezernierende Wundflächen Ausgedehnte Weichteilödeme Schwere Verbrennungen Massiver Flüssigkeitsverlust (stärkstes Schwitzen, max. körperliche Belastung, Extremsport) 55 Notfall ! Erstmaßnahmen bei VolumenmangelSchock • Beruhigen, Hinlegen, Beine hochlagern – Ausnahme : Blutungen am Kopf, Lunge, oberen Magen- DarmTrakt • • • • • O2- Gabe (4-6 Liter/min) Intubation? Beatmung? Reanimation? starke, äußere Blutungen: Abdrücken, Druckverband • große venöse Zugänge legen – ZVK? • großzügige Infusionstherapie – Volumenausgleich mit Plasmaexpandern – bei großem Blutverlust Erythrozyten- Konzentrat • Kreislaufstützung mit Katecholaminen • Schmerztherapie • Sedierung • Ausgleich der Azidose – Na- Bikarbonat • Ausgleich von Elektrolytverlusten 56 Anämie als Folge des Blutverlustes Blutungsanämie • jeder Blutverlust über 1 – 2 Liter führt zu einer bedrohlichen, akute Gefährdung • Abfall der/des Erythrozyten Hämoglobin Hämatokrit Symptome • Blässe • Müdigkeit • Belastungsdyspnoe • Tachykardie Mögliche Ursachen akute Blutung: • Op. • Unfall/ Trauma chronische Blutung: • Magenulcus • Blasen – Ca. • Magen – Darm – Ca. • Genital – Ca. 57 Gerinnungsstörungen bei Blutverlusten Verbrauchskoagulopathie Symptome • • • Entgleisung des körpereigenen Gerinnungssystems führt zu lebensgefährlichen inneren Blutungen • • Bildung von Mikrothromben in den Gefäßen der inneren Organe Haut- und Schleimhautblutungen innere Blutungen Organversagen (Niere) Ursachen Therapie • • • • • • • • Schock Sepsis Op/Trauma geburtshilfliche Komplikationen mit massiven Blutungen (Atonie) allgemeine Schockbehandlung frühe Heparin – Gabe Ersatz der Gerinnungsfaktoren Ersatz der Thrombozyten 58 6. Gefäßprozeße 1. Thrombose • • lokale Gerinnung in einem Blutgefäß = „Blutpropfbildung“ arterielle T. venöse T. am häufigsten tiefe Beinvenenthrombose MERKE ! Virchow´sche Trias (Ursachen einer Thrombose) 1. 2. 3. Risikofaktoren für Thrombose • Alter > 65 J. • Übergewicht • Ovulationshemmer • Schwangerschaft • Wochenbett • Rauchen Gefahr bei Thrombose • Ablösung des Thrombus im Gefäß und Verschleppung über die Blutbahn in die Lunge Lungenembolie verlangsamte Blutströmung Gefäßwandschaden erhöhte Gerinnungsneigung 59 2. Lungenembolie • häufigste „plötzliche“ Todesursache!! • plötzlicher Gefäßverschluss eines Lungengefäßes durch Thrombus aus dem venösen Gefäßsystem • 90% der Fälle Thrombus aus den tiefen Bein- oder Beckenvenen Weg des Thrombus: untere Hohlvene rechtes Herz Lungengefäße akute Rechtsherzbelastung (Cor pulmonale) akutes Herzversagen meist Tod • Symptome • plötzliche Blässe • starke Dyspnoe • Zyanose • Husten • blutiges Sputum • massive Brustschmerzen • gestaute Halsvenen Therapie • frühe Thrombolyse mit Heparin oder Lyse – Therapie (Streptokinase) • operative Embolektomie 60 3. Herzinfarkt eine der häufigsten Todesursachen! • • Letalität. Männer 13%, Frauen 8% oft akuter Herztod infolge kardiogenem Schock Ursache • akuter Verschluß eines Koronargefäßes auf dem Boden einer arteriosklerotischen Koronarstenose Symptome • plötzliche massive Brustschmerzen • Ausstrahlen in den linken Arm/Hals/Rücken • kalter Schweiß • starke Dyspnoe • extreme Angst („Todesangst“) Therapie • frühe Thrombolyse – Therapie • Ballondilatation • Einlage eines „Stent“ • Bypass – Op. mit Herz – Lungen Maschine 61 7. Tumorerkrankungen • 45 % der Bevölkerung in Deutschland erkranken an einem Tumor • 25 % versterben daran ! Häufigkeit Männer Prostata – Ca. 19% Bronchial – Ca. 17% Colon – Ca. 16% Häufigkeit Frauen Mamma – Ca. 26% Colon – Ca. 17% Leukämien + Lymphome 6% 62 Definition und Einteilung Definition „Tumor“ Einteilung • • • benigne T. • gutartig • wachsen verdrängend • sind nur bedrohlich bei ungünstiger Lokalisation ( z. B. ZNS) maligne T. • Krebs • wachsen invasiv und destruktiv • führen unbehandelt zum Tode • setzen Metastasen in anderen Organen (Tochtergeschwülste) semimaligne T. • „halb“ maligne • wachsen am Entstehungsort invasiv und destruktiv • bilden aber keine Metastasen • lat. „Schwellung“ krankhafte Zellansammlung überschießendes, ungebremstes Wachstum körpereigener Zellen unterschiedlich starke Veränderung der Zellen (Atypie) 63 Kennzeichen des bösartigen Tumorwachstums 1. maligne (bösartige Tumoren wachsen infiltrativ in das umgebende Gewebe ein 2. bilden Metastasen (Tochtergeschwülste) in nahen und entfernten Organen 3. Tumorzellen werden auf dem Blutweg (hämatogen) und Lymphweg (lymphogen) in andere Organe verschleppt 64 Was ist eine Präcancerose, was ist ein Carcinoma in situ (CiS) ……? Präcancerose = Vorstadium eines Krebses 1. fakultative Präcancerosen nur gelegentliche Entartung meist erst nach langdauernder Erkrankung 2. obligate Präcancerose sehr häufige Entartung meist nach kurzer Krankheitsdauer Carcinoma in situ (CiS) = Oberflächen – Ca. das die Basalmembran des Epithels noch nicht durchbrochen hat = Krebs im Frühststadium Carcinome werden nach ihrem Ursprungsgewebe benannt Beispiel Drüsenepithel: gutartiger Tumor Adenom bösartiger Tumor Adeno – Ca. 65 Tumorursachen und Tumorentstehung Tumorursachen • oft nicht zu erklären • individuelle genetische Disposition bei manchen Tumoren (Darm- und Mamma – Tu.) • karzinogene Substanzen (lösen Krebs aus) • Risikofaktoren für Krebs: Rauchen falsche Ernährung Tumorentstehung • Veränderungen und Schäden an der Erbsubstanz (DNA) • ungehemmtes Zellwachstum 66 Allgemeine körperliche Symptome des malignen Tumorwachstum • wenig Frühsymptome • • • • • Gewichtsverlust Leistungsabfall Nachtschweiß Tumoranämie subfebrile Temperaturen • später organspezifische Symptome • manchmal auch erst späte Symptome durch Fernmetastasen 67 Diagnostik maligner Tumoren • • • • • genaue Anamnese Allgemeine körperliche Untersuchung (AZ+EZ) spezielle Organuntersuchung Blutuntersuchung (BKS, Blutbild, Tumormarker) apparative Diagnostik (Rö., CT, Kernspin, Endoskopie) • Biopsie, Probeexcision + histopathologische Untersuchung 68 Tumormarker • • Substanzen im Gewebe, Blut und Körperflüssigkeiten Beispiele geben bei Krebs Hinweise auf CEA Colon, Leber, Lunge CA 19-9 Leber, Ovarien, Hoden AFP Leber, Ovarien, Hoden PSA Prostata Vorliegen (in eingeschränktem Umfang!) Verlauf Prognose • • nicht geeignet zur definitiven alleinigen Diagnosestellung!! für die Nachsorge aber sehr wichtig 69 Das TNM - System Staging Grading Bestimmung des Differenzierungsgrades des Tumors, d.h. der Bösartigkeit des Tu. Hoch differenziert = dem Ausgangsgewebe sehr ähnlich, langsam wachsend Niedrig differenziert = ist dem Ausgangsgewebe wenig ähnlich, wachsen schnell G1 = gut diff., Tu – Zellen ähneln dem Ausgangsgewebe G2 = mäßig diff. G3 = schlecht diff. G4 = undiff., Tu- Zellen haben keine Ähnlichkeit mit dem Ausgangsgewebe Gx = Diff. Grad nicht beurteilbar Bestimmung des Ausbreitungsgrades des Tu. Nur durch zusätzliche apparativ – diagnostische Untersuchungen möglich (CT, NMR, Sonografie, Endoskopie, Knochenszintigrafie, Op.) Das TNM – System T0 = kein Hinweis auf Primärtumor T1 – 4 =Primärtumor zunehmender Größe N0 = keine Lymphknotenbeteiligung N 1 – 3 = unterschiedlich starker Befall von regionären Lymphknoten N 4 = Befall entfernter Lymphknoten M0 = keine Metastasen M1 = Fernmetastasen Mx = Metastasenstatus unbekannt 70 Therapie maligner Tumoren Ziel Früherkennungsuntersuchungen!! frühe Diagnose früher Therapiebeginn Therapie – Konzepte • • kurative Therapie vollständige Heilung palliative Therapie Heilung nicht möglich, aber Linderung der Beschwerden und Verbesserung der Lebensqualität Therapieerfolgsmöglichkeiten • • • • komplette Remission kein Tumor/Metastasen nachweisbar partielle Remission deutliche Verkleinerung des Tu. Progression trotz Therapie fortschreitendes Tumorwachstum Rezidiv Wiederauftreten des Tumors nach kompletter Remission 71 Therapieoptionen bei Krebs Operation • möglichst früh • möglichst radikal • evt. präoperativ Strahlentherapie oder Chemotherapie zur Tumor - Verkleinerung Strahlentherapie • Tumor muss strahlensensibel sein • perkutane Bestrahlung • innere Bestrahlung durch Einlage von radioaktiven Substanzen Chemotherapie • Behandlung mit Zytostatika • Wachstumshemmung auf Krebszellen • aber auch Wirkung auf gesunde Zellen • Tumor muss darauf ansprechbar sein • oft als begleitende (adjuvante) Therapie bei Strahlenbehandlung • Nebenwirkungen häufig Hormontherapie • bei hormonabhängigen Tumoren • Behandlung mit gegensinnig wirkenden Hormonen (Mamma, Prostata) Immuntherapie • Stimulation des Immunsystems • nur als begleitende (adjuvante) Therapie Schmerztherapie • in Abhängigkeit von der Schmerzstärke • Nicht – Opioide und Opioide 72 8. Das Immunsystem 73 Grundlagen der Immunabwehr • • • • Immunsystem ist für die Abwehr von Infektionen (Bakterien und Viren) von großer Bedeutung versagt das Immunsystem kommt es zum Ausbruch einer Infektionskrankheit u.U. auch zum Ausbruch von Krebs Immunsystem wird verschiedenen und unterschiedlichen Zellen und Organen zugeordnet Immunsystem erkennt fremde Strukturen und wehrt sie ab oder vernichtet sie. • – – unspezifische Abwehr spezifische Abwehr – – zelluläre Abwehr humorale Abwehr Die Antigen – Antikörper – Reaktion („Immunantwort“) • „Fremde Strukturen“ = Bakterien/ Viren = abnorme Körperzellen = Krebszellen 4 Teilsysteme der Immunabwehr Antigen = die Immunreaktion auslösendes Protein (Eiweiß) – • befindet sich auf der Oberfläche von Bakterien, Pilzen und Viren Antikörper = vernichten die „fremden Strukturen“ – nur möglich, wenn der Antikörper zu dem Antigen passt – Schlüssel – Schloss – Prinzip ! 74 Grundsätzliches zur unspezifischen und spezifischen Abwehrreaktion 1. Die unspezifische Abwehr • ist unabhängig von Antigenen • besteht von Geburt an • reagiert sehr schnell – Beispiel: kleine Wundinfektionen • oft aber nur vorübergehende Abwehr • bis später die spezifische Abwehr einsetzt 2. Die spezifische Abwehr • ist gegen ein spezifisches Antigen gerichtet • besteht nicht von Geburt an • reagiert langsamer (Tage/Wochen) • große Treffsicherheit (Selektivität gegen spez. Antigenen) = Antigen – Gedächtnis • bei späterem erneuten Angriff rasche und effektive Abwehr möglich 75 3. Die zelluläre Abwehr 4. Die humorale Abwehr • erfolgt durch verschiedene Abwehrzellen • erfolgt durch Substanzen in den Körperflüssigkeiten (Proteine, Enzyme und Antikörper) • direkte Vernichtung der Erreger • indirekte Vernichtung der Erreger 76 Organe des Immunsystems • • • • alle Abwehrzellen werden im Knochenmark gebildet „Mutterzellen“ = Stammzellen im Knochenmark entwickeln sich zu „spezialisierten“ Leukozyten entweder – aus myeloischen Stammzellen • • • – Granulozyten Monozyten Makrophagen Lymphozyten – – • – – – – T – Lymphozyten B – Lymphozyten wandern dann zu den lymphatischen Organen „spezialisieren“ sich dort weiter Thymus Knochenmark unreife Immunzellen reifen hier zu immunkompetenten/spezifisch immunreaktiven Zellen wandern über Blut- und Lymphbahnen -> 2. sekundäre lymphatische Organe – – – aus lymphatischen Stammzellen • • 1. primäre lymphatische Organe – – – – weitere Vermehrung der Abwehrzellen Antigenerkennung Lymphknoten „Arbeitsplatz“ Milz Waldeyer´scher Rachenring Peyer´sche Plaques im Dünndarm sonstige Schleimhäute 77 A Das unspezifische Abwehrsystem • besteht aus – äußeren Schutzbarrieren – verschiedenen Gruppen von Leukozyten – und anderen „Faktoren“ • Enzymen (Komplementsystem) • Histamin • Prostaglandin • Zytokine • Lysozym Wirkung dieser „Faktoren“ – Kommunikation der Abwehrzellen untereinander – Anregung zur Vermehrung der Abwehrzellen – „Spurlegung“ für die Abwehrzellen zum Infektionsort 78 Äußere Schutzbarrieren • sollen das Eindringen von Erregern verhindern 1. Haut und Schleimhäute – mechanischer Schutzwall 2. Produktion von „antimikrobiellen Stoffen“ (Sekrete) enthalten Lysozym – – – – – Mundspeichel Bronchialschleim Tränenflüssigkeit außerdem Salzsäure im Magen 79 Weitere unspezifische Immunabwehrsysteme 3. die Normalflora von Haut und Schleimhäuten – unterstützt durch ihren Stoffwechsel die Immunabwehr – Beispiel • Vagina mit ihren Milchsäurebakterien 4. Leukozytenformen, die der unspezifischen Immunabwehr dienen – Phagozyten • sind Fresszellen • entstehen aus den Monozyten – Makrophagen – neutrophile Granulozyten – natürliche Killerzellen (NK) • entstehen aus Lymphozyten • wirken besonders gegen Viren +Tumorzellen • zerstören durch ihre Zytotoxine die eingedrungenen Erreger 80 Das Komplementsystem • ist das Hauptsystem der unspezifischen humoralen (Gewebs-) Immunabwehr • fördert die Entzündungsreaktionen • vernichtet Bakterien und körperfremde Zellen • reagiert ähnlich wie das Gerinnungssystem • besteht aus – Komplementfaktoren C1 – C9 • sind Plasmaproteine • wirken wie Enzyme • beeinflussen die Immunabwehr • aktivieren sich gegenseitig 81 Zytokine (=Lymphokine) - hormonartige Botenstoffe im Immunsystem • regen T- und B- Zellen zur Vermehrung und Differenzierung an • wirken auf die Bildung von Blutzellen (Hämatopoese) • 3 Typen 1. Interleukine – 16 Typen – stimulieren die Vermehrung von Abwehrzellen – regen die Bildung von Fibroblasten an (Bindegewebszellen) – lösen Fieber aus – locken Immunzellen an 82 2. Interferone – werden von virusbefallenen Zellen abgegeben um andere Zellen vor Virusbefall zu schützen 3. Tumor- Nekrose Faktor – wirkt toxisch auf tumorös entartete Zellen – tötet Tumorzellen ab 83 B Das spezifische Abwehrsystem hat 2 besondere Funktionen 2. Gedächtnisfunktion 1. Spezifität beruht auf Bildung von Gedächtniszellen Das spezifische Abwehrsystem erkennt molekulare Besonderheiten der Erreger durch sog. Antigen- Erkennungsmolekülen finden sich : – membrangebunden auf T – Lymphozyten T-Zell-Antigen-Rezeptoren – frei in Körperflüssigkeiten Wie läuft das………? 1. Antigenkontakt 2. Bildung von ruhenden Lymphozyten mit Antigen- Erkennungsmolekülen 3. Diese warten in Lymphknoten auf erneuten, gleichen Antigenkontakt 4. können so schnell und effektiv reagieren Antikörper – membrangebunden auf B – Lymphozyten 84 T – Lymphozyten = „T – Zellen“ • T = Thymus • im Thymus reifen Prothymozyten zu immunkompetenten T-Zellen • lernen „Freund und Feind“ zu unterscheiden = antigenerkennungsfähig = Immunkompetenz reagieren dann nur auf FremdAntigene verlassen die Thymusdrüse wandern in die peripheren Lymphknoten • • • • T- Zellen haben auf ihrer Zellmembran ein AntigenErkennungsmolekül T-Zell- Antigenrezeptor Vermehrung von gleichartigen TZellen Vernichtung des Antigens 85 Untergruppen der T- Zellen 1. T-Helferzellen 2. T-Suppressorzellen • Oberflächenmolekül CD4* • Oberflächenmolekül CD8 • • geben Zytokine ab regen die Vermehrung der TZellen an fördern die Immunabwehr • umgekehrte Aufgabe • bremsen die Immunabwehr • vermeiden überschießende Immunreaktionen • beenden die Abwehrreaktion • * dieses CD4- Molekül ist bei HIV/AIDS der „Andockungspunkt“ für die Viren ! 86 3. zytotoxische T-Zellen 4. T-Gedächtniszellen • Oberflächenmolekül CD8 • „memory- cells“ • vernichten virusinfizierte Zellen und tumorartig veränderte Zellen • geben Perforine ab • nach Antigenkontakt – „graben“ einen „Tunnel“ in die Zellmembran der Zielzelle – stören den Stoffwechsel und Elektrolythaushalt der Zelle – Zelle stirbt ab – ruhende Lymphozyten • tragen antigenspezifisches Oberflächenmolekül • „warten“ im Lymphknoten auf ihren Einsatz • können bei neuem Antigenkontakt sofort angreifen 87 B – Lymphozyten = „B – Zellen“ • B = bone marrow (Knochenmark) • reifen im Knochenmark zu immunkompetenten, antigenerkennungsfähigen B- Zellen • produzieren Antikörper (für die humorale, spezifische Immunabwehr) Antikörper ruhen nach Antigenkontakt auf der Membran der B- Zellen = Oberflächen- Antikörper wenn Antigen wieder erkannt wird Vermehrung von B-Zellen Umwandlung der B-Zellen in Plasmazellen • • Plasmazellen – – – – – – – leben nur wenige Tage sind kleine „Antikörperfabriken“ produzieren riesige Mengen von spezifischen Antikörpern passend zu dem speziellen Antigen sitzen im interstitiellen Raum der Organe = „zwischen“ den Zellen des Organgewebes zirkulieren auch in der Lymphe selten im Blut Zeitdauer von Beginn der Infektion bis Bereitstellung passender Antikörper ca. 1 Woche 88 Antikörper (AK) = Immunglobuline (Ig) • sind Proteine (Eiweißkörper) • passen selektiv zu bestimmten AK – spezifische Antikörper • werden von Plasmazellen produziert • sind Bestandteile der humoralen (weil im Gewebsbereich = Interstitium vorhanden) spezifischen (antigenorientierten) Immunabwehr 89 Aufbau und Funktion der Antikörper • • besteht aus vier verbundenen Proteinketten zwei Antigenbindungsstellen 5 Antikörper – Klassen 1. 2. 3. 4. 5. Immunglobulin G IgG Immunglobulin M IgM Immunglobulin A IgA Immunglobulin E IgE Immunglobulin D IgD 90 Immunglobulin G IgG Immunglobulin M IgM • • 80% der Antikörper – werden in der späten Phase der Erstinfektion gebildet – auch bei erneuter Infektion mit dem gleichen Erreger – aktivieren das Komplementsystem – erleichtern die Phagozytose – sind plazentagängig • schützen den Fetus/Neugeborenen/ Säugling vor Infektionen = Nestschutz großes Molekül mit 5 statt nur 2 Antigenbindungsstellen – wird früh nach der Erstinfektion gebildet – können ganze Zellen „verklumpen“ (=agglutinieren) – nicht plazentagängig – laborchemisch Nachweis einer Erstinfektion – ist als Antigenrezeptor auf der Membran der B-Zellen – wartet bei Infektion als „Schloss“ auf den passenden „Schlüssel“ • Schloss- Schlüssel- Prinzip • Antigen- Antikörper- Reaktion 91 Immunglobulin A IgA Immunglobulin E IgE • in Körpersekreten (Speichel, Darmsekret, Bronchialschleim) • bei Parasiten • bei Allergien – unterstützt die lokale Abwehr von Erregern auf Schleimhäuten • in der Muttermilch – Neugeborene/Säugling erhält beim Stillen Antikörperschutz der Mutter (Nestschutz) • lagern sich an die Zellmembran von sog. Mastzellen – Mastzellen und ihre Sekrete sind verantwortlich für allergische Reaktionen 92 Immunglobulin D (IgD) • befindet sich auf der Membran von B- Zellen • ist zellgebundenes Antigen -Erkennungsmolekül 93 Monoklonale und polyklonale Antikörper polyklonale Antikörper monoklonale Antikörper • • • • bei Immunreaktionen werden immer mehrere B – Zellen/Plasmazellen aktiviert B-Zellen unterscheiden sich aber immer etwas Antikörper- Produktion immer etwas verschieden • • • für Diagnostik*, Forschung und (zukünftiger) Therapie nach Isolation einer tierischen Plasmazelle aus der Milz einer Maus im Labor Herstellung von vielen identischen (geklonten) tierischen Plasmazellen Antikörper- Produktion immer gleich * Test bei HIV/AIDS, Hepatitis etc. * Hormonteste 94 Antigen- Antikörper- Reaktion „Schlüssel – Schloss – Prinzip“ • • Erreger kann nur durch das Immunsystem vernichtet werden, wenn der Antikörper genau zu dem Antigen passt • Wirkungsweise der Antikörper gegen Erreger oder Toxine – Agglutination • bei großen IgM- Antikörpern • bei Blutgruppen-AK – Komplementaktivierung • bei IgM oder IgG- Antikörpern • Aktivierung des Komplementsystems • Auflösung der Erreger – Opsonierung • IgG- Antikörper auf Erregerzellen • bevorzugte Beute von Fresszellen (Phagozyten) 95 Selbsterkennungsmoleküle „MCH – Moleküle“ • „major histocompatibel complex“ • diese Moleküle garantieren, dass die Antikörper die körpereigenen Zellen nicht als fremde Antigene attackieren 2 Klassen von MCH- Molekülen – MCH Klasse 1- Moleküle • sitzen auf – allen kernhaltigen Zellen – auf Thrombozyten – MCH Klasse 2- Moleküle • sitzen auf – Lymphozyten – antigenrepresentierenden Zellen z.B. Makrophagen 96 • MCH –Moleküle unterscheiden sich von Mensch zu Mensch • bei Transplantationen muss die MCH – Reaktion durch Dämpfung des Immunsystems („Immunsuppressiva“)einge schränkt werden • sonst Abstoßung des Organs • Nach Ende der Antigen – Antikörper Reaktion wird durch eine sog. Down – Regulation das Abwehrgeschehen beendet. 97 Immunität • Immunität – nach Infektionen (z.B. Masern) Schutz vor weiteren Infektionen mit dem gleichen Erreger – im Blut verbleiben lebenslang • Antikörper • Gedächtniszellen • manifeste Erkrankung nicht erforderlich • auch „inapparente“ = nicht symptomatische Infektionen hinterlassen eine Immunität („stumme Feiung“) 98 Impfung • Aktivimmunisierung („Schutzimpfung“) Beispiel: Masern- Virus • Passivimmunisierung Beispiel: Röteln, Tetanus • • künstliche Infektion kleine Menge abgetöteter Erreger oder deren Toxine „kontrollierter Übungskampf“ Körper entwickelt spezifische Antikörper und Gedächtniszellen keine weitere Infektion möglich lebenslange Immunität • Körper erhält spezifische Antikörper sog. Hyperimmunserum gegen bestimmte Erreger • • • • – – – – • schnelle Abwehrreaktion körpereigenes Abwehrsystem braucht hier nicht aktiv zu werden wirkt nicht nur gegen Erreger auch gegen Toxine der Erreger im Blut Nachteil – – – teuer Antikörperschutz lässt nach muss erneuert werden 99 Zusammenfassung und Wiederholung der wichtigsten Punkte dieses schwierigen Kapitels 100 Prinzipien der Immunabwehr : A unspezifische Immunabwehr (angeboren, erfolgt durch Phagozytose) 3 Typen von Phagozytose – Zellen 1. Makrophagen ( Monozyten) 2. Mikrophagen (neutrophile + eosinophile Granulozyten) =„Fresszellen“ 3. „natürliche Killerzellen“ (NK – Zellen) = Lymphozyten • Die Zellen, die zur Phagozytose fähig sind „fressen die Angreifer“ (Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten) und töten sie dadurch ab. • Merke ! Das Immunsystem schützt den menschlichen Organismus auch unter Umständen vor einer bösartigen Entartung der Zellen! 101 B spezifische Immunabwehr („erlernt“, erfolgt durch Antikörperbildung) 2 Formen der spezifischen Immunabwehr (zelluläre und humorale Abwehr) 2 Formen von Lymphozyten (B – und T – Lymphozyten) • 1. Die humorale (nicht zellgebundene, sondern gewebsgebundene), spezifische Immunabwehr • Plasmazellen (sind umgewandelte B – Lymphozyten) = Träger der humoralen Immunabwehr Wie läuft das………? • • • Plasmazellen produzieren Antikörper (Immunglobuline) nach Kontakt mit Antigenen Antikörper binden sich an das Antigen = Antigen – Antikörper – Reaktion ( Immunreaktion) Antigen wird durch das sog. Komplementsystem aufgelöst, inaktiviert oder durch Phagozytose vernichtet 102 2. Die zelluläre (zellgebundene), spezifische Immunabwehr • • T – Lymphozyten Träger der zellulären Immunabwehr Untergruppen oder Formen • T – Helfer Zellen und T – Suppressor – Zellen – • T – Killerzellen – • töten direkt feindliche Zellen B – Zellen und T – Zellen – – • beeinflussen die Antigen – Antikörper – Reaktion (Immunreaktion) bilden nach einer ersten erfolgreichen Immunabwehr eine „Primärantwort“ sind sog. „Gedächtniszellen“. Gedächtniszellen können dann bei einer nötig werdenden „Sekundärantwort“ schneller auf ein Antigen reagieren 103 Erkrankungen des Immunsystems • Allergien – • Überempfindlichkeitsreaktionen Definition – – erworbene, spezifische Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten, an sich nicht schädlichen Allergenen Über- Reaktion des Immunsystems • Allergie wird bei erstem Kontakt mit einem Allergen erworben (ähnlich wie bei der Immunität) = Sensibilisierung • Antigen = Allergen Bildung von – Antikörpern – aktivierten T- Zellen – dauert Tage bis Jahre 104 Es gibt 4 verschiedene allergische Reaktionen Unterschied: 1. Art und Weise der Immunreaktion 2. Zeitspanne zwischen Allergenkontakt und Auftreten der Symptome 105 1. allergische Reaktion Typ I (Soforttyp) – verantwortlich IgE – bei Allergenkontakt (Beispiel: Pollen, Erdbeeren, Penicillin) – heftigste IgE Bildung – massive Symptome – intensive Freisetzung von Histamin • lokal – – – – – – Gefäßerweiterung Ödeme Blasenbildung Juckreiz Nesselsucht (Urticaria) Heuschnupfen (Rhinitis allergica) • systemisch = anaphylaktischer Schock • bei allergischer Reaktion auf Medikamente/Bienenstich etc. – – – – • RR- Abfall Bronchialverengung Kehlkopf (Glottis) - Ödem Atemnot Erstmaßnahmen bei Anaphylaxie – – – – – Allergenzufuhr stoppen Beruhigung Flachlagerung + erhöhte Beine Vitalzeichen – Kontrolle Medikamente • • • • Adrenalin Kortikoide Antihistaminika Dopamin – Intubation? 106 2. allergische Reaktion vom Typ II (zytotoxischer Typ) • verantwortlich IgG und IgM + Komplementsystem • Beispiel: Blutgruppenunverträglichkeitsreaktion – – – – Agglutination Antiköperbildung Komplementaktivierung Hämolyse 107 3. allergische Reaktion vom Typ III (Immunkomplextyp) • verantwortlich im Blut zirkulierende nicht abgebaute AntigenAntikörper- Komplexe • Schäden in Organen durch Aktivierung von Komplementfaktoren • Beispiel: Glomerulonephritis – nach Streptokokken- Infektionen 108 4. allergische Reaktion vom Typ IV (verzögerter Typ, T- Zell vermittelte Reaktion) • verantwortlich sensibilisierte T-Zellen • nicht beteiligt Antikörper !! • Symptome erst 12 – 72 Stunden nach Allergenkontakt (= verzögerter Typ) • Beispiel – Nickelallergie – Transplantatabstoßung – Tuberkulin- Reaktion 109 Atopie • • • • „Typ I – Allergiker“ vererbbar 10 – 20 % der Bevölkerung typische Allergene: – – – – – – – – Erdbeeren Gräserpollen Tierhaare Schurwolle Bienengift Konservierungsstoffe Farben Luftverunreinigung u.v.a.m. typische atopische Krankheiten • allergisches Asthma bronchiale • Urtikaria (Nesselsucht) • Neurodermitis (=endogenes Ekzem) • allergische Konjunktivitis • allergische Rhinitis 110 Allergieformen und Diagnostik der Allergien 1. Allergien der Haut – meist Allergietyp IV (langsam) • Kontaktallergien – z. B. Nickel 2. Allergien der Schleimhäute – meist Allergietyp I !! (sofort) • Atemwege Inhalationsallergie » Pollenallergie » Asthma bronchiale • Magen und Darm Nahrungsmittelallergie » Nüsse » Kuhmilch Diagnostik • Haut (Kontakt) -Allergien – – – – – Läppchentest späte Reaktion Rötung Bläschen Schwellung • Atemwege + Darm (Schleimhaut) –Allergien – Intrakutan- oder Pricktest • örtliche Schwellung • Rötung – serologischer Nachweis von spez. IgE - AK im Blut 111 Autoimmunerkrankungen Prinzip der Immuntoleranz • Antikörper und T – Zellen könnten grundsätzlich jeden Eiweißkörper angreifen • als theoretisch auch körpereigene Zellen • diese krankhaften Abwehrzellen werden normalerweise im Thymus und Knochenmark „aussortiert“ Autoantikörper • Immuntoleranz geht im Lauf des Lebens verloren • Entwicklung von Antikörpern gegen eigenes Gewebe Autoimmunkrankheiten – – – – – – – – – Autoimmun- Thyreoiditis akutes rheumatisches Fieber Typ I – Diabetes chron. Polyarthritis Colitis ulcerosa M. Basedow Myasthenia gravis Lupus erythematodes Pemphigus 112 Immunsuppressive Therapie • Immunsuppressiva – Medikamente zur Unterdrückung des Immunsystems • bei Autoimmunkrankheiten • nach Transplantationen 1. Glukokortikoide – gute spezifische Wirkung – Nebenwirkungen bei längerer Anwendung • Diabetes • Hypertonie 2. Zytostatika – wirken eher unspezifisch – viele Nebenwirkungen • Endoxan ® • Ciclosporin A ® 3. andere Medikamente – Azathiorin (Imurek ®) – Allopurinol (Zyloric ®)) 113 ENDE 114
