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AMLSG-Studien: Neue Generation Start der RATIFY (CALGB 10603) Studie: 08.09.2008 AMLSG-Studien: Registrierung und Probenversand Patient mit neu diagnostizierter AML (definiert nach WHO) Erfüllt Patient Ein-/Ausschlusskriterien der RATIFY-Studie (CALGB 10603) ? ja Registrierung AMLSG nein Registrierung AMLSG Präregistrierung RATIFY (CALGB 10603) 1 2 1 Registrierung AMLSG + Prä-Registrierung RATIFY Aufklärung des Patienten / RATIFY (CALGB 10603) Patienteninformation + Einwilligung des Patienten für Voruntersuchung RATIFY Einwilligungserklärung siehe Prüfarztordner AMLSG-Registrierung des Patienten * - Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder - Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Registrierungsformular AMLSG BiO-ID Erhalt per Fax (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) & Prä-Registrierung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603)* - Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder - Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Prä-Registrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) * BITTE BEACHTEN: Bei beiden Registrierungsformularen bitte die Faxnummer angegeben, an die der Befund sowie die Studienempfehlung für den Patienten gefaxt werden soll !!! CALGB-ID Erhalt per Fax 1 Laborversand AMLSG + RATIFY (CALGB 10603) 20 ml Heparin KM 40 ml Heparin PB Verwendung Ihrer üblichen Probenbehältnisse Beschriftung aller Materialproben mit der CALGB-ID 2 Probenbegleitscheine beilegen - AMLSG-Materialeinsendeschein mit AMLSG-BiO-ID und CALGB-ID beilegen - CALGB 10603 FLT3 Sample Submission Form: Original mit der Probe schicken, Kopie an Studienzentrale +49-(0)731-500-45905 faxen und aufbewahren 1 Laborversand AMLSG + RATIFY (CALGB 10603) & Morphologie: 2 ungefärbte KM-Ausstriche 2 ungefärbte PB-Ausstriche Versand mit TNT-Lieferservice Empfänger: Labor für Zytogenet. u. Molekulare Diagnostik Prof. Dr. K. Döhner Zentrum f. Innere Medizin, Innere Medizin III Universitätsklinik Ulm Albert-Einstein-Allee 23, D-89081 Ulm INFORMATION: Versandmaterial+ TNT-Frachtbriefe: Bestellung bei der AMLSG-Studienzentrale unter +49-(0)731-500-45910 1 Befundmitteilung nach 48 h Befundmitteilung mit Studienempfehlung erfolgt nach 48 h per Fax durch die AMLSG-Studienzentrale Studienempfehlung = RATIFY (CALGB 10603) Einwilligung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603) Patienteninformation + Einwilligungserklärung Studienempfehlung = Andere AMLSG-Studie Einwilligung und Registrierung des Patienten in der entsprechenden Studie siehe Prüfarztordner Registrierung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603) - Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder - Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Registrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) Erhalt per Fax CALGB Kit Number (=Random Number) 1 Bestellung der Studienmedikation (Drug order) Bestellung der Studienmedikation Bestellformular (Drug Order Request Form) - CALGB Kit Number (= Random Number) siehe Prüfarztordner auf Bestellformular angeben - Bestellformular an +49-(0)911-273-15454 (Novartis Pharma GmbH) faxen (Formular auch über https://www.uniulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_ member.php erhältlich) 2 Registrierung AMLSG AMLSG-Registrierung des Patienten * - Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder - Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Registrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) * BITTE BEACHTEN: Bei beiden Registrierungsformularen bitte die Faxnummer angegeben, an die der Befund sowie die Studienempfehlung für den Patienten gefaxt werden soll !!! AMLSG BiO-ID Erhalt per Fax 2 Laborversand AMLSG 20 ml Heparin KM 40 ml Heparin PB Verwendung Ihrer üblichen Probenbehältnisse Beschriftung der Materialproben mit der AMLSG BiO-ID AMLSG-Materialeinsendeschein für Labor Ulm oder Labor Hannover mit AMLSG-BiO-ID beilegen Versand mit TNT-Lieferservice INFORMATION: Versandmaterial+ TNT-Frachtbriefe: Bestellung bei der AMLSG-Studienzentrale unter +49-(0)731-500-45910 2 Laborversand AMLSG oder Empfänger: Labor für Zytogenet. u. Molekulare Diagnostik Prof. Dr. K. Döhner Zentrum f. Innere Medizin, Innere Medizin III Universitätsklinik Ulm Albert-Einstein-Allee 23, D-89081 Ulm Empfänger: Labor für Leukämiediagnostik PD Dr. J. Krauter Klinik f. Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie u. Stammzelltransplantation Zentrum f. Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1, D-30625 Hannover Befundmitteilung mit Studienempfehlung erfolgt per Fax durch die AMLSG-Studienzentrale Anhang - Bilder Patienteninformation und Einwilligungserklärung Voruntersuchung zurück AMLSG Registrierungsformular zurück RATIFY Prä-Registrierungsformular zurück Übliche Probenbehältnisse zurück Materialeinsendeschein Labor Ulm zurück Materialeinsendeschein Labor Hannover zurück CALGB 10603 FLT3 Sample Submission Form zurück Versandmaterial + TNT-Frachtbriefe zurück Patienteninformation und Einwilligungserklärung RATIFY-Studie zurück AMLSG Registrierungsformular zurück RATIFY Registrierungsformular zurück Materialeinsendeschein Labor Ulm zurück Versandmaterial + TNT-Frachtbriefe zurück Drug Order Request Form zurück
