Tipsundtrciksszervixkoelbl

Tips und Tricks aus der
Dysplasiesprechstunde
European
Traiing
Center
H. Kölbl
Universitätklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten
Johannes-Gutenberg-Universät Mainz
www.klinik.uni-mainz.de/frauen
Nach §25 Abs. 2 SGB V haben alle Frauen ab dem 20. LJ. einmal jährlich
Anspruch auf ein Zervixkarzinom-Screening
Inzidenzrate von 40,5 / 100.000 (1971) auf 11,2 / 100.000 (1996)
Mortalität sank in den letzten 15 Jahren um 40 %
Inzidenz des Zervixkarzinoms in Deutschland seit Screening-Einführung 1971
Aber: weiterhin 7000 Neuerkrankungen
knapp 2000 Todesfälle pro Jahr
Aktuelle Probleme
• Screeningfrequenz
• Qualitätsmanagement
– Zertifizierung des Labors
•
•
•
•
Finanzierung von Screening-Programmen
Kolposkopie
HPV
Neue Technologien
Warum überhaupt Dysplasiesprechstunden ?
oder: Was kann eine Dysplasiesprechstunde
leisten ?
• „Qualitätssicherung in der operativen Gynäkologie“ ,
Schriftreihe Bundesm. Ges. , Band 98 , 1994:
Beispiel Zervixchirurgie :
• 44 Projektkliniken (NRW): 31347 Pat.
• Präoperativ (in Klinik): 18,8 % Kolposkopie, 19,7 %
Zytologie
• 68, 9 % (Abrasiones,PE, Konisatioen): Kein
pathologischer Befund
• 21,5 % (1994), 31,8 % (1995) (nur Konisationen): kein
pathologischer Befund
• Durchschnitt aller Kliniken: 26,2 % (0-66,7 %) : keine
Pathologie !
Warum überhaupt Dysplasiesprechstunden ?
oder: Was kann eine Dysplasiesprechstunde
leisten ?
• Vergleichsgruppe Dysplasiesprechstunde
(n=1246): Differentialkolposkopie prä-OP
• 98 % abnorme T-Zone, Sensitivität der
kolposk.gest. Zyto: 86 %, Punctum max. in 86 %
getroffen,
• Kombination Kolpo.+ Zyto diagnostiziert die
ektozervikale CIN in 98 %
• Dysplasiesprechstunde Lüneburg (Konisationen
1993-2003, n= 1591 :
in 1,4 % keine Dysplasie
Progressionstendenzen der CIN
Östor et al, 1993
Kolposkopie u.
Krebsfrüherkennung
Warum dann so wenig Akzeptanz
??
•
•
•
•
Zu hoher Zeitbedarf ?
Zu hoher Aufwand / Kosten ?
Mangelnde Ausbildung in Kliniken ?
Mangelnde Entlohnung in der Praxis ?
 EBM ( D ) : keine adäquate Abbildung !
 Frankreich : ca. 200 Eur.
 USA : 400 – 600 $
?? Folgen ??
• Unnötige Operationen („Diagnostische
Konisation“)
• Unnötige Kosten
• Nihil nocere  Spätfolgen
Frühgeburten, Vorz. BS, Stenosen
 Handlungsbedarf !!
Geschichte der Kolposkopie
Hans Hinselmann (1884 - 1959)
1925: Entwicklung des 1.
Kolposkops (aus LeitzMikroskop)
(damals (vor dem Pap-Abstrich)
galten Karzinome < 4 cm als
Frühformen des Cx- NPL)
1936: Schillersche Jodprobe
1938: Erweiterte Kolposkopie
( Essigsäure, Jodlösung )
Leitzsche Präparierlupe mit
Stativ, 1930
Vergr. 3,5 fach, 7 fach, 10,5 fach
Geschichte der Kolposkopie
20er Jahre: Österreich
„Demarkationszone“ - Kermauner
„Inzipientes Karzinom“ - Schiller
30er Jahre: 1.Kolposkopiesprechstunden in
Jena (Mestwert) u. Zürich ( Wespi ).
Jodprobe als Screening, Schillersche
Abschabung
- Nomenklaturstreit kolposkopische
Befunde vs. Pathologische Begriffe (z.B.
Metaplasie)
-1972 : Gründung der Arbeitsgemeinschaft
„Cervix uteri“ (Wiesbaden),heute AG f.
Zervixpathologie u. Kolposkopie
Der „Vater“ der Zytologie
George N. Papanicolaou
(1883 – 1962)
Aktuelle Situation der Krebsvorsorge
des Zervixkarzinoms in Deutschland
Nach §25 Abs. 2 SGB V haben alle Frauen ab dem 20. LJ.
1xjährlich Anspruch auf ein Zervixkarzinom-Screening
•Proaktives systematisches Screening (opportunistisch)
•Teilnehmerrate ca. 50% der GKV jährlich
(über 60 Jähr. <20%)
•Abnahme 90% durch Gynäkologen, 10% Hausarzt
•Musterung durch zytolog. Assistenten ca. 7 min
auffällige, unklare Befunde sowie ca. 10% unauffällige
Befunde Nachmusterung durch Arzt
•1995 Ausgabe von 1,4 Milliarden DM für Früherkennung
Konventioneller Pap Test
ThinPrep® Pap Test
ThinPrep® Pap Test
von der FDA
Mai 1996 zugelassen
Fazit
Aufgrund der Datenlage kann derzeit
keine Empfehlung zu Dünnschichttests
außerhalb von Studien gegeben werden
Es fehlt EBM-Nachweis des klinischen
Nutzens für Patienten
100€ für Privatversicherte oder IGEL-Leist.
Falsch pos. Egebnisse führen zu weiteren
Untersuchungen
Zuverlässige Informationen über
Verbesserung der Testgenauigkeit beim
konventionellen Pap-Test:
-geeignete Abstrichinstrumente
-Rückmeldung über Abstrichqual.
-Senkung der Entnahmefehler
Aufgaben der Kolposkopie
• Frühdiagnose der Vor- und Frühstadien
• Differenzierung der gutartigen Gefäß- und
Epithelveränderungen an Zervix, Vagina
und Vulva
• Verlaufs- und Therapiekontrolle
• Abgrenzung normales von abnormalem
Epithel
• Erstabschätzung viraler Infektionen (HPV)
Dysplasiesprechstunde – Grundausstattung –
Specula, Zangen, Pinzetten, Zervixspreizer
Dysplasiesprechstunde – Grundausstattung –
Lösungen
Essigsäure 3 / 5 %, Schiller´sche Jodlösung, Natriumbisulfit, Toulidinblau
Dysplasiesprechstunde – Grundausstattung –
Zytologiematerial / Mikrobiologie / HPV
Dysplasiesprechstunde – Grundausstattung –
Histologische Sicherung
Stanzen, Biopsiezangen, ECC ,Lokalanästhesie
Nahtmaterial, Blutstillung (Fecl³), Tamponaden
Dysplasiesprechstunde – Untersuchungsgang •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anamnese
Untersuchung am besten mittzyklisch
Inspektion / Palpation Vulva (!)
Pap-Abstrich ( Ekto-/Endozervix) : TZ !
HPV- Abstrich
Essigsäure ( 1-2 Min. einwirken lassen!)
ggf. Schiller´sche Jodprobe
Kolposkopisch gesteuerte PE („Target Biopsie“)
Blutstillung: Fe³Cl, Tabotamp
Bild-/ Befunddokumentation ( Verlaufskontrolle!)
Besprechung
 Realistischer Zeitaufwand: 20 Min.
Die Essigprobe 1
Normales Epithel: Licht wird vom
Stratum vasculare reflektiert
Dysplastisches Epithel: Nach Essig
reflektiert das Epithel, die Gefäßschicht
wird nicht erreicht
Die Essigprobe 2
• Dynamische
Untersuchung !
 je schneller weiß
 je intensiver weiß
 je länger anhaltend
DESTO SUSPEKTER
CIN 1
CIN 3
Die Jodprobe
• Von Schiller 1928
entdeckt
• jodhaltige Lösung
färbt glykogenhaltige
(gesunde / reife)
Plattenepithelien an
• (Iod 5,0g ,
Kaliumjodid 10,0 g )
Grundlagen der Kolposkopie
Kolposkopische Begriffe
Kolposkopische Nomenklatur im Wandel der
Zeit
Hinselmann
Hinselmann defínierte die Begriffe:
Leukoplakie
Grund (Leukoplakiegrund  Punktierung)
Felderung  Mosaik
 „Matrixbezirke“
 „Mutterboden“ für Cx.-Ca.
Entstehung
Kolposkopische Nomenklatur im Wandel der Zeit
Weltkongreß 1978
Kolposkopische Nomenklatur im Wandel der Zeit
1990
- Rom -
Kolposkopische Nomenklatur im Wandel der Zeit
Weltkongreß 2002
Kolposkopische Nomenklatur im Wandel der Zeit
- Deutschsprachiger Raum , aktuell -
Grundlagen der Kolposkopie
Physiologische und nicht dysplastische
Veränderungen
 Originäres Plattenepithel
 Ektopie
 Metaplasie
 Ovula nabothii
 Polyp
 Transformationszone (TZ)
(Platten/Adenoepitheliale) Übergangszone (ÜZ)
Kolposkopie der Dysplasien
Grundbegriffe
•
•
•
•
•
Essigweißes Epithel
Mosaik
Punktierung
Leukoplakie
Atypische Gefäße
Kolposkopie der Dysplasien
Essigweißes Epithel
•
Essigsäure Aufquellen der
Zytokeratinfilamente
• Gradingkriterien:
1) Farbe : Weiß vs. Opak (je schneller, je
intensiver, je länger  desto suspekter
2) Oberflächenbeschaffenheit
3) Gefäßabstand
4) Jodaufnahme
Kolposkopie der Dysplasien
Mosaik
• Mosaik ( „Felderung“)
• Atypisches Epithel wächst
blockartig in die Zervixdrüsen
der Transformationzone ein.
• Durchscheinen des
Gefäßstromas zwischen den
Epithelblöcken
• Zartes Mosaik:
Im Niveau bei Metaplasie und
Entzündung
• Grobes Mosaik:
Oft mit Niveauunterschied; bei
CIN
Kolposkopie der Dysplasien
Punktierung
• Tangential
angeschnittene
Kapillarschlingen
scheinen durch
• Zarte Punktierung:
Häufig bei
Entzündungen
• Grobe Punktierung
(„Grund“) : Suspekt auf
Dysplasie
Kolposkopie der Dysplasien
Leukoplakien
• Leukoplakie („weißer
Fleck“)
• Mit bloßem Auge
erkennbare
Hyperkeratose
• Definitionsgemäß
VOR
Essiganwendung
Kolposkopie der Dysplasien
Atypische Gefäße
•
•
•
•
Bizarr
„Korkenzieherartig“
Kaliberschwankungen
Gefäßabbrüche
• Suspekt auf
Dysplasie / Ca.
Zusätzliche Dysplasiekriterien ( nach A.Schneider)
• „Inner border“ : Unterschiedliche
Weißfärbung innerhalb einer Läsion
• Wallartige Drüsen: Erhabene
Drüsenausführungsgänge
• Zungenphänomen ( „Ridge Sign“):
Dysplasieareal ragt zungenförmig in das
Drüsenepithel
• Bergrückenphänomen:Dysplasie ragt über
das Niveau empor
„Ridge-Sign“ / „ Inner Border“
Zungenphänomen ( „Ridge Sign“):
Inner border“ : Unterschiedliche Weißfärbung
CIN
Zytologie / Histologie
• München II Nomenklatur
• Separate Abstriche: Ekto/ Endozervix ( möglichst
Endo-Brush) – sofort
fixieren
• Evtl. HPV
• „Target Biopsie“ aus
punctum maximum
• Endocervikal- Cürettage
bei Typ 3 TZ
CIN - Therapie
Destruktion – Laser
• Benigne Befunde :
 Papillom, symptom. Ektopie …
• CIN 1 / CIN 2
 Wenn ektozervikal, TZ vollständig
einsehbar
 Nur nach Biopsie !
 kooperative Pat. / Verlaufskontrollen !
CIN - Therapie
Resektion
• Methode: Laser, Skalpell, HF- Chirurgie
(LOOP, LLETZ)
Indikationen:
 CIN 1 / 2 persistierend, ( ca. 2 Jahre )
v.a. mit endozervikaler Ausdehnung,
 CIN 2 endozervikal
 CIN 3
 Glanduläre Läsionen : CGIN
CIN
Nachsorge
• In sano : Kolp. / Zyto nach 3 Mon. , dann 6
mtl.
• Non in sano :
Ektocervix: Kolpo./Zyto. 3 mtl.
 Persistenz / Progression: Destruktion
bzw. Exzision
Endozervix: Kolpo.(Zervixspreizer !) /
Endo-Brush/ ECC
 Persistenz : Re-Koni
Dysplasien und Schwangerschaft
HÄUFIGKEIT VON AUFFÄLLIGEN PAP-ABSTRICHEN
in der Schwangerschaft
•Hacker :
•Campion:
•Kaminsky:
•Ueki et al.
•Melsheimer:
•Palle et al.:
(1982)
(1983)
(1992)
(1995)
(1993)
(2000)
0,6 – 3,6 %
~5%
~7%
~ 2%
~1%
~5%
Häufigkeit der invasiven Karzinome: ~ 0,05 % aller Schwangerschaften
d.h. für Deutschland bei ca. 800.000 Geburten/anno etwa
400 Schwangere/anno mit invasiven Zervixkarzinomen
Physiologische Veränderungen der Cervix uteri in
der Schwangerschaft
•
•
•
•
•
•
Zunahme der Zahl und Größe
der Blut –und Lymphgefäße
Hyperämie des Stromas
Proliferation der
endocervikalen Drüsenzellen
Dezidualisierung des Stromas
bis hin zu Deziduapolypen
Vertiefung der endozervikalen
Krypten
Erhöhte Verletzlichkeit der
endozervikalen Schleimhaut
•  erschwerte Diagnostik
•  Hohes Blutungsrisiko
SPONTANE REGRESSIONSRATEN VON
CIN NACH VAGINALER ENTBINDUNG
•
•
•
•
•
•
Kiguchi et al
Yoonesi et al.
Siddiqui et al.
Ahdoot et al.
Palle et al.
Coppola et al.
( 1981)
( 1982)
( 2001)
( 1998)
(2000)
( 1997)
53 %
36%
63%
60%
25%
12%
Behandlung von CIN in grav. mittels
Schlingenkonisation
Erfolg vs.Risiken
•
Ränder in 40% positiv !!
•
Robinson W, Webb S: Gynecol Oncol 1997: 64 : 153 -55
KONSERVATIVES MANAGEMENT VON
CARCINOMA IN SITU
• 26 Pat, alle histologisch
gesichertes CIS der Portio
• beide Pat. nach radikaler
• OP derzeit rezidiv-frei
• Coppola A, Sorosky J et al.:
Gynecol Oncol 1997; 67 : 162 67
Warum dann überhaupt Abstrich –
Kontrollen ?
• 73 Patientinnen mit Zervixkarzinom während der
Schwangerschaft :
• oder bis 6 Monate postpartum
• Rezidivrate bei Sectio:
14 %
• Rezidivrate bei vag. Entbindung : 59 %
• Multivarianz: Stärkster prädiktiver Wert bzgl.
Rezidiv war die vaginale Entbindung [odds
ratio 6,3]
Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy:
Prognostic variables and delivery routes
Sood AK, Sorosky JI, Mayr N, Anderson B et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 832-38
Dysplasien in der Schwangerschaft
Empfehlungen:
• Auffällige Abstriche sind in der Gravidität selten
• Zytologie und Kolposkopie sind zwingend zu fordern
Diagnostikum der Wahl ist die kolposkopisch gesteuerte
Biopsie und sollte möglichst immer erfolgen
• Ziel: Sichere Differenzierung zw. Dysplasie und Ca.
• CIN in graviditate sollte konservativ behandelt werden ,
8 - wöchentliche Kolpo.+ Zytologie
• Die Therapie sollte nach Abschluß des Wochenbettes
erfolgen
PapillomaVirus
•
•
•
•
•
Gehört zur Familie der Papovaviridae
Über 200 verschiedene Genotypen
Phylogenetisch gut konserviert
Zirkulierendes dsDNA Genom (7,000–8,000 Bp)
Kapsid ohne Hülle aus 72 pentavalenten Kapsomeren
Syrjänen and Syrjänen. Papillomavirus infections in human pathology. Wiley & Sons, Chichester; 2000. p.11–46.
Was ist HPV?
• HPV = Humanes Papilloma Virus
– High risk
16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,72,
82
– HPV 16 Europa
– HPV 45 Westafrika
– HPV 39 Zentral-, Südafrika
• Veränderungen an Haut und Schleimhäuten
(Hände, Füße, Genitalbereich, …….)
• Davon etwa 30 - anogenitale Läsionen
HPV-Infektion und Zervixkarzinom
• Die HPV-Infektion mit HR-Typen ist als einziger
direkter kausaler Faktor für das Zervixkarzinom
anerkannt.
• In fast allen Zervixkarzinomen (>99,7%) ist HPV-DNA
der HR-Typen nachweisbar. (Walboomers J.M.M., et
al. Journal of Pathology 1999, 189:12-19)
• Damit sich aber ein Karzinom entwickelt, müssen
weitere Faktoren eine Rolle spielen (u. a. Immunstatus,
erbliche Prädisposition, Zigaretten rauchen).
• Nur eine persistierende HPV-Infektion führt zu einem
Zervixkarzinom. Je länger eine HPV-Infektion besteht,
um so höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein
Karzinom entwickelt.
HPV-Infektion und Zervixkarzinom 2
• Über 50% der Frauen machen in ihrem Leben eine HPVInfektion durch, in über 80% der Fälle ist das Virus nur
vorübergehend nachweisbar.
• Bei ca. 20% der infizierten Frauen kommt es zu einer
persistierenden Infektion, aber nur in 10% zu
zytologisch erkennbaren Zellveränderungen.
• Die Präsenz von HPV-DNA der HR-Typen identifiziert
sowohl bereits erkrankte Frauen als auch solche mit
Risiko zur Entwicklung der Erkrankung.
• negatives high-risk HPV-Testergebnis und negat. PAPTest bedeuten sicher kein Ca.-Risiko. Der negative
Vorhersagewert ist größer als 99,9%. (Sherman M.E. et
al., Journal of the National Cancer Institute, 2003;95:4652)
Indikation zum HPV-Nachweis
• Frauen im Rahmen des
Krebsfrüherkennungs-Screenings zusätzlich
zur Zytologie
• Patientinnen, mit unklaren zytologischen
Befunden zur Triage (Pap Gruppe IIW und
III)
• Patientinnen mit leichtgradigen und
mittelgradigen Präkanzerosen zur
Vorhersage von Regression, Persistenz oder
Progression (Pap Gruppe IIID)
• Patientinnen nach Behandlung von CIN
(Dysplasien) und Zervixkarzinomen
Weissenbacher et al. Leitlinien der DGGG April 2003
Humanes Papilloma Virus: Krankheiten der
Schleimhaut
HPV 6, 11
Low risk
>90% aller Kondylome
Laryngeale Papillomatose,
Condyloma accuminata,
Buschke-Loewenstein
Tumor
HPV 16,18
High risk
>70% der Zervixkarzinome
Flachwarzen, Bowens D.
Dysplasie u. Karzinom d.
Zervix, Karzinome der Vulva
und Vagina, des Penis und
Anus
1. Wieland et al. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. In: Gross, Barasso Eds Human papillomavirus.
infection: A clinical atlas. Ullstein-Mosby; 1997. p.1–18. 2. Von Krogh. Eur J Dermatol 2001; 11:598–603. 3. Munoz et al. N Engl J Med 2003;348:518–527
Übertragung von Papilloma
Virus
• Hauptsächlich durch Kontakt mit der Schleimhaut des
Genitalbereichs1,2
• Perinatal3
• Andere4
– Infizierte Materialien
– Digital
1. Winer et al. AJE 2003;157:218–226. 2. Giles CMAJ 2003;168:1391. 3. Handsfield. Am J Med 1997;102:16–20. 4. Strauss et al. Sex Trans Infect
2002;78:135–138.
HPV und Zervikalkarzinom
• Weltweit:
– 400.000 neue Fälle/Jahr
– 200.000 Todesfälle/Jahr
• Deutschland:
– 7000 Neuerkrankungen/Jahr
– 2000 Todesfälle/Jahr
• Inzidenz :ca.15 bis 45/ 100.000
Screening Programme in Europa und
Mortalität an Zervixkarzinom
Recommendation
Age Range
Intervals
% Regularly
screened
(Years)
Cervical Cancer
Mortality /100,0004
Cervical Cancer
Incidence / 100,0004
(0-64 yrs)
(0-64 yrs)
Belgium1
25-64
3
58
2.2
8.4
Denmark2
23-59
3
75
3.3
11.4
England2
20-64
3 to 5
83
2.2
7.7
Finland2
30-60
5
93
1.2
3.6
France2
25-65
3
69
2.0
8.7
Germany2
20-85
1
50
2.6
10.1
Italy2
25-64
3
53-74
1.5
7.4
Netherlands2
30-60
5
77
1.5
6.7
Spain2,3
20-64
3 to 5
49.6
1.6
6.9
Sweden2
23-60
3
83
2.2
7.4
Switzerland5
18-69
3
50 *
1.2
8.0
1. van Ballegooijen et al. Eur J Cancer 2000; 36:2177–2188. 2. Anttila et al. Br J Cancer 2004;91:935–941. 3. Luengo Matos et al. Aten Primaria 2004;33:229–236. 4. Ferlay et al. editors.
Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, version 2.0 IARC Cancer-Base No.5. Lyon. IARC Press, 2004 5. Schweizerische Ärtzezeitung 2004, 85:2305-2301)
* Personal Communication Dr Richter
Früherer Beginn der Sexualität in
Europa
15–40% der 15 jährigen Mädchen sind sexuell aktiv
21
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
20
Years
19
18
17
16
15
GB
Germany
France
Belgium
Spain1
%
Alter bei erstem Geschlechtsverkehr
Italy
1
12
Durchschnittsalter bei erstem GV (Kohorte geboren 1950)
Durchschnittsalter bei erstem GV (Kohorte geboren 1970-75)
% 15 jährige Mädchen mit GV (2001/02)
1. Bozon, M. Population et Sociétés 2003; 391:1–4. 2. Currie C, Roberts C, Morgan A, et al. Young people's health in context, Health Behaviour in
School-aged Children (HSBC) study: international report from the 2001/2002 survey. Health Policy for Children and Adolescents, No. 4. p.153–160.
Papilloma Virus Infektion bei jungen
Frauen
25
Gesamtzahl d.HPV
20%
20
Onkogene HPV
Warzen verursachende HPV
15
10
5
Alter
Where PV = PapillomaVirus. 1. Koutsky. Am J Med1997;102:3–8. 2. Jacobs et al. Int J Cancer 2000;87:221–227.
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
24–29
0
20–24
Prävalenzraten von HPV Infektionen (%)
Vorkommen von PapillomaViruses bei zytomorphologisch normalen
Abstrichen bei 3305 Frauen abhängig vom Alter (Niederlande 1995-1998)
Die Rolle der Kofaktoren in der
Entwicklung des Zervixkarzinoms
Sexualverhalten (+)
Hygiene (+)
Kondome (-)
Zirkumzision (-)
NORMAL
Rauchen (+)
Zahl der Schwangersch. (+)
Ovulationsh. (+)
HIV (+)
Andere sexuell übertr.
Erkrank. (+)
HPV
INFEKTION
CIN 1
LSIL
CIN2/3
HSIL
INVASIVES
KARZINOM
HPV Genotypen
HPV Varianten
Viruslast
Virale Integration
1. Castellsague et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003;31:20–28. 2. Castellsague et al. Virus Res 2002;89:191–199. 3. Castellsague et al. N Engl J Med
2002;346:1105–1112.
Von der Infektion zum Karzinom
Bis fünf Jahre
später
Innerhalb eines
Jahres
Beginnende
PapillomaVirus
infection
Persistierende
Infektion
CIN 1
LSIL
~20% enthalten
onkogen. HPV
Typen1
10 Jahre und
mehr
CIN 2/3
HSIL
Zervix
karzinom
33.386 Fälle
14.638 Tote
(Europa 2002)2
90%
Papilloma Virus Infektion
Adapted from Syrjänen and Syrjänen, In: Papillomavirus infections in human pathology. Wiley & Sons, Chichester; 2000.p. 143-165
CIN = cervical intraepithelial neoplasia; HPV = human PapillomaVirus; HSIL = high grade squamous intraepithelial neoplasia; LSIL = low-grade squamous
intraepithelial neoplasia.
1. Clifford et al. Int Papillomavirus Conference 2004. 2. Ferlay et al. Globocan 2002 (EU + Norway, Switzerland + Iceland).
Sanofi Pasteur MSD/Merck & Co.’s
quadrivalenter Papilloma Virus Impfstoff
Quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) L1 VLP Impfstoff
Für
– 70% aller CIN 2/3 und Zervixkarzinom Fälle 1
– 34% aller LSIL/CIN1 Fälle 2,3,4,5
– 90% aller Genitalwarzen 6
• VLPs in S. cerevisiae gezüchtet
– Yeast-derived vaccines (z.B. Hepatitis B)
• Adjuvant – Aluminium Hydroxyphosphatesulfat
Where HPV = human PapillomaVirus. 1. Munoz et al. N Engl J Med 2003;348:518–527. 2 Clifford et al. International Papillomavirus Conference 2004. 3. Liaw
et al. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 91, No. 11, June 2, 1999; 4. Isacson et al. Cancer Research, Vol. 56, February 15, 1996, 669-674; 5.Fuchs
et al. Cancer Cells 5,1987, 297; 6.Von Krogh. Eur J Dermatol 2001;11:598–603.
zur Diskussion:
Frauen und Männer impfen
Ab welchem Alter
Wie oft Screening nach Impfung
Gibt es Selektionen nach Impfung
Kreuzimmunität
Publizierte Phase II Studien
•
A controlled trial of human papillomavirus type 16 vaccine
Koutsky et al. N Engl J Med 2002; 347: 1645-51
•
Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human
papillomavirus types 16 and 18 in young woman: a randomised controlled trial
Harper et al. Lancet 2004; 364: 1757-65
•
Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6,11,16, and 18) L1 virus-like
particle vaccine in young women: a randomized, double-blind, placebo-controlled
multicenter phase II efficacy trial
Villa et al. Lancet Oncol 2005; 5: 271-8
Studienvergleich
HPV-Vakzine
HPV16
(Merck Lab.)
HPV16/18
(GSK)
HPV6,11,16,18
(SP-MSD)
Quelle
Koutsky L et al.,
NEJM 2002;347:1645
Harper DM et al.,
Lancet 2004; 364:1757
Villa LL et al., Lancet
Oncology 2005; 6:271
768 : 765
560 : 553
277 : 275
Alter in Jahren
Follow-up
16 - 23
17,4 Monate
15 - 25
18/27 Monate
16 - 23
36 Monate
Schutz: chron.
HPV-Infektion
100 %
100 %
89%
nicht
angegeben
94%
nicht
angegeben
100 %
100%
100 %
Verum : Placebo
Schutz : zytolog.
Atypien
Schutz vor CIN
Schutz vor
Genitalwarzen
100 %
Vakzine
Erkrankung
Referenz
CxCa, CIN, VIN
Steller et al., 1998
van Driel et al., 1999
Ressing et al., 2000;
Muderspach et al., 2000
CxCa, CIN, VIN,
anal HSIL,
Frazer IH, 1999;
Thompson et al., 1999;
Lacey et al., 1999
de Jong et al., 2002
Goldstone et al., 2002
Berry and Palefsky, 2003
Berry and Palefsky, 2003
Hallez et al., 2004
CVLP
CIN
Nieland et al., eingereicht
DNA
CIN, cervical/anal
HSIL
Klencke et al., 2002
Sheets et al., 2003
Garcia et al., 2004
CxCa, CIN VIN,
Borysiewicz et al., 1996
Corona Gutierrez et al., 2000
Adams et al., 2001
Kaufmann et al., 2002
Davidson et al., 2003
Baldwin et al., 2003
Smyth et al., 2004
CxCa
Santin et al., 2002
Adams et al., 2003
Ferrara & Nonn et al., 2003
Peptide
rek. Proteine
rek. Vakzinia
Dendritische Zellen
26 therapeutische Klinische Studien
Die Marzy – Studie
• Machbarkeitsstudie zur
möglichen Verbesserung
der Früherkennung
(Einladungsmodell)
PAP konventionell
Dünnschicht
HPV
Kolposkopie
?? Folgen ?? 2
oder: Die optimale Krebsvorsoge im
Mutterland der Kolposkopie
• Nicht Kolposkopie versus Zytologie
Sondern : Kolposkopie und Zytologie und Histologie !!
• Vermeidet unnötige Operationen („Diagnostische
Konisation“) und damit vermeidbare Komplikationen und
Spätfolgen ( Grav.!)
• Vermeidet unnötige Kosten
• Erlaubt frühere Erkennung der Malignome
• Sollte besser entlohnt werden
 Der Anfang ist gemacht !
 Infos: www.ag-cpc.de www.klinik/uni-mainz.de/frauen
Zertifizierung von Dyplasiesprechstunden
(AG-CPC der DGGG)
• Grund- / Aufbau- /
Fortgeschrittenenkurse
• Schriftliche u.
Praktische Prüfung
 Kolposkopiediplom
• Facharztstatus,
personengebunden
• Apparative
Voraussetzungen der
Klinik / Praxis u.
Mindestfallzahlen
Conclusio 1
• HPV Diagnostik – Paradigmenwechsel in
der Praevention des Zervixkarzinoms
• Zytologie – Meriten!!!!!
• Krasser Unterschied: 1. und 3. Welt
Conclusio 2
• HPV Infektion = STD
• Impfung
–
–
–
–
–
Impfprogramme – werden alle erfasst werden – Risikogruppen?
Wann?
Wie lange hält Effekt an?
Boost?
Religiöse Überlegungen
• Werden auch diese Gruppen durch die Impfung erfasst,
die sich bis dato dem Zytologie-Screening entzogen
haben?
• Viele HPV-Typen (high- und low-risk) – trotz
Kreuzwirksamkeit andere Typen praevalent?
– HPV 16,18,32 Europa vs. HPV 49 und 45 Afrika