Pränatale Ultraschallbefunde

Herzlich Willkommen!
Die Ultraschalldiagnostik begleitet
die Frau ihr Leben lang
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Pränatal
Postpartal
In der hormonellen Ruhephase
In der Pubertät
Entwicklungsstörungen
Während der fertilen Zeit
Im Klimakterium
Im Senium
Pränatale Ultraschallbefunde
Die Bestimmung des fetalen Geschlechtes ist Voraussetzung zur fetalen
Gynäkologie. Männliche Feten leiden nicht an Mucokolpos oder Ovarialzysten
Pränatale Ultraschallbefunde
Kann bei einem Feten der Penis nicht dargestellt
werden, steckt in 50 % ein Mann dahinter.
Scholly et al.:
Sonographic
determination of fetal
gender. AJR, 1980 Dec;
135(6):1161-5
Pränatale Ultraschallbefunde
Early determination of fetal sex using transvaginal
sonography: technique and pitfalls. Bronshtein et al., J. Clin.
Ultrasound 1990 May; 18(4): 302-6
Die diagnostischen Merkmale des weiblichen fetalen Genitales
sind 2 oder 4 parallele Linien, die den Labialfalten entsprechen
sowie der cranial gerichtete Phallus (Clitoris). Die Länge des
Phallus erlaubt in der frühen Schwangerschaft keine
diagnostische Aussage und täuscht den unerfahrenen
Ultraschaller.
Pränatale Ultraschallbefunde
Early determination of fetal sex using
transvaginal sonography: technique and pitfalls.
Bronshtein et al., J. Clin. Ultrasound 1990 May; 18(4): 302-6
Die Treffsicherheit zur Erkennung des
männlichen fetalen Geschlechtes mittels
TVS stieg in den 2 Jahresuntersuchungszeiträumen von 91.7 auf 99,7%, die
Treffsicherheit zur Erkennung des
weiblichen fetalen Geschlechtes sogar
von 93,3% auf 100%!
Pränatale Ultraschallbefunde
Fehlbildungen des inneren und äußeren
fetalen Genitales
Anhydramnion 22 SSW,
nach Auffüllung mit 180
ml Glukoselösung 5%ig
stellt sich eine Zyste
zwischen den Beinen dar,
Nieren und Harnblase
nicht darstellbar.
Diagnose: Kloakenanlage ohne Abflußmöglichkeit,
Nierendysgenesie mit infauster Prognose
Pränatale Ultraschallbefunde
Unbestimmte äußere Genitalien
resultieren aus abnormen
Hormonspiegeln wie sie bei
kongenitaler Nebennierenrindenhyperplasie, Passage mütterlicher
Hormone über die Plazenta und
echtem Hermaphroditismus
vorkommen. Die nicht Hormonbedingten Anomalien können mit
Anomalien des Urogenitaltraktes,
Chromosomenanomalien und
als Teil eines komplexen Fehlbildungssyndroms verbunden sein.
Pränatale Ultraschallbefunde
Bei der Testikulären Feminisierung
findet man ein weibliches
äußeres Genitale verbunden
mit einem männlichen
Karyotyp.
46 xy
Die Ursache liegt in einem
fehlerhaften Androgenrezeptor, der dem Körper
nicht erlaubt auf das
in erhöhtem Maße produzierte Testosteron zu reagieren. Ein
männlicher Karyotyp nach Pränataldiagnostik verbunden
mit einem weiblichen Genitale belegt, das es sich um eine
testikuläre Feminisierung handelt.
Pränatale Ultraschallbefunde
Von den 36 pränatal gesicherten fetalen Ovarialzysten haben sich 19 in
der Schwangerschaft völlig zurückgebildet, weitere 10 verschwanden
im ersten halben Lebensjahr, 5 Zysten waren nach einem Jahr nur
noch rudimentär nachweisbar, 2 Zysten mußten operativ entfernt
werden.
Pränatale Ultraschallbefunde
Fetale Ovarialzysten
Inzidenz fetaler Ovarialzysten bei
weiblichen Feten 1: 2625
Schwangerschaften
Die sonographische Diagnose wird
gestellt bei Nachweis einer Zyste im
fetalen Unterbauch seitlich der
Mittellinie, weiblichen äußeren
Genitalien, normalen Harnableitenden Wegen und normalem
Magen sowie normalem Dünn- und
Dickdarm. Es gibt keinen
Zusammenhang fetaler Ovarialzysten mit anderen Anomalien
Pränatale Ultraschallbefunde
Management Fetaler Ovarialzysten
Größere Zysten (> 8 cm) sind in 18% mit einem
Hydramnion verbunden, möglicherweise durch
eine partielle Darmobstruktion, in 12 von 66 Fällen
wurde eine Torsion intrauterin angenommen, da
sich die Echogenität mit Ausbildung von Septen
änderte. Auch diese Fälle wurden konservativ
behandelt mit gutem fetalem Ausgang (Sakala et
al, Obstetrics and Gynecology Survey 46:407-414).
Pränatale Ultraschallbefunde
Management Fetaler Ovarialzysten
Die meisten fetalen Ovarialzysten sind funktionalen
Ursprungs, mit gutartiger Histologie und bedeuten kein
Risiko für die noch zu gebärende Dame. Die Geburt am
Termin ist anzustreben. Nach der Geburt ist eine extrem
abwartende Haltung zu empfehlen, da die meisten Zysten
spontan verschwinden. Bei Größenzunahme der Zyste
droht eine Torsion mit den klinischen Symptomen
Erbrechen und Abwehrspannung, die chirurgische
Intervention verläuft meist ohne Komplikationen. Die
chirurgische Intervention birgt jedoch das Risiko von
Adhäsionen und den Verlust von funktionellem Gewebe
und Ausbildung von Infertilität.
Pränatale Ultraschallbefunde
Fetalzeit
Uterus 36 SSW
Postpartale Ultraschallbefunde
Normale Uterusanatomie bis zur Geschlechtsreife
Postnatale Ultraschallbefunde
Fehlbildungen des inneren und äußeren
fetalen Genitales
Bei einem Hydrometrokolpos ist die Vagina
durch Zervix- und Vaginalsekret bei Hymen
imperforatum, vaginalem
transversen Septum oder
Vaginal- oder
Zervixatresie stark
aufgedehnt.
Postnatale Ultraschallbefunde
Fehlbildungen des inneren und äußeren fetalen
Genitales
Mucokolpos bei einem
6 Tage alten
Neugeborenen mit
Hymen imperforatum.
Die Diagnose wird in
der Regel erst nach
der Geburt gestellt.
PCOS Definition
NIH April 1990
– Irregulärer Menstruationszyklus
– Hyperandrogenismus (Hyperandrogenämie)
– ohne: CAH (Kongenitale adrenale
Überfunktion) und androgen sezernierendem
Tumor
PCO- Syndrom
16 J, Oligoamenorrhoe,
Abdominalsonographie
PCOSyndrom
12,5ml
Dieselbe Pat. 18 J,
Vaginalsonographie, Ovarien
beidseits vergrößert, uniforme
kleine Follikel, noch kein
Radspeichen-phänomen.
16,0
ml,
PCOS Definition
ESHRE/ASRM consensus 2003
2 der 3 Kriterien:
– Irregulärer Menstruationszyklus (Oligo- oder
Amenorrhoe)
– Klinisch oder biochemisch Hyperandrogenismus
– Polyzystische Ovarien
[Fertil Steril. 2004 81:19-25]
Ultraschall PCO
- > 8 bis 12 (subkapsuläre) Follikel < 10 mm
- vergrößertes Ovar > 10 ml
- (vergrößertes, hyperechogenes, zentrales
Stroma, > 25% des ovariellen Volumens)
Zeitpunkt des Ultraschalls
• Frühe follikuläre Phase am 3. – 5. Zyklustag
spontan oder nach Blutungsinduktion
• Da häufig Oligo-/Amenorrhoe kann US auch zu
jeder Zeit durchgeführt werden. Wenn ein
Follikel >10 mm oder CL, dann Wdh. später.
• Tageszeit nur bei Doppler relevant
– Vmax im Ovar höher im Tagesverlauf
– PI am höchsten morgens (Zaidi et al., 1996a)
Applikationsweg
• Transvaginal bevorzugt, höhere
Sensitivität.
• evtl. transrektal
• Transabdominal bei Virgo. Gefüllte Blase.
– Cave: durch Kompression kann Ovar länger
erscheinen, daher Volumenmessung nicht
über Länge mal Breite
Anforderungen an die Diagnose
• PCOS wenigstens eines der folgenden Kriterien:
– 12 oder mehr Follikel 2-9 mm
– oder ovarielles Volumen >10 cm3
– Falls ein dominanter Follikel (>10mm) oder ein corpus luteum
sichtbar ist, sollte der scan im nächsten Zyklus wiederholt
werden
• Der Anschein eines PCOS sollte nicht an Stelle der
obigen Definition treten. Die Follikelverteilung sowie die
Verdichtung des Stromaechos und/oder das Volumen
sind nicht ausschlaggebend. Dennoch ist das Letztere
spezifisch für ein polycystisches Ovar. Die Volumenmessung gibt in der klinischen Praxis einen guten Anhalt
für die Größenabschätzung des Ovars.
• Wenn nur ein Ovar diese Definition erfüllt oder nur ein
Einzelnes der obigen Kriterien vorhanden ist, wird die
Definition PCO erfüllt.
Anforderungen an die Diagnose
• Bei Vorliegen einer abnormen Zyste oder Asymmetrie
der Ovarien sind weitere Untersuchungen notwendig.
• Diese Definition trifft nicht auf Frauen zu, die orale
Antikontrazeptiva nehmen, da dann die Größe der
Ovarien reduziert ist. Dennoch kann ein PCO bestehen.
• Eine Frau, die sonographisch das Bild eines PCO bietet,
jedoch keine Ovulationstörung oder Hyperandrogenisierung (asymptomatisches PCO) aufweist, sollte nicht
als PCOS eingestuft werden – bis man mehr über diese
Konstellation weiß.
Anforderungen an die Diagnose
• Der Ultraschall ist –abgesehen von seiner Rolle bei der
Definition eines PCO‘s –hilfreich in der Voraussage
eines Erfolges einer Fertilisierung von Patientinnen mit
PCOS (Reaktion auf Clomiphenezitrat, Risiko für ein
Überstimulationssyndrom (OHSS), Entscheidung für
eine in-vitro Reifung der Oozyten). Häufig tritt ein PCOS
bei Frauen auf, die im Rahmen einer IVF stimuliert
werden, ohne offensichtliche klinische Anzeichen eines
PCOS. Der Ultraschall ermöglicht außerdem eine
dezidierte Beurteilung des Endometriums – Erkennung
einer Endometriumhyperplasie.
• Die folgenden technischen Empfehlungen sollten
beachtet werden:
– State-of-the-art Ultraschallequipment bedient von gut
ausgebildetem Personal.
– Wenn eben möglich sollte der vaginale Zugang gewählt werden,
besonders bei adipösen Patientinnen.
Anforderungen an die Diagnose
– Zum Errechnen des Ovarvolumens wird eine
vereinfachte Formel für ein gestrecktes
Ellipsoid genutzt
(0,5x3Längen,x3Breitenx3Dicken).
– Die Volumenformel ist den meisten
Ultraschallgeräten als Software installiert.
– Die Follikelanzahl sollte sowohl in den
Längen-, Quer- und a.p. Anschnitten des
Ovars ermittelt werden.
– Die Follikelgröße wird als mittleres Maß aus
den 3 Anschnitten ermittelt.
Therapie des PCOS
• Bei einem BMI > 30 unbedingt ein
Metabolisches Syndrom abklären
• Die Reduzierung einer Adipositas führt in
vielen Fällen zu einer Zyklusregulierung
• Das sonographische Bild der Ovarien
verändert sich dann zum Normalbild
Zukunft
• 3-D ultrasound, Doppler oder MRI für
die Diagnose des PCOS ist noch
nicht ausreichend evaluiert.
Beurteilung der endometrialen
Rezeptivität
• Am Tag der HCG-Gabe:
– End-diastolischer Fluß
– Aufbau des Endometriums
– Dicke des Endometriums
– Sensitivität und Spezifität dieser Kombination
war 81%,
– positive predictive value: 68.2%
– negative predictive value: 89.7%.
Dechaud et al. Reprod Biomed Online. 2008 Mar;16(3):368-75.
Hydrosalpinx
• Eine ultraschallgesteuerte Punktion einer
Hydrosalpinx, die während der Stimulation
entstanden ist, verbessert die
Schwangerschaftsrate.
• 31.3% (10/32) vs. 17.6% (6/34)
Hammadieh et al. Hum Reprod. 2008 May;23(5):1113-7.
Ultraschall-kontrollierter
Embryotransfer
• Meta-Analyse mit knapp 6.000 Zyklen
• Lebendgeburtrate (RR: 1.78) und SS-Rate höher
mit Ultraschall
Abou-Setta et al. Fertil Steril. 2007 Aug;88(2):333-41.
• Dagegen: 2295 Zyklen unizentrisch RCT
• SS-Rate mit Ultraschall: 22%. Ohne: 23%
Drakeley et al. Hum Reprod. 2008 May;23(5):1101-6.
Anzahl antraler Follikel im
Ultraschall
• Gibt eine gute Auskunft über die ovarielle
Stimulierbarkeit
• Mindestens so gut wie umfangreiche
endokrinologische Tests
Kwee et al. Reprod Biol Endocrinol. 2007 Mar 15;5:9.
Anlagestörungen und Fehlbildungen
Doppelbildungen
Ovarialzyste - Klassifikatio
Benignes Erscheinungsbild
1. Einfache echoleere
Zyste
2. Einfache Zyste
homogenem Binnenechos
(z.B. Endometriose)
3. Zyste mit zarten
Septen
4. Zyste nit
Sediment
5. Zyste mit zentralem
dichteren Echo
Malignes Erscheinungsbild
9. Zyste mit polypösen
Randstrukturen
10. Zyste mit
unregelmäßigen dicken
Septen und soliden Anteilen
11. Zyste soliden Anteilen <
50% und heterogenen
zystischen Anteilen
12. Zyste mit hauptsächlich
soliden Anteilen
6. Zyste mit multiplen,
dicken linearen Echos
Normalbefund
7. Einfache echoleere
Zyste
G. Sauer
8. Zyste verdickten
Septen
Nach Kawai et al, Obst. & Gyn. 1992
Sonographie der
Extrauterinschwangerschaft
Eine 100% sichere Diagnose ist nur bei
Nachweis einer intakten extrauterin
gelegenen Schwangerschaft möglich.
Eine Irrtumsfreie Diagnose ohne diese
Bedingung gibt es nicht!
Sonographie und
Behandlung der
Extrauteringravidität:
Sonderformen
• Cornuale/interstitielle Gravidität
• Gravidität in der Sektionarbe
• Zervixgravidität
• Behandlungsmöglichkeiten einer
atypischen ektopen Schwangerschaft
unter Erhalt des Uterus:
1. Abwarten unter Titerkontrolle bei nicht vitaler SS
2. Chirurg.(endoskopisches) Vorgehen unter Blutbereitstellung
3. Intraamniale Instill. von KCL, Vasopressin oder MTX
4. Systemische Behandlung mit MTX
5. Embolisation d. Aa. uterinae zur Devitalisierung
6. Ligatur oder Embolisation der Aa. uterinae, iliacae internae bei
massiven Blutungen
7. Als ultima Ratio die Notfallhysterektomie
Take Home Message zur Behandlung
von atypischen
Extrauterinschwangerschaften
• Lokale Instillation von KCL (2ml 10%ig) oder MTX
(1mg/kg KG) unter Ultraschallkontrolle TAS oder
TVS. Bei gleichzeitiger intrauteriner SS (Geminus)
KCL instillieren – die Aussichten des Überlebens bei
Zervikal- und Sektionarben-schwangerschaften
liegen über 50%, bei cornualen unter 50%.
• HCG-Monitoring, bei Titeranstieg systemisch MTX
• Aufklärung über die Risiken einer späteren Ruptur
mit Blutung und Schock.
• Eine primäre chirurgische Intervention ist
nach heutiger Datenlage nicht mehr
gerechtfertigt.
Anamnestische Ursachen der
ektopen Schwangerschaft in der
Sektionarbe
• Vorausgegangene Dilatation und
Curettage
• Mehrfache Kaiserschnitte
• Frühere Extrauteringravidität
• IVF
Sonographie der Endometriose
Sonographie der Endometriose
Validation study of nonsurgical diagnosis of Endmetriosis, Eskenazi, B et
al; Fert Steril 2001 Nov; 76(5): 929-935
Endometriose-Ovarialzysten konnten (120 Frauen vor der
Laparaskopie) zu 100% exakt vorhergesagt werden, dies gilt
jedoch nicht für andere Lokalisationen im kleinen Becken.
Hier war die Vorhersage schlecht.
Drei Arbeiten sollen den Wert des Color- bzw. Pover Doppler
bei Erkennung von Endometriosezysten belegen:
Parleitner, H. et al, 1999: Klinische Relevanz fehlt noch.
Kurjack, A et al, 1999: 3D Power Doppler erlaubt
Differenzierung maligne/benigne.
Pascual, M A,et al, 2000: Color Doppler erlaubt eine sichere
Diagnose der ovariellen Endometriosezyste.
Welches Ovarialvolumen muß in der
Menopause als verdächtig gelten?
• 362 prämenopausale Frauen, präoperative Vermessung
der Ovarien (466) mit transvaginalem Ultraschall.
• Das mittlere Ovarvolumen histologisch normaler Ovarien
betrug 3,4 ml, bei gutartigen Tumoren 102 ml, bei
bösartigen Tumoren 368 ml.
• Setzt man eine Grenze zwischen benigne und maligne
bei 8ml betrug die Sensitivität 100%, die Spezifität 39%.
• Setzt man den cut off bei 10 ml betrugen die Werte 97%
und 45%.
Fazit: Jedes sonographisch ermittelte Ovarialvolumen
über 8ml muß bei postmenopausalen Frauen weiter
abgeklärt werden
Aviram R et al., J Clin Ultrasound 36 (2008) 1-5
Sonographie des Endometriums
Abklärung einer Postmenopausenblutung
Bevorzugte Art der Abklärung
Epstein, E. et al
Rebleeding and endometrial growth in women with postmenopausal
bleeding and endometrial thickness< 5 mm managed bei dilatation and
curetage or ultrasound follow-up: a randomized controlled study.
Ultrasound-Obstet-Gynecol. 2001 Nov; 18(5): 499-504
Wiederholte Blutungen mit Endometriumwachstum
innerhalb von 12 Monaten bei einer ED > 5 mm werden
gewöhnlich abradiert. Nach Daten der Studie ist auch bei
wiederholten PMB eine operative Abklärung nicht
erforderlich, wenn das Endometriumwachtum unter 5 mm
bleibt.
Sonographie des Endometriums
Endometriumpolyp
Timmerman, -D, et al (Deprest)
The pedicle artery sign based on sonography with color Doppler imaging
can replace second-stage tests in women with anormal vaginal bleeding.
Ultrasound-Obstet-Gynecol. 2003 Aug; 22(2): 166-171
TVS ohne Zusatztechnik ist nicht geeignet Endometriumpolypen zu erkennen. Erweiterte Teste wie Sonohysterographie und Hysteroskopie sind aufwendig und haben
Begrenzungen und Nebenwirkungen. Wir bevorzugen die
Darstellung der Arterie im Stiel des Polypen.
Sonographie des Endometriums
Endometriumpolyp
Timmerman, -D, et al (Deprest)
Prospektive Studie an 3099 Frauen mit TVS. Suspekte Endometriumstrukturen wurden registriert und vermessen. Wenn
eine Arterie im Stiel der Struktur gesehen wurde, war die Pat.
Test-positiv.Als Gold Standard wurde die An- oder
Abwesenheit eines Polypen (Histologie) bei der Hysteroskopie,
Abrasio oder Hysterektomie innerhalb eines Jahres nach Feststellung.
Veränderungen des Endometriums
• Normales Endometrium
Echogenes Band
Angabe pro Seite
Postmenopausal
< 4mm pro Seite
Prämenopausal
Proliferationstyp
Periovulationstyp
Sekretionstyp 1
Sekretionstyp 2
• Endometriumshyperplasie
4mm pro Seite
Glatte Endo-/Myometriumsgrenze
Binnenstruktur von homogen bis
kleinzystisch
• Endometriumskarzinom
Hoch aufgebautes Endometrium
Unscharfe Begrenzung zum
Myometrium
Teils echogene Infiltration des
Myometrium
Sonographie des Endometriums
Endometrium unter TAM
Burkart, C. et al (Haller, U)
Sonographische Endometriumkontrolle unter Tamoxyfen: Wirklich nicht
empfehlenswert oder doch sinnvoll?
Ultraschall-Med. 2001 Jun; 22(3): 136-142
40 Brustkrebspatienten mit einer ED >8 mm unter TAM und oder einer
vaginalen Blutung erhielten eine Hysteroskopie und Abrasio zur
histologischen Abklärung (32 Pat.). Ergebnisse: Der mittlere ED betrug
13,7+/-5,6 mm. Die meisten der 32 Pat. hatten einen gutartigen Befund, 2
Fälle mit zystischer Atrophie (11 mm, 18 mm), 2 atypische Dysplasien (13,
25 mm) und 2 Endometriumkarzinome (19 mm, 33 mm). Alle Pat. Mit
einem atypischen Gewebe wiesen eine erhebliche Dicke über der Norm auf.
Es bestand keine lineare Korrelation zwischen der ED und der
Einnahmedauer von TAM.Empfehlung: Eine ED >8 mm sollte
durch Hysteroskopie und Abrasio abgeklärt werden, auch noch
Jahre nach Absetzen von TAM.
Omodei, U. et al
Sonographie des Endometriums
Endometrium unter HRT
Endometrial evaluation with transvaginal ultrasound during hormone therapy: a
prospective multicenter study
Fertil. Steril. 2004 Jun 816) 1632-1637
Multicenterstudie an 702 menopausalen Frauen unter HRT.
Alle Pat. Mit einer ED>4,5 mm erhielten zwischen dem 5. U.
10. Tag nach TVS eine Hysteroskopie und Endometriumbiopsie. Ergebnisse: ED >4,5 mm trat bei 20,5 % der Frauen
auf. Es wurden 116 Hysteroskopien und Endometriumbiopsie vorgenommen. Histologie: Hyperplasie (15 %), Polypen (24 %) und endocavitäre Myome (8%). Der PPV der
TVS betrug 47 %. Abnorme Blutungen traten in 17,1 % auf.
Unter 17 Pat. mit verdicktem Endometrium und Hyperplasie hatten 8 Fälle eine abnorme Blutung. Schlußfolgerung:
Der cut off von>4,5 mm ED ist sensitiv zur Erkennung von
Pat., die einer Abklärung bedürfen. Abnorme Blutungen sind
kein sensitiver Hinweis auf eine Hyperplasie.