Lebensqualität in der Palliativmedizin Univ. Doz. Dr. Rudolf Likar
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ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität in der Palliativmedizin Univ. Doz. Dr. Rudolf Likar Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin LKH Klagenfurt Interdisziplinäre Schmerzklinik und Palliativmedizin ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Definition 1 - WHO Palliativmedizin bedeutet aktive und ganzheitliche Behandlung von Patienten, die an einer fortschreitenden Erkrankung mit einer begrenzten Lebenserwartung leiden. Hierbei besitzt die Beherrschung von Krankheitsbeschwerden und die psychologische, soziale und auch seelsorgerische Betreuung höchste Priorität. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Definition 2 - WHO 2002 Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität vom Patienten und ihren Angehörigen, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden, körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten Definition der WHO Gesundheit ist nicht nur das Fehlen von Krankheit, sondern auch ein „Zustand von körperlichem, seelischem und sozialem Wohlbefinden“. Definition nach Calman (Calman*s gap) „Lebensqualität wird bestimmt durch die Differenz zwischen den Erwartungen eines Menschen und der tatsächlich vorhandenen Realität“. Calman KC (1984), J. Med. Ethics; 10:124-127 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten Systematik der Lebensqualitätsinstrumente Karnofsky-Index 100 Normale Aktivität, keine Beschwer- 50 Ständige Unterstützung und den, kein Hinweis für Tumorleiden Pflege, häufige ärztliche Hilfe notwendig 90 Geringfügig verminderte Aktivität 40 Überwiegend bettlägrig, und Belastbarkeit spezielle Hilfe notwendig 80 Normale Aktivität nur mit Anstren- 30 Dauernd bettlägrig, geschulte gung, deutl. Verringerte Aktivität Pflegekraft notwendig 70 Unfähigkeit zu normaler Aktivität, 20 Schwerkrank, Hospitalisierung, versorgt sich aber selber aktive supportive Therapie 60 Gelegentliche Hilfe erforderlich 10 Moribund versorgt sich noch weitgehend selbst ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten Bestandteile des EORTC QLQ-C30 Körperliche Funktionsfähigkeit Rollenfunktion Psychische und kognitive Funktionsfähigkeit Soziale Funktionsfähigkeit Generelle Gesundheits- und Lebensqualitätsbeurteilung Finanzielle Situation Krankheits- und therapiebezogene Symptome ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten lebensqualitätsmindernde Faktoren bei Tumorpatienten Physische Faktoren Verlust der körperlichen Integrität Belastende Begleitsymptome durch Erkrankung und Therapie Körperliche Schwäche ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten lebensqualitätsmindernde Faktoren bei Tumorpatienten Psychische Faktoren Angst (vor Schmerzen, Tod, Abhängigkeit) Depression Aversiv erlebte Therapieformen ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten Ich lernte, die Krankheit als einen Teil meiner Person zu akzeptieren, meine körperliche Reduziertheit nicht als eine Minderung meiner Person zu erleben. Mehr und mehr wurde meine Krankheit zu einem Stadium des persönlichen Lernens und Wachsens, zu einer Reise zu mir selbst, zu neuen Erfahrungen und Erkenntnissen. Anne Marie Tausch (1981) in: Gespräche gegen die Angst. Rowohlt, Reinbeck ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Kärntner Tumorschmerzpatientenbefragung 3272 Fragebogen ausgewertet 674 ausgefüllt (35,5 %) 487 alle Details (25,7 %) Lebensqualität EORTC Globaler Gesundheitsstatus Schmerzdauer, Schmerzstärke Analgetikaverbrauch - 51,2 % Angst vor Morphin - 72,3 % glauben Morphin macht süchtig H.Janig,R.Likar Der Schmerz 2003 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tab. 1: Demographische Merkmale der Stichprobe (n = 667) Alter (Jahre) Geschlecht (Prozent) Erkrankungsdauer (Monate) Schmerzdauer (Monate) Derzeitige Schmerzstärke (VAS) 63,9 ± 14,3 35,5 m 64,5 w 67 ± 12,8 54,5 - 7,4 39,2 ± 21,1 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Quality of Life and Correlations Age Time since diagnosis Pain intensity Physical functioning Role functioning Emotional functioning Cognitive functioning Social functioning Global Health Status ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Menschenwürdiges Sterben Was bedeutet für Sie ein "menschenwürdiges Sterben"? 96,3% 100% 90% 89,1% 88,4% 84,7% 80% Anteil in % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Lebensbegleitung bis zum Schluss Schmerzfreiheit Offenheit von Ärzten/ Pflegepersonal/ Anghörigen Sterben im Kreis von Menschen, die Sie kennen n=458 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Umgang mit dem Tod (1) Haben Sie Ängste, wenn Sie an den Tod, an Ihr Sterben denken? 20% Würden Sie gerne mit jemandem über Tod und Sterben sprechen? Mit wem würden Sie gerne über Tod und Sterben Sprechen? 18,0% Familie 78,9% 18% 16% Anteil in % 14% 12% ja 32,1% nein 67,9% 9,8% 10% Freunde 56,5% Ärzte/ Pflegepersonen 57,8% 8% 6% 4% Geistliche 55,1% 2% 0% männlich andere Personen 2,0% weiblich Antwort: ja n=455 n=458 Basis = ja; n=147 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Umgang mit dem Tod Inwieweit haben Sie sich auf Ihr Sterben vorbereitet? 100% 100%90% 95,4% Wo würden Sie Ihren letzten Lebensabschnitt gerne verbringen? 80,8% 80%70% 70%60% Anteil in % Anteil in % 90%80% 60%50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10%10% 45,1% 53,5% 44,9% 27,0% 4,4% 4,2% 19,9% 9,3% 13,7% 9,7% 0% 0% Testament PatientenZu Hause Nur im Kreis Im Kreis der gemacht der Familieverfügung Familie mit hinterlegt ambulanter Palliativbetreuuung Beerdigung Keine dieser ImSterbeKreis der Im Im Pflegeheim Im Hospiz begleitung organisiert Maßnahmen Familie mit Krankenhaus organisiert Hospiz- begleitung n=452 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Klassifizierung „Beim unheilbar Krebskranken, dessen Dasein von chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es nicht mehr darum, dem begrenzten Leben Zeit hinzuzugeben, sondern alles daran zu setzen, der begrenzten Zeit Leben zu geben.“ in Anlehnung an C. Saunders ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität und Schmerz Eine adäquate Schmerztherapie verbessert die Lebensqualität! Lebensqualität kann nicht von anderen, sondern nur vom Kranken selbst, als eine für sein individuelles Leben wichtige Qualität erlebt werden ! Zur Lebensqualität des Schmerzpatienten gehört neben einer suffizienten Schmerztherapie (Messung, Qualifizierung und Quantifizierung) auch die Kontrolle der krankheits- und therapiebedingten Behinderungen, Beschwerden und Nebenwirkungen. PALLIATIVMEDIZIN IST EINE EINDEUTIGE ABSAGE AN DIE AKTIVE STERBEHILFE ! ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence LEBENSQUALITÄT Autonomie des Menschen Würde des Menschen Soziale Integration INDIVIDUELLE VORSTELLUNGEN UND WÜNSCHE AKZEPTIEREN ! ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Belastende Begleitsymptome bei Tumorpatienten Übelkeit Obstipation Erbrechen Schmerz Dyspnoe Tumorgeruch Angst Schwitzen Magenbeschwerden ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Randomisierte kontrollierte Studien (= goldene Standard ) Metanalysen – Evidence based Kriterien ( NNT, NNH ) Guidelines ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence EVIDENCE Qualitätskriterien I Starke Evidence von mindestens einen systematischen Review von mehreren randomisierten, kontrollierten Studien mit gutem Design II Starke Evidence von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie mit gutem Design und einer entsprechenden Anzahl von (Patienten) III Evidence von Studien ohne Randomisierung mit gutem Design, eine Therapieform, pre-post, Kohortenstudie, oder Matched Fall-Studien IV Evidence von nicht experimentellen Studien mit gutem Design (mehr als 1 Zentrum oder Forschungsgruppe) V Meinungen von anerkannten Autoritäten – zugrunde liegend – klinische Evidence, beschreibende Studien oder Berichte von Experten Komitees. Field D et al, Researching palliative Care. Open University Press Buckingham– Philadelphia (2001) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Einteilung nach Ablauf der Studie Beobachtungsstudien (prospektiv oder retrospektiv) Kohortenstudie Case/Control, Matched Pair Querschnittstudie Anwendungs-Beobachtung Experimentelle Studien (prospektive/longitudinal) Randomisierte kontrollierte Studie (parallel/crossover) („Gold Standard“) Kontrollierte Studie Crossover-Studie ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Vorteile randomisierter kontrollierter Studien Die randomisierte kontrollierte Studie ist eine experimentelle Studie. Ziel ist der Nachweis kausalen Zusammenhangs zwischen Intervention (Studientherapie) und gewählter Zielvariablen (Outcome measure). • • • • Die Analyse verläuft kontrolliert, d.h. die Behandlungsgruppe wird unmittelbar mit einer Kontrollgruppe verglichen. Die Therapiegruppen weisen bezüglich relevanter Begleitparameter keine systematischen Abweichungen voneinander auf (Strukturgleichheit). Die Erfassung der Studiendaten erfolgt unter vergleichbaren Bedingungen und mit denselben Methoden (Beobachtungsgleichheit). Verblindung (bzw. Doppel-Verblindung) schließt den Einfluss von Erwartungshaltungen von Patient (und Behandler) auf das Therapieergebnis aus. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Crossover Design Vorteile Nachteile • Gesamtbeurteilung bezgl. Zufriedenheit mit der neuen Intervention von Patienten und Untersucher • Beste Beurteilung des Gesamtkomplex und der verschiedenen Effekte der neuen Intervention (Verum versus Placebo) – gleicher Patient • Information kurzzeitige Effekte • Statistische Power höher • Risiko Patient/Untersucher erkennt die Medikamenten-phase (sedierender Effekt – hohe NW) • Risiko – Status des Patienten verändert – vor Ende • Vermissen von LangzeitWirkungen • Carry-Over Effekt Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: choice of trial design. Palliative Medicine, 2001; 15: 261-264 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Parallel Design Vorteile Nachteile • Untersuchung Agens mit langer Latenz, maximalen Effekt und langwirkenden Effekt • Risiko Patient und Untersucher die Medikamentenphase (Sedierung/hoher NW) erkennt • Langzeiteffekte • Einfaches Design • Schwierigkeiten – identische Parallel-Gruppen • Statistische Power als Crossover Design • Vermissen Kurzzeitwirkung • Schwierigkeiten minimale Verschlechterung kognitiver Status/Sedierung zu erkennen • Verlust der Gesamtbeurteilung bezgl. Zufriedenheit der neuen Intervention von Patient und Untersucher Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: choice of trial design. Palliative Medicine,2001; 15: 261-264 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Probleme bei Studien in der Palliativmedizin Schwere der Krankheit Coexistierende Symptome : Schwäche Schmerzen Constipation Dyspnoe Appetitlosigkeit Übelkeit Sedation-Verwirrung 90% 76% 65% 12% 85% 68% 60% Textbook of Palliative medicine (Oxford University Press 1998) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Probleme bei Studien in der Palliativmedizin Ethische Probleme – schwerkranke Patienten Cognitive Beeinträchtigung – Komplikation – fortgeschrittenes Carcinom (Auftreten mehrere Wochen vorm Tod)– Non Compliance Bruera E. et al. Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective study. J Pain Symptom Management, 1992; 7: 192-95. Patientenaufklärung – Einverständnis Patienten wollen keine Reflexion (Erkrankung/Tod) Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: patient, populations, symptoms, interventions and endpoints. Palliative Medicine, 2001; 15: 163-168. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Probleme bei Studien in der Palliativmedizin Unterschiedlicher Grad der Aufklärung (Multicenter Studie) Soziokulturelle Einflüsse In Spanien 32% informiert im fortgeschrittenen Carcinomstadium über Krankheit. Centeno-Cortes C. et al. Questioning diagnosis disclosure in terminal cancer patients: a prospektive study evaluating patient‘s responses. Palliative Medicine (1994); 8: 39-44. In Ireland die meisten Patienten über die Krankheit informiert. Coughlan MC. et al. Knowledge of diagnosis, treatment and its side-effects in patients receiving chemotherapy for cancer. European Journal for Cancer Care (1993); 2: 66-71 Problem Parallel-Gruppen – Patienten die Therapie nicht bekommt. Warteliste. Whinney I. et al. Evaluation of a palliative care service: problems and pitfalls. BMJ (1994); 309: 340-2. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Anforderungen an Studien mit Verum und Kontrollgruppen • • • • Sie müssen sich unterscheiden Medizinisch und ethisch gerechtfertigt Ethische Grundlage für die Behandlung Behandlung muss mit den Anforderungen des Therapiekonzept übereinstimmen • Behandlung muss für die Studienpatienten und die Ärzte (Untersucher) annehmbar sein • Benefit das Risiko überwiegen • Methode der Behandlung – kompatibel mit dem Studiendesign – ähnlich zur realen Praxis Abu-Saad H. Evidence based palliative care. Across the life Span. Blackwell Science 2001. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Deathrattle – Einsetzen des Todes Definition: Eine geräuschvolle Respiration in den letzten Stunden oder Tagen des Lebens. Patienten im wachen oder tief bewusstseinsgetrübten Zustand, die unfähig sind Speichel reflektorisch zu schlucken oder Schleim von der Trachea abzuhusten. Verursacht durch eine lockere Obstruktion in den Luftwegen oder Glottisbereich. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Deathrattle – Häufigkeit 56-92% der sterbenden Patienten bekommen Todesrasseln. Power Ir Med J 1992, 85: 92-95 Lichter J Palliat Care 1990, 6: 7-15 Ellershaw JPSM 1995, 10: 192 Kaye A to Z of hospice and pall med 1992, 38 Das häufigste Symptom. Saunders, Textbook of Pain, 1994, 861-868 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Deathrattle – Therapie Information der Angehörigen Lagerung des Patienten Absaugen? Dehydrierung? Opioide Anticholinergika Scopolamin (Hyoscin-Hydrobromid) Buscopan (HyoscinButylbromid Robinul (Gylcopyrrolat) Atropinsulfat Morita t et al. Risk factors for death rattle in terminally ill cancer patients, a prospective exploratory study. Palliative Medicine 2000 : 14: 19-23 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Klinische Wirkung von ScopolaminHydrobromicum bei terminalen Rasseln (randomisierte, doppelblind, placebokontrollierte Studie) R.Likar, M.Molnar, E.Rupacher, W.Pipam, J.Deutsch, M.Mörtl, J.Baumgartner, N.Grießinger, R.Sittl; Z Palliativmed 2002 3:15-19 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Einschlusskriterien: - Bewusstseinseingetrübte terminale Tumorpatienten mit einer absehbaren Lebenserwartung von Stunden bis weniger als drei Tagen - Mit vermehrter Schleimbildung des oberen Respirationstraktes - Verlust des Schluckreflexes bzw. Hustenreflexes - Terminale Rasseln Typ I Ausschlusskriterien: - Patienten bei klarem Bewusstsein - Lebenserwartung von über drei Tagen. - Gaben von anderen Parasympatikolytika Poweranalyse: Verbesserung des Scores mehr als 1.5 Punkte bei einer Signifikanz von 5% und einer Power von 90% n= 15 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Gruppe A: Scopolamin-Hydrobromicum 0,5 mg i.v./s.c. alle 4 Stunden, innerhalb der ersten 12 Stunden. Gruppe B: Physiologische Kochsalzlösung i.v./s.c., alle 4 Stunden, innerhalb der ersten 12 Stunden. Nach 12 Stunden erhält Gruppe A und B ScopolaminHydrobromicum 0,5 mg i.v./s.c. bis zum Eintreten des Todes. Die Gabe von Opioiden, Nicht-Opioid-Analgetika und Sedativa wurde dokumentiert. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Schlussfolgerung: Scopolamin-Hydrobromicum in dieser Dosierung führt nicht zur Verringerung des Todesrasseln. Vermehrtes Auftreten von Nebenwirkungen wie Unruhe, Schmerzäußerung. Scopolamin-Hydrobromicum in dieser Dosierung kein ideales Therapeutikum für Typ I des terminalen Rasselns. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Kritikpunkte – eigene Studie von Reviewer Palliative Medicine • Interraterreliabilität • Studie ist zu klein (quantitativ) • Überlebenszeit zu kurz (nur 11 von 31 Pat. lebten länger als 12 Stunden) • Ethik-Diskussion – sterbende – bewusstlose Patienten • Scoring (warum Unterschied größer 1) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Therapie terminalen Rasseln-Review Effektivität antimuscarinerger Medikamente 48% - 92% in Beobachtungsstudien. Einzeldosis s.c. (Hyoscin-Hydrobromid, Hyoscin-Butylbromid, Glycopyrronium) Besserung 35-54% - kein statistischer Unterschied. Hughes A. et al Audit of three anti-muscarinic drugs for managing retained secretions. Palliat Med 2000; 14: 221-22. Clinical guidelines: basierend auf Einzeldosisuntersuchungen 1) 2) 3) 4) Hyoscin-Hydrobromid 400 µg s.c. (1,2-2 mg kontinuierlich s.c. über 24 h) Effekt zw. 5-8 h. Glycopyrronium 200 µg s.c. (400 µg – schnellerer Effekt) kontinuierlich s.c. (1,2-2 mg über 24 h) Effekt zw. 5-8 h. Hyoscin-Butylbromid 20 mg s.c. (Effekt 1 h) 400 mg über 24 h. Atropin nicht empfohlen Bennett M. et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence based guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16: 369-374. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Forschungsempfehlungen: Besseres Verständnis über Pathophysiology von terminalen Rasseln. Effektivitätsvergleich verschiedener antimuscarinerger Medikamente. Untersuchen der Rolle des Absaugens beim terminalen Rasseln. Bennett M. et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence based guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16: 369-374. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Zusammenfassung Randomisierte kontrollierte Studien (goldene Standard) Therapiestrategien (Effektivität, NW) Lebensqualität Systeme bewerten (Palliative care/ Hospice care) Ökonomische Aspekte des Gesundheitssystems Evidence based Kriterien (Metanalysen) Guidelines ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Definition 2 - WHO 2002 Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität vom Patienten und ihren Angehörigen, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden, körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität Schmerz
