Vortrag Dr. Schmid
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Ernst Ludwig Kirchner Psychosomatik in der zweiten Lebenshälfte: Psyche und Soma eng umschlungen Rheinfelder Tage 04. März 2016 Dr. med. Andreas Schmid 1 Andreas Schmid 04.03.2016 Die zweite Lebenshälfte • Die Grenze nach unten öffnen • Chronische körperliche Krankheiten Serge Poliakoff • Bevor man alt ist zum «alten Eisen» gehören • Lebenserfahrung • Lebensumstände und Themen statt Alter nur in Jahren gemessen 2 Andreas Schmid 04.03.2016 Gliederung 1) Einleitung 2) Ähnlich und doch nicht ganz gleich 3) Verlusterlebnisse Jason Byers 4) Somato-psychische Wechselwirkungen 5) Angepasste Behandlungsansätze 6) Zusammenfassung 3 Andreas Schmid 04.03.2016 Depression Typische Symptome Amedeo Modigliani • Je älter, umso weniger Gefühle von Traurigkeit • Aufmerksamkeit häufig auf die körperliche Befindlichkeit gerichtet • Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten • Rückzug • Furcht vor körperlichen Krankheiten oder Demenz • Depression oft mit Scham besetzt 4 Andreas Schmid 04.03.2016 Der Hintergrund Francis Bacon • Umbruchsituationen, bspw. Verlust Sinn gebender Aufgaben • Eigenes Älterwerden, Gebrechlichkeit oder Krankheit • Älterwerden des Partners, pflegebedürftige Eltern • Erkrankung, Tod nahe stehender Menschen • Begünstigende Persönlichkeitseigenschaften • Alte Wunden brechen auf 5 Andreas Schmid 04.03.2016 Suizidalität bei älteren Menschen Paul Cezanne • Besonders betroffen: ältere alleine lebende Männer • Suizidrate fast doppelt so hoch im Vergleich mit jüngeren Altersgruppen • Oft schwer vorhersehbar 6 Andreas Schmid 04.03.2016 Angsterkrankungen im Alter Francis Bacon • USA: 7,0% der über 65-jährigen innerhalb eines Jahres Angststörung gemäss DSM • Bei älteren Erwachsenen etwas weniger häufig als unter jüngeren Erwachsenen Kate B. Wolitzky-Taylor et al. Depression and Anxiety 27: 190-211 2010 7 Andreas Schmid 04.03.2016 Angst-Symptome bei älteren Erwachsenen • • • • • Francis Bacon Literatur widersprüchlich Panikstörung: weniger und schwächere Symptome GAD: mehr gesundheitliche Sorgen Unruhe mehr somatisch erlebt Zusammengefasst: Symptompräsentation ähnlich wie bei jüngeren Erwachsenen Anxiety and its disorders in late life: moving the field forward. Am J Geriatr Psychiatr 2005; 17: 117-123 8 Andreas Schmid 04.03.2016 Schwindel Fear of Falling Henri Matisse • Orthostatischer Schwindel: vermehrte Angst • Assoziation stärker bei Sturz in den letzten 12 Monaten • 42% schränken aus Angst erneut zu stürzen ihre Aktivitäten ein Andrews et al. Int J Geriatr Psychiatry 1990;5:93-98 9 Andreas Schmid 04.03.2016 Verlust eines nahe stehenden Menschen • Frauen über 65 Jahre: 45% haben ihren Ehepartner verloren. Männer: 15% • Anpassung kann Monate bis Jahre dauern, grosse Unterschiede • Für wenige nehmen die psychischen und körperlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen ein erhebliches und persistierendes Ausmass an 10 Hanson RO, Stroebe MS. Gulotta TP, Bloom M, eds. The encyclopedia of primary prevention and health promotion. Boston: Kluwer 2003:515-21 Giovanni Segantini Andreas Schmid 04.03.2016 Psychiatrische Krankheiten Lovis Corinth • • • • Nach Verlust eines nahestehenden Menschen: 25-45% leichte depressive Symptome 10-20% klinisch relevante Depression Posttraumatischen Belastungsstörung: besonders schreckliche Umstände um den Tod Kaltmann S, Bonanno GA. J Anxiet Disord 2003;17:131-47 11 Andreas Schmid 04.03.2016 Normale Trauer oder Depression? • Viele Ähnlichkeiten Jeanne Hebutherne • Zwei distinkte, eng verbundene Cluster von Reaktionen auf Verlust oder Kontinuum? • Es ist anzunehmen, dass die fundamentalen Manifestationen von Trauer universell sind u.a. Boelen PA. Enscede/Amsterdam. Ipskamp, 2005 12 Andreas Schmid 04.03.2016 Komplikationen im Trauerprozess Alexej von Jawlensky • Komplizierte Trauer: Abweichen vom normalen Trauerprozess betreffend Dauer und oder Intensität • Chronische und intensivere emotionalen Reaktion oder Hemmung des normalen Trauerprozesses • Ausgeprägte Not im Zusammenhang mit Trennung • Dauernde Beschäftigung mit dem Verstorbenen, Gefühle des Zweifels am Tod • Prävalenz bis 20% 13 Prigerson H, Jacobs S. In: Stroebe MS, Hanson RO, Stroebe W, Shut H, eds. Handbook of bereavement research, American Psychological Association, 2001:613-645 Andreas Schmid 04.03.2016 Mortalität nach Verlust eines geliebten Menschen • Erhöhte Mortalität in der Frühphase • Meta-Analyse 2007: 11% erhöhte Mortalität bei kürzlich Verwitweten • Absolute Zahlen: erste 6 Monate nach Tod des Partners (über 55-jährige Witwer): 5%, 3% bei verheirateten Männern • Witwer eher betroffen als Witwen Giovanni Segantini Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73, Manzoli L, Villari P M, Pirone G and Boccia A (2007). Social Science and Medicine, 64,77-94 14 Andreas Schmid 04.03.2016 Todesursachen Arnold Boecklin • Hinterbliebene sterben aus verschiedenen Gründen häufiger • Mortalität in den ersten Monaten am höchsten • Mortalität hoch: Unfälle und gewaltsame Todesursachen, Alkohol • Mortalität mässig erhöht für KHK, leicht erhöht für andere Todesursachen Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73 15 Andreas Schmid 04.03.2016 Suizid nach Verlust Giovanni Giacometti • Longitudinale Studien Suizid-Risiko: mehrheitlich erhöhte Mortalität • In einer Studie war Mortalität in der ersten Woche nach dem Verlust 66-fach erhöht für Witwer und fast 10-fach für Witwen Kaprio J, Koskenvuo M, Rita H. Am J Public Health 1987;77:283-87 16 Andreas Schmid 04.03.2016 Gesundheit und Trauer Emil Nolde • bessere selbst eingeschätzte Gesundheit: weniger Trauer und depressive Symptome • selber rapportierte körperliche Gesundheit: signifikanter Prädiktor für eine komplizierte Trauerreaktion oder für eine major depression Rebecca L Utz, Michael Caserta, and Dale Lund. The Gerontologist 2012, Vol. 52, No. 4, 460-471) 17 Andreas Schmid 04.03.2016 Die Unterstützung nach einem Verlust Claude Monet • Somatische und psychologische Veränderungen im Auge behalten • Selbstfürsorge und körperliche Fitness fördern, nicht nur auf emotionale Bedürfnisse fokussieren • Sorge um die körperliche Gesundheit kann ein Beitrag sein zu einer besseren Anpassung nach erlittenem Verlust Brown S and Smith E. (2009). Journal of Mental Health, 18, 372-378 18 Andreas Schmid 04.03.2016 Depressionen und chronische Krankheiten • Depression: unabhängiger Risikofaktor, negativer prognostischer Faktor Emil Nolde • Prävalenz von Depressionen: bei chronischen somatischen Krankheiten bedeutend höher als in der allgemeinen Bevölkerung • Unabhängiger Risikofaktor für Mortalität vergleichbar mit dem Rauchen Boris Vionov, William D. Richie and Rahn K. Bailey. Primary Care Companion for CNS Disorders. 2013;15(2) Mykletun A, Bjerkeset O, Overland S, et al. Br J Psychiatry. 2009;195(2):118-125 19 Andreas Schmid 04.03.2016 Depressionen und chronische Krankheiten • Prävalenz Depressionen: Edvard Munch • Diabetes: ca. 30% • nach Stroke: bis zu 60% • Herzkrankheiten und Krebs: dazwischen Boris Vionov, William D. Richie and Rahn K. Bailey. Primary Care Companion for CNS Disorders. 2013;15(2) Mykletun A, Bjerkeset O, Overland S, et al. Br J Psychiatry. 2009;195(2):118-125 20 Andreas Schmid 04.03.2016 Biologische Mechanismen Depressionen und chronische Krankheiten Ernst Ludwig Kirchner • Depression: direkter Effekt auf Immunsystem • Bi-direktionale Beziehungen • Anhaltende low-grade Entzündungsaktivität, beeinträchtigte zellulärer Immunität, Störungen in Neuro-Transmitter Systemen und depressives Verhalten: gegenseitige Feedbackschlaufen 21 Blume J, Douglas SD, Evans DL. Brain Behav Immun. 2011;25(2):221-229 Andreas Schmid 04.03.2016 Immunologisch vermittelte Entzündung Egon Schiele • Destabilisierung von atherosklerotischen Plaques • Spiegel von pro-inflammatorischen Markern wie IL-6, CRP und TNF-ɑ bei komorbider Depression signifikant höher • Erhöhtes Risiko für grössere kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität 22 Ross R. N Engl J Med. 1999;340(2):115-126 Sukhija R, Fahdi I, Garza L, et al. Am J Cardiol. 2007;99(7):879-884 Andreas Schmid 04.03.2016 Depression und Suppression der zellulären Immunität Henri de Toulouse-Lautrec • Depressionen: verminderte Proliferation von Lymphozyten, weniger Natural Killer Zellen • Negative Prognose chronische Infektionen mit HIV-, Hepatitis C-, Epstein Barr- und Herpes zoster Viren Miller AH, Raison CL. Neuropsychopharmacology. 2006;31(10):2089-2090 23 Andreas Schmid 04.03.2016 Depression und Koronare Herzkrankheit • Major depression: 23% nach Myokardinfarkt Lovis Corinth • Morbidität und Mortalität bei Menschen mit kardiovaskulären Krankheiten und Depression: signifikant höher als ohne Depression 24 Rudisch B, Nemeroff CB. Biol Psychiatry. 2003;54(3):227-240 Andreas Schmid 04.03.2016 Depression und Koronare Herzkrankheit • Major depression: 4-fach erhöhtes Risiko zu sterben in den ersten 6 Monaten nach einem akuten Myokardinfarkt Lovis Corinth • Bedeutung vergleichbar mit anderen Risikofaktoren, wie frühere Herzinfarkte, linksventrikuläre Dysfunktion Rudisch B, Nemeroff CB. Biol Psychiatry. 2003;54(3):227-240 25 Andreas Schmid 04.03.2016 Depressionen und Stroke • Nach Hirnschlag: Prävalenz Depression bis zu 60% J.M.W. Turner • Mortalität nach Schlaganfall: bei deprimierten Patienten dreifach erhöht • Gleiche pathogenetische Mechanismen wie KHK House A, Knapp P, Bamford J, et al. Stroke 2001;32(3):696-701 Kaptoge S, Di Angalantonio E, Lowe G, et al. Lancet. 2010;375(9709):132-140 26 Andreas Schmid 04.03.2016 Depressionen und Diabetes Fernando Botero • Metanalyse Depressionen: 60% erhöhtes Risiko Typ II Diabetes • Bis ein Viertel aller Diabetiker entwickeln innerhalb von 2,5 Jahren eine Depression Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S, et al. Diabetes Care. 2008;31(12):2383-2390 Nefs G, Pouwer F, Denellot J, et al. Diabetologia. 2012;55(3):608-616 27 Andreas Schmid 04.03.2016 Depressionen und Diabetes Fernando Botero • Mortalität bei Diabetikern mit komorbider Depression fast dreimal höher • Prospektive Studie mit über 65-jährigen Amerikanern mit Diabetes Typus II: Deprimierte 5-fach erhöhtes Risiko für diabetische Frühkomplikationen Katon WJ, Rutter C, Simon G, et al. Diabetes Care. 2005 Nov;28(11):2668-2672 Black SA, Markides KS, Ray LA. Diabetes Care. 2003;26(10):2822-2828 28 Andreas Schmid 04.03.2016 Depression / Angst Gesundheitsverhalten Pablo Picasso • Neigung ungesundes Verhalten • Behindert Antrieb, Kognitionen und Motivation sich selbst Sorge zu tragen • Prädiktoren für eine schlechte Adhärenz bezüglich Veränderungen des Lebensstils und Befolgen von medizinischen Therapien 29 Suls J et al. Psychol Bull. 2005 ;131(2):260-300 Kubzansky et al. Ann Behav Med. 2006;31:21-29 Schweizer RD et al. J Cardiovasc Nurs. 2007;22:76-83 Andreas Schmid 04.03.2016 "I am not sick. I am broken. But I am happy to be alive as long as I can paint" Behinderung Frida Kahlo • Funktionelle Einschränkungen sind stärker mit Not verbunden als die Krankheit an sich • Die gesunden Kranken Lenze et al. American Journal of Geriatric Psychiatry 2001;9:113-135 30 Andreas Schmid 04.03.2016 Resilienz nach Verlust eines Menschen Felix Valloton • Optimismus und Gefühl der Kontrolle, gutes Selbstwertgefühl und sichere Bindung • Bedeutung zuordnen, Erlebtem einen Sinn geben • Emotionale Regulationsprozesse steuern können 31 Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73, Andreas Schmid 04.03.2016 Selbstwirksamkeit Anders Zorn • Überzeugung, dass man schwierigen Situationen bewältigen kann • Möglicherweise für die psychische Gesundheit in der Übergangsphase ins Alter noch wichtiger als bei jüngeren Menschen • Wahrscheinlich ein noch stärkerer Prädiktor von Depressionen als körperliche Krankheiten Bandura A. Psychological Review 1977;84:191-215 Welch DC, West RL. Developmental Review 1995;15:150-171 Jang Y et al. The Gerontologist 2002;42:807-813 32 Andreas Schmid 04.03.2016 Soziale Unterstützung Marie Laurencin • Verringert das Risiko, dass eine körperliche Krankheit zu ängstlichen oder depressiven Symptomen führt • Depressionen bei älteren Menschen mit gesundheitlichen Problemen: konsistent vorausgesagt von tiefem sozialem Support • Weniger gut dokumentiert nach Verlust eines Menschen Sherman AM et al. Psychology&Health 2006;21:463-480 Jang Y et al. The Gerontologist 2002;42:807-813 33 Andreas Schmid 04.03.2016 Risiko- und Resilienzfaktoren nach Verlust eines Menschen 34 • Trauerarbeit: Voraussagewert geringer als früher angenommen • Vermeiden: nicht notwendigerweise schädlich • Grübeln: mit schlechten Verläufen assoziiert • Positive Einschätzungen und Erleben von Sinn: mit guten Verläufen assoziiert • Die Fähigkeit Gefühle im Trauerprozess steuern zu können ist wahrscheinlich von Vorteil Stroebe W, Schut H, Stroebe MS. Clinical Psychol Rev 2005;25:395-414, Ferdinand Hodler Andreas Schmid 04.03.2016 Psychoedukation Jasper Johns • • • • Möglicherweise der wichtigste Schritt überhaupt Eine behandelbare Krankheit Stigmata und häufige Missverständnisse Die Bedeutung der Behandlung für Lebensqualität und Gesundheit EJ. Lenze, J. Loebach Wetherell. Dialogues Clin Neurosci 2011;13:381-399 35 Andreas Schmid 04.03.2016 Das Krankheitsmodell des Patienten Fernand Leger • Anfänglich oft somatisch • Erwartung, dass eine somatische Diagnose gestellt und eine Therapie das Leiden beseitigen soll • Eher passive Erwartungshaltung, Reparatur erwünscht 36 Andreas Schmid 04.03.2016 Brücken bauen André Derain • Menschen dort abholen, wo sie stehen • Nachvollziehbare Beispiele, nahe beim Erleben des Patienten • Der Patient entdeckt in seinem Tempo, welche Faktoren bei ihm beteiligt sind 37 Andreas Schmid 04.03.2016 Das umfassende Modell • Gesundheit und Krankheit werden immer erlebt und bewältigt • Psyche und Körper in ihrem individuellen Wechselspiel • Fliessender Übergang zu Themen, die hinter Symptomen stehen können • Doppeltes Expertentum Emil Nolde Müller L, Petzold HG (2003) Polyloge: Materialien aus der Europäischen Akademie für psychosoziale Gesundheit 38 Andreas Schmid 04.03.2016 Beweglichkeit fördern Franz Marc • Geistige und körperliche Bewegungsfreiheit zurückgewinnen • Konditionstraining reduziert ängstliche und depressive Symptome und verbessert die Fähigkeit im Alltag zu funktionieren • Alles, was die Performanz anregt, zeigt im Alter eine besondere Nachhaltigkeit 39 Guell R et al. Chest 2006;129:899-904 Müller L, Petzold HG (2003) Polyloge: Materialien aus der Europäischen Akademie für psychosoziale Gesundheit Andreas Schmid 04.03.2016 Akzeptanz Cuno Amiet • Assoziiert mit besserem Funktionieren: • • • Physisch Emotional Sozial • Acceptance and Commitment Therapy 40 D. L. LaChapelle et al. Pain Res Manage 2008 Andreas Schmid 04.03.2016 Sinn des Lebens Vincent Van Gogh • Was ist mir im Leben wirklich wichtig? • Krankheit als Chance sich dem Leben zu stellen • Wie gehe ich mit mir und anderen Menschen um? • Die begrenzte Zeit als Chance 41 Andreas Schmid 04.03.2016 Emil Nolde Zum Schluss der Dank für die Aufmerksamkeit! 42 Andreas Schmid 04.03.2016 Literaturverzeichnis 1) Health outcomes of bereavement. Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73 2) Depression and Chronic Diseases: It is Time for a Synergistic Mental Health and Primary Care Approach. Boris Vionov, William D. Richie and Rahn K. Bailey. Primary Care Companion for CNS Disorders. 2013;15(2) 3) Grief, Depressive Symptoms and Physical Health Among Recently Bereaved Spouses. Rebecca L Utz, Michael Caserta, and Dale Lund. The Gerontologist 2012, Vol. 52, No. 4, 460-471 Reserven Koronare Herzkrankheit und Lebensqualität Lucian Freud • Depression: nach Myokardinfarkt besserer Prädiktor der Wiederaufnahme der Berufstätigkeit und des sozialen Funktionierens als objektive kardiologische Kriterien • Deprimierte nach Herzinfarkt: schlechtere Lebensqualität, erleben sich kränker • Mehr Symptome, stärkere körperliche Einschränkung De Jonge P et al. 2006. Heart 92: 32-39 21 Andreas Schmid 28.09.2012 Koronare Herzkrankheit • Ängstliches Vermeiden von allem, was als gefährlich gilt. • Geringe Selbstwirksamkeit: subjektive Gesundheit schlechter • Soziale Isolation: unabhängiger Prädiktor von Reinfarkten und Tod De Jonge P et al. (2006) . Heart 92: 32-39 Dickens et al, Heart 2004 22 Andreas Schmid 28.09.2012 Depressionen und Krebs Francis Bacon • Metaanalysen mit DSM oder ICD-Kriterien: Prävalenzrate Depressionen bei Krebspatienten 29% • Depressionen ein unabhängiger Risikofaktor für eine ungünstige Überlebensprognose • Mangelnde Compliance: hauptsächlicher vermittelnder Faktor Mitchell AJ, Chan M, Bhatti H, et al. Lancet Oncol. 2011;12(2):160-174 Lloyd-Williams M, Schiels C, Taylor F, et al. J Affect. Disord. 2009;113(1-2):127-132 1 Andreas Schmid 04.03.2016 Somatische Krankheiten • Über 65-jährige: 80% haben Amedeo Modigliani mindestens eine chronische somatische Krankheit • Gesundheitliche Probleme stören 30% von allen zu Hause lebenden älteren Erwachsenen in ihren alltäglichen Aktivitäten • Doppelt so viele sind ängstlich im Vergleich mit physisch gesunden älteren Erwachsenen Haley WE. American Psychological Association 1996:221-239 Lindesay J. International Journal of Geriatric Psychiatry 1990;5:171-178 Katona CLE. Reviews in Clinical Gerontology 1991;1:371-384 7 Andreas Schmid 04.03.2016 Die psychiatrische Komorbidität Vincent van Gogh • Angststörung: 30% sind auch depressiv • Depressive ältere Erwachsen: 50% Angststörungen • Angst kombiniert mit depressiven Symptomen: • chronischer Verlauf • Beeinträchtigung von sozialem und beruflichem Schaub RT et al. Compr Psychiatry 2000;41:48-54 Funktionieren stärker Beckmann et al. Am J Psychiatry 2000;157:89-95 5 Belzer K und Schneider FR. Journal of Psychiatric Practice 2004, vol. 10, no. 5, pp. 296-306 Andreas Schmid 04.03.2016 Chronisch obstruktive Lungenkrankheit • Prävalenz von Depressionen: 10 - 42% • Angst: 10 - 19% Pablo Picasso • Abhängig vom Stadium der COPD: bis 60% bei sauerstoffabhängigen Patienten Solano JP et al. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69 12 Andreas Schmid 04.03.2016 Morbus Parkinson Pablo Picasso • Prävalenz von Angststörungen: 20 bis 46% • Studien: bis zu bis 75% • Häufiger als bei anderen chronischen Krankheiten Richard IH et al. Advances in Neurology, vol 96, pp. 42-55. 2005 13 Andreas Schmid 04.03.2016 Behinderung Frida Kahlo • depressive Symptome: stärkere Behinderung und schlechtere Erholung nach medizinischen Ereignissen, unabhängig von der medizinischen Belastung. • Behinderung bei psychischen Störungen: mindestens so einschränkend wie bei körperlichen Krankheiten. • Angst ist unabhängig von Depressionen mit Behinderung assoziiert Lenze EJ et al. American Journal of Geriatric Psychiatry 2001;9:113-135 Moussavi S et al. Lancet 2007;370:851-858 Brenes GA et al. Aging Ment Health 2008;12:158-163 24 Andreas Schmid 04.03.2016 Wofür steht die Angst? 37 Andreas Schmid 04.03.2016 Risikofaktoren nach Verlust eines Menschen • Erwarteter oder unerwarteter Tod: inkonsistente Vincent van Gogh Ergebnisse. Schlechtere Verläufe nach traumatischen Todesfällen • Mehrere gleichzeitige Todesfälle, ausgesprochene Agonie verstärken die Auswirkungen des Todesfalles • Die persönliche Not der betreuenden Personen beeinflusst deren Gesundheit 35 Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73 Andreas Schmid 04.03.2016 Risiko- und Resilienzfaktoren nach Verlust eines Menschen • Die persönliche Not der betreuenden Personen beeinflusst deren Gesundheit Vincent van Gogh • Gesundheitlichen Folgen bei den Betreuenden: mit der Vernachlässigung von physischen und emotionalen Bedürfnissen assoziiert • Belastete Beziehungen: mehr Schwierigkeiten (inkonsistente Hinweise). Tragende Beziehungen: gewisse Hilfe (keine konsistenten Ergebnisse) 1 Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73, Andreas Schmid 04.03.2016 Körperliche Bewegung Niki de Saint Phalle Regelmässige körperliche Aktivität ist ein zentraler protektiver Faktor in Bezug auf die physische Funktionstüchtigkeit Unger JB et al. 1997. Annuals of Behavioral Medicine 19(2): 152-160 29 Andreas Schmid 04.03.2016 Umgang mit Grenzen • • • • Welche Grenzen machen Angst? Wie können Grenzen angenommen werden? Gibt es Grenzen, die gar keine sind? Was ist anstelle von nicht mehr Machbarem möglich? • Umgang mit der begrenzten Zeit? 39 Barnett Newmann Andreas Schmid 04.03.2016
