(Kohlmann)
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Dritte Bad Hersfelder Rehabilitationstage 2009 16. – 17. Juni 2009 Der Erfolg von Rehabilitation ist messbar Das Projekt zur Evaluation der Ergebnisqualität des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung Thomas Kohlmann Institut für Community Medicine Universität Greifswald Konzepte der Qualitätsentwicklung Wie ist Erfolg in der Rehabilitation messbar? Patientennahe Assessments Das Forschungsvorhaben der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung Kontext Wachsende Bedeutung der Qualitätssicherung in der Medizin Effektivitäts- und Effizienznachweise bei enger werdenden ökonomischen Randbedingungen Patientenorientierung und Nutzertransparenz Anpassung an höhere Komplexität des Leistungsgeschehens Gesetzliche Regelungen (u.a. §20 SGB IX, §135a SGB V) Jäckel & Farin 2004 3-Ebenen-Modell nach Donabedian Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität z.B.: z.B.: z.B.: Ausstattung der Klinik Dokumentation Klinische Befunde Therapieplan Erwerbsfähigkeit Behandlungsstandards Subjektive Gesundheit / Zufriedenheit Personalschlüssel und Qualifikation Zwei „Idealtypen“ der Evaluation Formative Prozessevaluation Struktur Prozess Summative Ergebnisevaluation Struktur Ergebnis Prozess Ergebnis intern, kontinuierlich extern, episodisch Wie sind Ergebnisse bzw. der Erfolg messbar? Definition von Erfolgskriterien Klinische Ergebnisparameter - Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung - Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL) - Komplikations- und Rehospitalisierungsraten Siegel et al. Back Performance Scale (BPS) Strand et al. (Nor) Spine 26,2001 Definition von Erfolgskriterien Klinische Ergebnisparameter - Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung - Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL) - Komplikations- und Rehospitalisierungsraten Sozialmedizinische Ergebnisparameter - Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Rückkehr an den alten / anderen Arbeitsplatz - Berentung - Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Handreha-Management nach distaler Radiusfraktur Lohsträter, 2007 Dauer der Arbeitsunfähigkeit Mittelwert Std.-Abw. AU-Tage Gesamt KG IG 92,6 60,2 105,8 38,8 AU-Tage A-Frakturen KG IG 91,2 49,5 147,3 36,3 AU-Tage B-Frakturen KG IG 64,9 48,3 39,8 19,2 AU-Tage C-Frakturen KG IG 113,5 81,6 106,6 45,2 Lohsträter, 2007 Berufliche Situation nach der medizinischen Rehabilitation (Qualitätsgemeinschaft Schleswig-Holstein, N=1.268) 100 90 Prozent . 80 anderes Rentenantrag, Rente 70 60 50 40 Arbeitsplatz verloren, aufgegeben kürzere, angepasste Arbeitszeit neue Aufgabe / alter Arbeitgeber 30 20 Arbeitgeber gewechselt 10 keine Änderung 0 Deck 2007 Berufliche Situation nach der medizinischen Rehabilitation (Qualitätsgemeinschaft Schleswig-Holstein, N=1.268) 100 90 Prozent . 80 anderes Rentenantrag, Rente 70 60 50 40 Arbeitsplatz verloren, aufgegeben kürzere, angepasste Arbeitszeit neue Aufgabe / alter Arbeitgeber 30 20 Arbeitgeber gewechselt 10 keine Änderung 0 Deck 2007 Definition von Erfolgskriterien Klinische Ergebnisparameter - Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung - Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL) - Komplikations- und Rehospitalisierungsraten Sozialmedizinische Ergebnisparameter - Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Rückkehr an den alten / anderen Arbeitsplatz - Berentung - Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Patientennahe Ergebnisparameter - Behandlungszufriedenheit - Subjektiver Gesundheitszustand und Lebensqualität -> präferenzbasiert (EQ-5D, QALYs) -> generisch (SF-36) -> krankheitsspezifisch (DASH, WOMAC, FFbH-R) Wie kann man subjektive Gesundheit messen? Methodische Zugänge telefonische Befragung Persönliches Interview Schriftlicher Fragebogen Lebensqualitätsbefragung PDA PC / Internet (Ausschnitt) In diesem Fragebogen geht es um die Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Der Bogen ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen. Bitte beantworten Sie jede Frage, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft. Ausgezeichnet Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben? ................................ [1] Derzeit viel besser Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben? ............................................ [1] Sehr gut Gut Weniger gut Schlecht [2] [3] [4] [5] Derzeit Etwa wie Derzeit Derzeit etwas vor einer etwas viel besser Woche schlechter schlechter [2] [3] [4] [5] Im folgenden sind einige Tätigkeiten aufgeführt, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? viel besser Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben? ............................................ [1] (Ausschnitt) etwas besser [2] vor einer etwas viel Woche schlechter schlechter [3] [4] [5] Im folgenden sind einige Tätigkeiten aufgeführt, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? Ja, stark eingeschränkt Ja, etwas eingeschränkt Nein, überhaupt nicht eingeschränkt a. anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben ........................................................................[1] [2] [3] b. mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen ..................[1] [2] [3] c. Einkaufstaschen heben oder tragen .................................[1] [2] [3] Struktur eines standardisierten Fragebogens nach Marquis et al. 1999 Fragebogen .... ITEMS SKALEN INDEX Skala 1 Skala 2 Skala 3 Skala 4 Skala 5 Gesamtwert 1 Gesamtwert 2 (z.B. physische Komponente) (z.B. psychische Komponente) .... Systematik patientenbezogener Assessments Profil generisch spezifisch Index Short-Form (SF-) 36 Fragebogen 36 Fragen, verschiedene Antwortformate 8 Skalen Körperliche Funktionsfähigkeit Körperliche Rollenfunktion Soziale Funktionsfähigkeit Vitalität Psychisches Wohlbefinden Emotionale Rollenfunktion Schmerz Allgemeine Gesundheitswahrnehmung 2 Summenskalen (körperlich, psychisch) pe rli ch e rl. F Ro unk tio lle nf n un kt io n Sc Al lg hm .G er es z un dh ei t So Vi z ta Em ial lit e ät ot Fu .R nk Ps ol tio le yc n nf h. un W kt oh io lb n ef in de n pe Kö r Kö r Lebensqualität hoch 100 90 80 70 60 50 40 30 niedrig Gesunde Normstichrobe Hypertonie Herzinfarkt Diabetes 20 10 0 Bullinger & Kirchberger 1998 Systematik patientenbezogener Assessments Profil generisch spezifisch Index "Generische" versus spezifische Assessment-Instrumente Unspezifische Instrumente ("generisch") • umfassend • Vergleiche zwischen Interventionen + Indikationen • psychometrische Validierung, Normwerte Spezifische Instrumente • "maßgeschneidert" für Diagnosegruppe • bessere Akzeptanz (Patienten, Kliniker) • evtl. höhere Änderungssensitivität Marquis et al. 1999 Systematik patientenbezogener Assessments Profil generisch spezifisch Index QALYs*) verbinden Lebensqualität (Index) und Lebenszeit hoch 1 Lebensqualität Therapie B niedrig Therapie A dQALY 0 QoL (Lebens-) Zeit *)„ Quality Adjusted Life Years“ QALYs*) verbinden Lebensqualität (Index) und Lebenszeit hoch 1 Lebensqualität Therapie B niedrig dKosten = dQALY inkrementelles KostenEffektivitätsverhältnis (ICER) 0 QoL (Lebens-) Zeit *)„ Quality Adjusted Life Years“ Forschungsvorhaben zur Evaluation der Ergebnisqualität des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung „Ziel des Forschungsvorhabens ist es, am Beispiel bestimmter Verletzungsarten und Verletzungsmuster die Grundlagen für eine ergebnisorientierte Evaluation des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung unter besonderer Berücksichtigung gesundheitsökonomischer Kriterien zu schaffen.“ Eine Hypothesen-generierende Untersuchung, um eine Vorstellung von der Dimension des Nutzens des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung im Vergleich zu einer Kontrollintervention zu gewinnen. Teilstudie 1 Hauptstudie Eine klinisch-epidemiologische und gesundheitsökonomische Modellierung von Einzelkomponenten des BGHV mit besonderem Gewicht auf dem Endergebnis. Teilstudie 2 Auswahl geeigneter Verletzungsarten Analyse der Definition von VersorgungsQualitätsHauptstudie strukturen kriterien Universität Greifswald Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Institut für Community Medicine Institut für Medizinische Psychologie Universität Halle-Wittenberg Medizinische Hochschule Hannover Abt. Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Sektion Medizinische Soziologie Universität Jena Institut für Physiotherapie Auswahl geeigneter Verletzungsarten Analyse der Definition von VersorgungsQualitätsHauptstudie strukturen kriterien Auswahl geeigneter Verletzungsarten Analyse der Definition von VersorgungsQualitätsHauptstudie strukturen kriterien Auswahl geeigneter Verletzungsarten „Delphi – Befragung“ Die Delphi-Befragung ist ein mehrstufiges Interviewverfahren um Trends und Entwicklungen besser einschätzen zu können… Ziel ist es, zu einer Gruppenmeinung zu gelangen, die die Bandbreite der Expertenmeinungen erfasst und somit am besten den Zukunftstrend repräsentiert. www.e-teaching.org Auswahl geeigneter Verletzungsarten „Delphi – Befragung“ Planung Vorbereitung Pretest Befragungsrunde 1 Befragungsrunde 2 Def. der Expertengruppe Erprobung an kleiner Stichprobe Qualitativ & quantitativ Quantitativ Operationalisierung ANALYSE ANALYSE Auswahl geeigneter Verletzungsarten Befragte Projektbegleitende Expertengruppe Verwaltungsspezialisten (DGUV, BGen/Unfallkassen) Unfallchirurgie (BG-, Uni- und Akutkliniken) Stationäre Rehabilitationsmedizin Ambulante Rehabilitationsmedizin (EAP) D-Ärzte Auswahl geeigneter Verletzungsarten Kriterien Homogenität (klin. Erscheinungsbild, Schweregrad) Medizinischer Versorgungsaufwand Administrativer Aufwand Ökonomische Bedeutung Behandlungsstandards Vergleichsdaten Einfluss auf Lebensqualität Auswahl geeigneter Verletzungsarten Auswahl geeigneter Verletzungsarten Auswahl geeigneter Verletzungsarten Auswahl geeigneter Verletzungsarten Befragtengruppe Expertengruppe Verwaltung Verwaltung DGUV BGen/Unfallkasse Akutmedizin n BG-Kliniken Unikliniken Akutkliniken Rehamedizin Rehakliniken EAP Ambulante Medizin D-Ärzte Gesamt Befragte Teilnehmer Teilnahme (in %) 16 21 5 16 63 15 20 28 32 27 5 28 28 9 11 2 9 45 10 13 22 18 15 3 17 17 56,3 52,4 40,0 56,3 71,4 66,7 65,0 78,6 56,3 55,6 60,0 60,7 60,7 160 100 62,5 Auswahl geeigneter Verletzungsarten Nicht geeignet T1 Proximale Humerusfraktur Distale Radiusfraktur 16,4 T2 11,1 T1 11,2 T2 33,7 13,0 57,1 5,6 75,9 T1 Handverletzungen Beckenfrakturen 56,1 T2 Calcaneusfraktur T1 Sprunggelenkfrakturen Hüftgelenknahe Oberschenkelfrakturen T2 7,4 Vordere Kreuzbandruptur Wirbelkörperfrakturen 29,6 8,2 45,9 1,9 61,1 23,5 21,4 14,8 9,3 19,4 T1 T2 34,7 18,5 T1 T1 24,5 23,5 T2 T2 1,9 11,1 T1 T2 5,1 64,8 10,2 T2 3,7 57,1 T1 T1 15,3 74,1 T2 Tibiakopffraktur Geeignet 33,7 9,3 46,3 43,9 23,5 55,6 9,3 Auswahl geeigneter Verletzungsarten Obere Extremität Distale Radiusfraktur ICD 10 S52.5 Frakturen des Humerusschaftes S42.3 Handwurzelverletzung Untere Extremität Wirbelsäule S62.0 - S62.4 Mittelhandverletzung S62.7 Sprunggelenkfraktur S82.5, S82.6, S82.31, S82.81, S82.82 Kreuzbandruptur S83.53 Halswirbelkörper S12.0, S12.1, S12.21S12.25 Brustwirbelkörper S22.00-S22.06 Lendenwirbelkörper S32.00-S32.05 Auswahl geeigneter Verletzungsarten Analyse der Definition von VersorgungsQualitätsHauptstudie strukturen kriterien Versorgungsstrukturanalyse Patient Beratung Rehabilitation Akutversorgung Diagnostik primäre Therapie Diagnostik Erstversorgung konservativ ambulant/ stationär klinisch Röntgen sekundäreTherapie operativ ambulant/ stationär konservativ Frührehabilitation Frühkomplikationen ambulant stationär operativ Physio Ergo EAP BGSW Funktionsbehinderung Bewegungsstörungen Belastungsschmerzen Handwurzelknochen Instabilitäten Handwurzel Posttraumatisches CTS Weiterbehandler Zuweisung ambulant stationär Heilmittel Hilfsmittel Spätkomplikationen begleitende Verletzungen - DA -Chirurg Folgeversorgung Behandler Behandler Physiotherapeuten Arztpraxen Zuweisung besondere HB Beratung Reha-Kliniken Bericht Kliniken Physiotherapeuten VAV Handchirurg Reha-Manager Legende Informationsaustausch Bericht DA-Bericht/OP-Bericht HB= Heilbehandlung; A-B-Erprobung=Arbeits-Belastungs-Erprobung Beratung Beratung Handlungsempfehlungen Zuweisung Verfahrenszuweisung Reha-Zuweisung Hanblungsbereich der Behandler Versorgungsstrukturanalyse (c) GesamtstatistikDatensatz (b) Datenbanken der regionalen BGen (a) Hochdifferenzierte formulargestützte Angaben in den Berichten Unfallversicherungsträger Ort BG Bau Metall BG BG Chemie BG Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Unfallkasse Sachsen-Anhalt Hannover Hannover Halle Delmenhorst Zerbst Fälle pro Verletzungsart 45 45 45 45 20 Versorgungsstrukturanalyse BG Bau - Fälle auswählen - Kopie erstellen - interne Pseudonymisierung der Kopien Metall BG - Fälle auswählen - Kopie erstellen - interne Pseudonymisierung der Kopien Unfallkasse Sachsen - Anhalt - Fälle auswählen - Kopie erstellen - interne Pseudonymisierung der Kopien BG Chemie - Fälle auswählen - Kopie erstellen - interne Pseudonymisierung der Kopien Landesverband Nordwest der DGUV - Clearingstelle - Prüfung aller Unterlagen auf vollständige Pseudonymisierung Universität Halle Dateneingabe - Datenauswertung - Datenanalyse BGW - Fälle auswählen - Kopie erstellen - interne Pseudonymisierung der Kopien Auswahl geeigneter Verletzungsarten Analyse der Definition von VersorgungsQualitätsHauptstudie strukturen kriterien Definition von Qualitätskriterien Ablauf der Literaturrecherche in nationalen Fachzeitschriften. Originalartikel 2003-06/2008: 1922 Abstracts Jedes Abstract von jeweils 2 unabhängigen Reviewern gesichtet und für weitere Analysen berücksichtigt, wenn Einschlusskriterien erfüllt 1408 Abstracts ausgeschlossen, da nicht relevant 514 Abstracts nochmals begutachtet und in Kategorien eingeteilt 81 Abstracts im 2. Auswertungsschritt ausgeschlossen (z.B. Untersuchungen zu Kindern und Jugendlichen, Verbrennungen, Studien am Kadaver) 433 Abstracts kategorisiert Definition von Qualitätskriterien Kategorien der einbezogenen Abstracts. Kategorie Therapie Anzahl der Abstracts 114 Klinische Scores 79 Versorgungsprozesse / GUV 63 Patientennahe Assessmentinstrumente 62 Ökonomie 40 Klinisches Erscheinungsbild 40 Qualitätsmanagement 14 Rehabilitation 11 Psychologie 10 Gesamtzahl der Abstracts 433 Merle d´Aubigne Score 5 Tegner Activity Score Definition von Qualitätskriterien Morrey-Score 4 3 Klinische und patientennahe Assessments aus der Literaturrecherche. Gartland und Werley-Score Instrumente Klinische Assessments Patientennahe Abbreviated Injury Scale (AIS) Anzahl Constant-Score 11 IKDC-Score 9 KT-1000 Arthrometer-Messung Lysholm-Score Short-Form 36 Items (SF-36) 8 Harris Hip Score generische EuroQOLFragebogen (EQ-5D) Injury Severity Score (ISS) Assessments 6 Merle d´Aubigne Score 5 Tegner Activity Score 4 Patientennahe Disabilities of Arm, Shoulders and HandMorrey-Score krankheitsspezifische Gartland und Werley-Score Questionnaire (DASH) Assessments Western Ontario and MacMasters 3 Abbreviated Injury Scale (AIS) 3 7 1 KT-1000 Arthrometer-Messung Universities Arthroseindex (WOMAC) Patientennahe Short-Form 36 Items (SF-36) 7 generische EuroQOL- Fragebogen (EQ-5D) 3 Patientennahe Disabilities of Arm, Shoulders and Hand- 7 krankheitsspezifische Questionnaire (DASH) Assessments Western Ontario and MacMasters Assessments Universities Arthroseindex (WOMAC) 7 1 Auswahl geeigneter Verletzungsarten Analyse der Definition von VersorgungsQualitätsHauptstudie strukturen kriterien Hauptstudie Teilstudie 1: Eine Hypothesen-generierende Untersuchung, um eine Vorstellung von der Dimension des Nutzens des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung im Vergleich zu einer Kontrollintervention zu gewinnen. GUV-Patienten Kliniken mit/Ohne BG-Abteilung stationäre Akutersorgung GKV-Patienten BG-Kliniken Hauptstudie Teilstudie 2: Eine klinisch-epidemiologische und gesundheitsökonomische Modellierung von Einzelkomponenten des BGHV mit besonderem Gewicht auf dem Endergebnis. Hauptstudie „traditioneller Ansatz“ Standardtherapie im Heilverfahren mit Einzelkomponente Ergebnis „mit“ R Standardtherapie im Heilverfahren ohne Einzelkomponente Ergebnis „ohne“ Hauptstudie „Alternativmodell“ Zusatzintervention Standardtherapie im Heilverfahren Ergebnis „mit“ Standardtherapie im Heilverfahren Ergebnis „ohne“ R Hauptstudie Zusatzinterventionen, z.B.: Erweitertes prozessorientiertes Reha-Management Arbeitsplatzbezogene Anforderungs- /Fähigkeitsprofile Psychosoziales Screening / PTSD Auswahl geeigneter Verletzungsarten Analyse der Definition von VersorgungsQualitätsHauptstudie strukturen kriterien und kommenden der bisherigen Ablauf Zeitlicher Zeitlicher Ablauf der bisherigen undArbeitsschritte. kommenden Arbeitsschritte Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
