Palliativbetreuung - Hausarzt Dr. Wolfgang Peter
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HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Aufgabe des Hausarztes in der Betreuung von Tumorpatienten „ Das Aufgabengebiet des Hausarztes in der onkologischen Versorgung aus der Sicht des Klinikers umfasst die Prävention, also Aufklärung und Vorsorge, die Zuweisung bei Verdacht an ein Onkologisches Zentrum, supportive und palliative Maßnahmen wie Schmerzlinderung etc., das Monitoring (Diagnostik), die Koordination und Kontrolle der Nachsorge sowie die Sterbebegleitung. Als Grenzen der Versorgung durch den Allgemeinmediziner sind der Qualitätsverlust durch mangelndes Wissen und Umsetzbarkeit, z.T. durch ökonomische Grenzen, Präsenzprobleme, die Immobilität des Patienten und die Unwirtschaftlichkeit der aufwendigen Betreuung zu sehen.“ Prof. Dr. Günther Alois Gastl Univ.-Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Hämatologie, Innsbruck , Graz 2002 DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Palliativbetreuung • Behandlung von Patienten, die an einer nicht heilbaren Erkrankung leiden, die progredient verläuft und eine begrenzte Lebenserwartung mit sich bringt. DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Palliativbetreuung • Der Tod steht nicht immer unmittelbar bevor • Die Patienten sind häufig noch ohne schwere Beeinträchtigungen (hoher Barthel- und Karnofskyindex) • Palliativtherapie setzt früh ein • Einbeziehung des gesamten Umfeldes Kooperation • Die Behandlung orientiert sich am Symptom • Vermeidung unnötiger Behandlung • Ständige Kommunikation mit dem Patienten DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Patientenwünsche • Würde des Patienten achten Selbstbestimmung und respektvoller Umgang Achtung der weltlichen und religiösen Überzeugungen Wert der Hygiene und Intimität Lebenssituation gewohnt weiterführen: persönliche Dinge des Lebens, Kleidung, Schmuck etc. DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Patientenwünsche • Teilhabe am Leben Bedürfnis von Zuneigung und Liebe Integration in Familie und Freundeskreis Kulturelles und spirituelles Leben Gefühl gebraucht zu werden und nützlich zu sein • Hilfe im Sterben Aufklärung über Krankheit Kompetenz der Helfenden Gefühl der Sicherheit Hilfe bei Schmerzen DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Erkrankungs- und Therapienebenwirkungen Belastungsintensität Ihrer Betreuung bei Tumorpatienten in Ihrer Praxistätigkeit Befragte Praxen: 57 chron. Müdigkeit Geantwortet: 25 6 19 Unproblematisch Problematisch Psych. Probleme 5 Infektanfälligkeit Stuhlgangsprobl. Erbrechen Übelkeit DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN 17 8 Blutbildveränd. Appetitstörungen 20 16 9 5 20 10 15 16 9 13 12 HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Ernährungsprobleme • Vermeidung von oraler Nahrungsaufnahme Appetitstörungen Geschmacksstörungen Geruchsstörungen Bauchschmerzen Unverträglichkeiten • Unmöglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme Kachexie Schluckstörungen • Sondenprobleme DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Ernährungsprobleme • • • • Kleine appetitlich zubereitete Mahlzeiten Wunschkost Unterstützung durch Trink- und Sondennahrung Hunger und Durst als subjektive Empfindung stillen (Sterbende verhungern und verdursten nicht !!) • Gute Mundpflege : Zahnhygiene, Schleimhautpflege • Sicherstellung der Flüssigkeitsmenge über subkutane Infusionen möglich Physio. Kochsalzlösung Ringerlösung 5% Glucoselösung Zusatz von subkutan applizierbaren Medikamenten möglich DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Stuhlgangsprobleme • Diarrhoe Als Therapienebenwirkung z.B. Chemo/Strahlentherapie (Mucositis) Als Infektion : Bakteriell, Viral, » Clostridien z.B. nach Antibiose Flüssigkeit und Elektrolytsubstitution Perocur, Omniflora, Mutaflor Loperamid, Tinctura opii 20 – 30 gtt DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Stuhlgangsprobleme • Obstipation Imobilisation Ballaststoffarme Kost Reduzierte Trinkmenge Medikamente (z.B.Opiode) Darmerkrankungen: Divertikulose, Tumore Morbus Parkinson Hypothyreose DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Stuhlgangsprobleme: Wann liegt eine Obstipation vor • Keine allgemein anerkannte Definition • Rom III Kriterien (modifiziert): Heftiges Pressen Knollige , harte Stühle Gefühl der inkompletten Entleerung Zwei oder weniger Entleerungen/Woche Gefühl der analen Blockierung Manuelle Manöver • 2 aus 6 bei ¼ der Stühle in 3 Monaten DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Stuhlgangsprobleme • Imobilisation, Kost, Flüssigkeitszufuhr sind nur in einzelnen Fällen zu beeinflussen • Daher möglichst rascher Einsatz von Laxantien • Lactulose eher weniger geeignet, da es zu Meteorismus führt und vielen Patienten zu süß ist. DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Obstipation DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Übelkeit/Erbrechen • Bis zu 70% der Patienten leiden darunter • Unterschiedliche Organstrukturen und Nervenimpulse dienen als Auslöser • Vielzahl von Gründen Gastrointestinale Beeinträchtigungen » Schluckstörungen » Reflux Arzneimittel » Chemotherapie » Opiode Metabolische Veränderungen » Ketoazidose » Urämie Störung der cerebralen/neuronalen Funktion » Hirnmetastasen Schmerz und psychische Alteration DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Übelkeit/Erbrechen • • • Akutes Erbrechen/Übelkeit: tritt innerhalb von 24 Stunden nach Chemotherapie auf Verzögertes Erbrechen/Übelkeit: wird definiert bei Auftreten 24 Stunden bis fünf Tage nach der Chemotherapie. Antizipatorisches Erbrechen/Übelkeit: ist Folge einer so genannten Konditionierung nach vorausgegangener Übelkeit und Erbrechen. Diese Form ist medikamentös schwer beeinflussbar DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Übelkeit/Erbrechen • Übelkeit, die sich nach dem Erbrechen bessert • Schwallartiges, intermittierendes Erbrechen • Ständige Übelkeit DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Übelkeit/Erbrechen Nichtmedikamentöse Therapie • Alles vermeiden was durch Aussehen, Geruch und Geschmack Erbrechen auslöst • Kleine , appetitliche Mahlzeiten • Angenehme Atmosphäre • Zeit die Mahlzeit zu sich zu nehmen DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Übelkeit/Erbrechen Medikamentöse Therapie • Basismedikamente mit Rezeptorbindung und Wirkort Name Wirkstoff Rezeptoren Wirkort Paspertin, Metoclopramid 5 HT 3(5 Hydroxytryptamin T3 ) 5 HT4 Dopamin Typ 2 (D2) Haldol, Haloperidol D2 Vomex Zofran Atosil Dimenhydrinat Ondensatron Promethazin H1 (Histamin 1) 5 HT3 H1 mAch (muscarinerger Acetylcholin) Neurocil Levomepromazin D2 Chemorezeptoren Triggerzone. (CTZ) Magen Darm Trakt (MDT) CTZ, MDT Chemorezeptoren Triggerzone, MDT Brechzentrum CTZ, Brechzentrum Brechzentrum Vestibularapparat CTZ MDT Brechzentrum Brechzentrum Vestibularapparat Brechzentrum Vestibularapparat H1 mAch (muscarinerger Acetylcholin) 5 HT2 • Additiv: Dexamethason DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Übelkeit/Erbrechen Stufenschema der Medikation Onde nsa t r on ( ni c ht mi t M CP ) Le v ome pr oma z i n P r ome t ha z i n Ha l ope r i dol , Di me nhy dr i na t M CP , Di me nhy dr i na t , Ha l ope r i dol DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Übelkeit/Erbrechen Regeln der Therapie • Antiemetikumwahl erfolgt nach Pathophysiologie der Ursache • Applikationsschema entsprechend der Wirkdauer • Bedarfsmedikation zur Dosisanpassung dazuverordnen • Initial: rektal, subkutan, intravenös • Additives Antiemetikum, wenn nach 24 h keine Besserung DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Atmungsprobleme • In den letzten Lebenswochen 70 – 80 % der Patienten • Dyspnoe = erschwerte Atmung ist in ihrer Schwere eine subjektive Empfindung • Gestörte Atmung macht Angst: dem Patienten und seiner Umgebung • Rasseln als Ausdruck des nahenden Todes: Hypersekretion des Pharynx, in der Regel keine Atemnot • Wenn möglich nicht Absaugen DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Atmungsprobleme: Ursachen • Obstruktion Asthma bronchiale COPD Trachealstenose • Restriktion Pleuraerguß Tumoren Atelektase Pneumonie DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN • Kardial • Neuromuskulär • Psychogen HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Atmungsprobleme: Therapie Empfindung der Tachypnoe Atemarbeit Opiate Allgemein Maßnahmen: Sedativa Diazepam Morphine oral Entzündung Bronchodilatation Ödem Betamimmetika Kortikosteroide Theophylline Dexamethason Anticholinergika 16 – 24 mg/dl Atemnot Lorazepam oder subcutan Midazolam Promethazin Lagerung, Frischluft Kleidung DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Levomepromazin HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Fategue • Chronische Müdigkeit und Abgeschlagenheit • Nicht immer Symptom einer Depression • Ernährung • Sport/Bewegung • Kunst /Musik/Literatur • Soziale Kontakte DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Psychische Probleme DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Psychische Störungen • Differenzierung: Vorerkrankung oder Neuerkrankung • Bis zur Terminalphase 80% der Patienten mit psychischen Störungen • Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Orientierung DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN • Koinzidenz für Depressionen 30 -50 % • 80% haben Suizidgedanken • 10 % aller Depressiven versterben durch Suizid • Depressive Tumorpatienten begehen Suizid geplant und nicht im Affekt HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Depression vs. Trauerreaktion • Kriterien der Depression • Depressive Stimmung Freud und Interesselosigkeit Verminderung des Antriebs Erhöhte Ermüdbarkeit Verminderte Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl Schuldgefühle Grübelzwang Schlafstörungen Appetitstörungen Libidoverlust Unruhe und Getriebenheit Somatisierung Suizidgedanken 2 x 2 Symptome für mehr als 2 Wochen DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN • 5 Phasen nach Kübler-Ross Nicht – Wahrhaben –Wollen Zorn Verhandeln Niedergeschlagenheit Zustimmung HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Depressionen: Behandlung • Diagnose ansprechen • Umfeld mit einbeziehen • Psychotherapie – Psychoonkologie Adresse für Regensburg: Fr. Micheline Geldsetzer • Medikation Citalopram Mirtazapin Tavor DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Medikationsliste Medikament Wirkstoff Übelkeit/Erbrechen Paspertin, MCP Vomex, Vomacur Atosil Neurcil Zofran/Ondensatron Haldol/Haloperidol Metoclopramid Dimenhydrinat Promethazin Levomepromazin Ondensatron Haloperidol ++ ++ ++ ++ ++ ++ Dormicum/Midazolam Tavor/Lorazepam Valium/Diazepam Remergil/Mirtazapin . Cipramil/Citalopram Saroten /Amiytrypt Midazolam Lorazepam Diazepam Mirtazapin Citalopram Amitryptillin Lyrica Palladon MSI, M-Stada Targin, Oxyc. Transtec /Temgesic Durogesic/Fentanyl Valoron/Tilidin Tramal/Tramadolor Pregabalin Hydromorphon Morphin Amp. Oxycodon Buprenorphin Fentanyl Tillidin Tramadol Laxatan, Macrol Dulcolax supp/Drg Laxoberal/DulcolaxNP Lopedium Macrogol Bisacodyl Na-Picosulfat Loperamid Tinctura opii Atrovent Sultanol /Salbutamol Euphyllong Ipatropium Salbutamol Euphyllin Fortecortin/Dexa Buscopan Dexamethason Butylscopolamin ++ ++ Psychische Probleme Depression, Angst, Unruhe Atemstörungen ++ ++ ++ ++ ++ ++ Stuhlgang Schmerzen ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN ++ ++ ++ ++ ++ ++ HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Literatur • • • • • • • • • Diagnose Krebs! Und dann auch noch die Depression, C. Notdurfter MMW Nr. 16/2007 27 – 30 www.mmw.de Mit dem Krebs besser leben, E.Frick, MMW Nr. 16/2007 31– 33 Depressionen bei Krebserkranken: Rechtzeitig erkennen – adäquat behandeln, H.Csef, MMW 12/2001, 30 – 32, Gute Symptomkontrolle für friedliches Sterben daheim, M.Thöns, M.Zenz Der Hausarzt 8/2006, 50 – 55 Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation, K. Clemens www. aerzteblatt.de/artikel/07269 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Mundpflege in der Terminalphase P. Landendörfer , Der Allgemeinarzt 19/2004 ,1188 – 1190 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Unterstützung von Trauernden M. Müller u. E. Klaschik , Der Allgemeinarzt 20/2004 ,1262 – 1264 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Haben Sterbende Durst oder Hunger ? Landendörfer, Der Allgemeinarzt 1/2005 ,42 – 46 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: So lindern Sie die Atemnot P. Landendörfer, Der Allgemeinarzt 3/2005 ,47 – 49 DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN P. HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 Literatur • • • Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin, C. Bausewein et.al. Urban & Fischer, 2005,1.Auflage Lebensqualität bis zuletzt, M.Burst Notfall & Hausarztmedizin 2004;30 (11), 512 – 517 www.bundesaerztekammer.de : Rubrik: Richtlinien Leitlinien Empfehlungen: Sterbebegleitung DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN
