Augenbewegungen und Schielen-Script
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Augenbewegungen und Schielen Lernziele • Kindliches Begleitschielen und paretisches Schielen unterscheiden • Latentes und manifestes Schielen unterscheiden können • Mit dem Begriff Binokularsehen umgehen • Amblyopie Risiken verstehen • Therapie und Prophylaxe verstehen Exotropie = Auswärtsschielen = Strabismus divergens Exotropie = Auswärtsschielen = Strabismus divergens Exotropie = Auswärtsschielen = Strabismus divergens Esotropie = Einwärtsschielen = Strabismus convergens Esotropie = Einwärtsschielen = Strabismus convergens Entscheidend: Was passiert beim Aufdecken? 1. Es tut sich nichts. Das heißt, das rechte Auge kann die Fixation halten Entscheidend: Was passiert beim Aufdecken? 1. Es tut sich nichts. Das heißt, das rechte Auge kann die Fixation halten 2. Das linke Auge übernimmt sofort. Das heißt, das rechte Auge kann die Fixation nicht halten 1. Es tut sich nichts. Das heißt, das rechte Auge kann die Fixation halten = Alternierendes Schielen (ungefährlich) 2. Das linke Auge übernimmt. Das heißt, das rechte Auge kann die Fixation nicht halten = einseitiges Schielen (Amblyopiegefahr) Binokularsehen • Beide Augen sehen – Beide Augen sehen ein Bild (Fusion) • Das Gehirn extrahiert Information aus dem Bildunterschied rechts/links (Stereoopsis) Stereopsis heißt, Fusion und Binokularsehen müssen vorhanden sein. Stereosehen gut, alles gut Lang-Test Brückner-Test Schielen heißt Diplopie • Strategien zur Vermeidung von Diplopie – Suppression – Amblyopie – anomale Korrespondenz Funktioniert nur bis max. 6. Lebensjahr Früherkennung tut not! Amblyopie Die Unterdrückung des Bildeindrucks wird zum Dauerzustand und schließlich irreversibel. Amblyopiegefahr besteht immer, wenn ein Auge entweder abgeschaltet oder nicht benutzt wird, weil es zu schlecht ist (Fehlsichtigkeit*, Katarakt, einseitige Ptosis). Man spricht von Schielamblyopie, Refraktionsambylopie und Deprivationsamblyopie. *Eine einseitige Myopie macht kaum Probleme, da dieses Auge dann zum Sehen in der Nähe benutzt wird. Anomale Korrespondenz Das ist etwas Schwieriges. Normalerweise wird das Bild im Gehirn so zur Deckung gebracht, dass das was die beiden Foveae anschauen genau übereinander liegt. Wenn beide das Gleiche anschauen, ist das auch kein Problem. Wenn jedes Auge etwas anderes anschaut, entstünde Diplopie. Also wird das Bild eines Auges ignoriert (supprimiert), oder aber als elegantere Lösung, das System umprogrammiert, so dass nun die Fovea des einen und eine exzentrische Netzhautstelle des anderen Auges zur Deckung gebracht werden. Es ist aber nicht so, dass der Betroffene mit dieser exzentrischen Netzhautstelle fixiert, wenn er monokular schaut. Exzentrische Fixation ist etwas anderes, das dann entsteht, wenn die Fovea sehr effektiv supprimiert wird. Schieltherapie Hauptziel: Verhindern von Amblyopie 1. Organische Ursache ausschließen (Swingingflashlight-Test) 2. Brille bestimmen, wenn nötig verordnen (akkommodatives Schielen) 3. Bei einseitigem Schielen: Okklusion 4. Operative Korrektur Cave: Okklusion kann selbst Amblyopie erzeugen; deshalb nie länger als 1 Tag pro Lebensalter und genau kontrollieren Akkommodatives Schielen Der Patient ist hyperop und versucht diese Hyperopie durch Akkommodation auszugleichen. Dadurch wird aber gleichzeitig auch die Konvergenz induziert (und die Pupille verengt). Es kommt zum Einwärtsschielen. Verordnet man eine entsprechende Plus-Brille, besteht keine Notwendigkeit zur Akkommodation mehr, und das Schielen hört auf oder wird besser. Deshalb muss bei jedem Schielkind eine Refraktionsbestimmung in Zykloplegie erfolgen (damit eine Hyperopie wirklich erfasst wird) und die Hyperopie korrigiert werden. Latentes Schielen = Phorie (oder Heterophorie) Latentes Schielen = Phorie Exophorie Exophorie Schielen horizontal • Esotropie • Exotropie • Esophorie • Exophorie • Hyper • Hypo • Cyclo Was ist eigentlich eine Orthoptistin (kommt fast ausschließlich in weiblicher Form vor): Meist sehr attraktive und sehr intelligente Mitarbeiterin des Augenarztes, die einen nahezu (für Augenärzte) oder völlig (für andere Kollegen) unverständlichen Befund erhebt Und warum heißt es Sehschule? Augenmuskelparesen • Okulomotorius • Trochlearis • Abduzens AUGENMUSKELPARESEN (Erwachsene) Okulomotorius (1090) Trochlearis (356) Aneurysmen 19 % 1% 3% Tumoren 12 % 7% 21 % Ischämie 20 % 21 % 15 % Trauma 14 % 32 % 13 % - - 6% verschiedene 12 % 10 % 15 % unklar 24 % 29 % 27 % MS Abduzens (1447) Rectus sup. Obliquus inf. Rectus inf. Obliquus sup. Rectus sup. Rectus inf. Crashkurs zum Strabologen • Welcher Muskel ist es? 2 Regeln 1. Der Doppelbildabstand ist in Zugrichtung des betroffenen Muskels am größten 2. Das Bild des gelähmten Auges ist immer am weitesten draußen Einwärtsschielen Das Objekt wird auf dem schielenden Auge nasal neben der Fovea abgebildet. Einwärtsschielen Das Objekt wird auf dem schielenden Auge nasal neben der Fovea abgebildet. Lokalisiert wird es aber temporal, den das Bild ist im Auge ja umgekehrt. Die Doppelbilder sind nun ungekreuzt, das Bild des rechten Auges ist rechts und das des linken ist links Bei Auswärtsschielen ist es genau umgekehrt: Die Doppelbilder sind gekreuzt: Das Bild des rechten Auges ist links vom Bild des linken Auges KONVERGENZ: UNGEKREUZT DIVERGENZ: GEKREUZT Wenn nun ein Patient bei Rechtsblick am stärksten doppelt sieht, kann der rechts M. rectus lateralis oder der linke M. rectus medialis daran Schuld sein. Im ersten Fall wird der Betroffene konvergent schielen, seine Doppelbilder sind ungekreuzt, das Bild des betroffenen rechten Auges rechts, also am weitesten außen. Wäre der linke M. rechts medialis betroffen, würde der patient diverhent schielen, hätte gekreuzte Doppelbilder und das Bild des betroffenen linken Auges wäre am weitesten außen rechts, Typische Paresen Bitte schauen Sie sich die Videos in der Sammlung an, damit Sie Abduzens- und Okulomotoriusparese erkennen. Die Trochlearisparese ist schwer zu erkennen. Dabei sieht der Patient im Abblick doppelt, wobei ein Bild gegen das andere verdreht ist. Lässt man ihn nach unten auf einen Stab schauen, wird er diesen so sehen: Bild des einen Auges Die Spitze des liegenden V zeigt auf das betroffene Auge. Abduzensparese linkes Auge Abduzensparese, beim Rechtsblick keine Doppelbilder, zumindest wird der Abstand geringer. beimDeshalb wird der Betroffene bestrebt sein, den Kopf nach links zu drehen, dass mit Rechtsblick geradeaus schauen kann. Der Schielwinkel ändert sich mit der Blickposition. Das ist für das paretische Schielen charakteristisch, während beim kindlichen Begleitschielen der Schielwinkel in allen Blickrichtungen gleich ist. Klivus, hier wird der Abduzens oft beschädigt Wehe, wenn Sie vergessen zu fragen: „Verschwinden Ihre Doppelbilder, wenn Sie das rechte oder das linke Auge zuhalten?“ „Probieren Sie es aus!“ Monokulare Doppelbilder entstehen nicht durch Probleme der Okulomotorik sondern fast immer durch Probleme der brechenden Medien. Die Bilder überlagern sich dabei. Solche Doppelkonturen, wie sie bei unkorrigierter Fehlsichtigkeit gesehen werden, werden nämlich mitunter auch als „Doppeltsehen“ beschreiben.
