HeiPraxB Fieber

Hausärztlicher Notfalldienst
Leitzeichen „Fieber“
Besondere Bedingungen im ÄNFD
Erweiterte Differentialdiagnose;
Abwendbar gefährliche Verläufe
Allgemeinmedizinisches Vorgehen
(Programmierte Diagnostik)
Und das am Sonntag!!
AllgMed BM/TL
Was ist Fieber?
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AllgMed BM/TL
NORMAL:
Maximum Oral
Abends 37,7°
Morgens 37,2°
Erhöhung der Körpertemperatur infolge
Hochregelung des hypothalamischen
Regelkreises
Fieber oder Hyperthermie?
Fieber:
 Verstellter
Regelkreis (Infekt,
Resorption)
 Durch Antipyretika
senkbar
(Paracetamol, NSAR,
Metamizol)
AllgMed BM/TL
Hyperthermie
 Nicht sicher
abgrenzbar
 Meist aufgrund der
Vorgeschichte
anzunehmen
(Hitzschlag,
Exsikkose)
 BEDROHLICH!
„Ich hab in den letzten Tagen
mein Fieber gemessen...“
AllgMed BM/TL
Was macht Fieber?

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
AllgMed BM/TL
Fieber machen PYROGENE
Z.B. bakterielle Endotoxine
Endogene Cytokine
(kleine Polypeptide, 10-20kDa):
Interleukin 1, 4, 6,
TNF
Interferon alpha (INF a)
Nutzen des Labors
AllgMed BM/TL
Negativ-Beispiel
AllgMed BM/TL
„Regelmäßig“ Häufig
Virusinfekte, virale Pneumonien
Auskultatorisch oft unauffällig
Hepatitis
Fast immer mit gastritischen
Symptomen, auch anikterisch!
Urogenitale Infektionen
Nicht immer symptomatisch
Infektiöse Mononukleose (EpsteinBarr-Virus)
An Leberbeteiligung und
Splenomegalie denken!
Toxoplasmose
Endokarditis
AllgMed BM/TL
Häufig subfebril, minimalsymptomatisch
„Regelmäßig“ Häufig / 2
Tuberkulose
Nachtschweiße!
Erysipel
Suchen!!
Lungenembolien
Allgemeinsymptome: Schwindel,
Luftnot
Lymphome (Hodgkin, NonHodgkin), Leukämie
Lymphome oft nur im Thoraxbereich
B-Symptomatik bei Karzinomen
Meist mild, „chronisch“
Lupus erythematodes und andere
Kollagenosen
Augensymptome,
Gelenkbeschwerden?
AllgMed BM/TL
„Regelmäßig“ Häufig / 2
Tuberkulose
Nachtschweiße!
Erysipel
Suchen!!
Lungenembolien
Allgemeinsymptome: Schwindel,
Luftnot
Lymphome (Hodgkin, NonHodgkin), Leukämie
Lymphome oft nur im Thoraxbereich
B-Symptomatik bei Karzinomen
Meist mild, „chronisch“
Lupus erythematodes und andere
Kollagenosen
Augensymptome,
Gelenkbeschwerden?
AllgMed BM/TL
Programmierte Diagnostik
ISBN: 3-540-41823-7
AllgMed BM/TL
Allgemeinmedizin & Fieber
AllgMed BM/TL
Fieberursachen
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Häufige Ursachen: Infekte obere Atemwege, Enteritis,
Harnwegsinfekt, Weichteilinfektionen,
Arzneimittelreaktion
Seltener: Infektiöse „Kinderkrankheit“, Bronchopneumonie, Appendizitis, Hepatitis, Impfreaktion
Bei chronischem Fieber: Denken an Tuberkulose,
tiefliegender Abszeß, Osteomyelitis, Drug-Fieber,
Toxoplasmose, CMV, Neoplasmen (Leukämie),
Endokarditis, chronische Darmerkrankungen,
Kollagenose, Malaria, Hyperthyreose, AIDS
sog. „typische“ Fieberverläufe heute selten
AllgMed BM/TL
Grundsätze Diagnose/Therapie
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Mäßig krank, unspezifisch: Abwarten
Sonderfall: Alte Menschen, Behinderte,
Immunsupprimierte Pat.
Schwer krank: Engmaschig beobachten, kleine
Kinder, Säuglinge u.U. einweisen
Antibiotikum KEIN Antipyretikum! °C< nur,
wenn nötig, erst physikalisch
Paracetamol, (ASS), Metamizol, Ibuprofen
SEHR oft keine definitive Diagnose (bei Verlauf
bis 6 Tage meist Viruserkr.)
AllgMed BM/TL
Leitsymptom Exanthem
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Exanthem – Morphe: makulös / papulös /
vesikulär?
Juckend, schmerzhaft / schuppend?
Gruppiert / disseminiert / (un)scharf begrenzt?
Verteilung, Ausbreitung / hämorrhagisch /
purpuritisch?
Begleitend: Enanthem (Koplik-Flecken bei
Masern, Aphthen bei Hand-Fuß-Mund-Krankheit)
Lymphknoten (Röteln)
Vorausgehende Medikation? (Antibiotika
u.a.)
AllgMed BM/TL
AllgMed BM/TL
AllgMed BM/TL
AllgMed BM/TL
AllgMed BM/TL
AllgMed BM/TL
AllgMed BM/TL
AllgMed BM/TL
Iatrogen
AllgMed BM/TL
Fieberkrampf I
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Fieber-bedingter Krampfanfall, vorwiegend
ältere Säuglinge und Kleinkinder, 2.a! Risiko
Wiederholung 30%. Ererbte Dispos., selten
Vorschäden, meist Virusinfekte
GM (tonisch-klonisch) wenige min., nach 1
Stunde spätestens volle Erholung
Kompliziert: Herdsymptomatik, >15min.,
öfter als 3x/Fieber, vor 1.a, nach 4.a erster
AllgMed BM/TL
Fieberkrampf II
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AllgMed BM/TL
Meningitis/Enz. ausschliessen, Klinik?
Andere DD: Epilepsien, Stoffwechselstö- rung,
Tumoren
Therapie: Stabile Seitenlage, Diazepam rektal
5mg (bis 15kg), 10mg (>15kg)
Prophylaxe: frühzeitige Antipyrese(?)
Schnellen Fieberanstieg dämpfen, Trinken!
Bei Rezidiven Diazepam-Rectiolen in
Bereitschaft.
Prognose: Gut! Epilepsie 1-6%.
Fall 1: eine einfache Sache
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AllgMed BM/TL
3. Februar 2003: Die Patientin kommt mit
einem vesikulo-papulösen Exanthem, das im
Gesicht begann und sich dann auf Abdomen
und Arme ausbreitete.
Vorgeschichte: seit > 10 Jahren in der Praxis
bekannte Patientin.
Art. Hypertonie seit ca. 1983 bekannt
Diabetes mell. Typ 2 seit 1994, seit 1998
insulinbehandelt
KHK 1999, PTCA und Stent
Ein einfacher Fall....
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AllgMed BM/TL
Zysten-Auffüllung rechtes
Hüftpfannendach Jan. 2000,
postoperative Femoralisparese rechts
Perforierte Appendizitis 11/2002
Arthroskopie li. Knie 20.01.03 mit 1/3Resektion d. Innenmeniskus
Ein einfacher Fall...
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AllgMed BM/TL
Objektiv: 70jährige, rüstige Patientin in
gutem AZ, 163cm, 72kg. Blutdruck, Puls
unauffällig. Exanthem wie oben
beschrieben
Arbeitsdiagnose: Virus-Assoziiertes
Exanthem (Varizellen???)
Ein einfacher Fall...
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7. Februar: Exanthem abgeklungen,
aber Schmerz im linken Knie
Objektiv: Knie heiß, geschwollen,
induriert
!
AllgMed BM/TL
Von Barbieren und
Steinschneidern....
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AllgMed BM/TL
6.10.03:
Konsultation in der
Notfallsprechstunde
wegen Husten,
Schlappheit &
Schweißausbrüchen seit
3 Tagen.
Objektiv: Krank
wirkend, unauffälliger
Befund am HNOSystem, Herz, Lunge
und Abdomen.
Verd.: Virusinfekt
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8.10.03:
Immer noch schlapp.
Objektiv: unscharfer
Druckschmerz im re
Oberbauch.
9.10.03:
im Urin Erys, Leukos,
Eiweiß; im Sediment
Stäbchen & Kokken
Klärung des
Urinbefunds und
subjektive Besserung
unter Cotrimoxazol
Die diagnostische Spirale
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AllgMed BM/TL
Die 36jährige Patientin
kommt am
Montagmorgen zur
Kontrolle: Am Vortag
Konsultation in der
Notfallpraxis weg.
Gliederschmerzen und
Fieber, Husten und
Bauchweh seit dem
Freitag.
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Pharynx & Lunge
o.p. B., Abd. Weich,
keine Druckdolenz
Urin: Leuko +++,
Protein +, Ery +++
℞: Paracetamol und
Cotrimoxazol forte
: „Resp. Infekt“
Die diagnostische Spirale
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AllgMed BM/TL
Am 3.5.: Krank und
leidend wirkende Pat.,
HNO-Bereich, Lunge
und Herz unauff. Abd:
Druckschmerz im
gesamten Unterbauch,
keine Abwehrspannung,
Klopfschmerz in UBMitte, li Nierenlager
klopfschmerzhaft
RR 110/55, P 92 reg.
CRP 50mg/l, Urin:
Leukos +, Ery (+),
spez.G. 1.000
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Einbestellung zum
Labor für den 5.5.
In der Nacht zum 4.5.
Im Krankenhaus,
Notaufnahme:
Abdomen weich,
leichter DS im UB,
Urolog. Konsil: kein
Anhalt für
Harnwegsinfekt od.
Pyelonephritis
: grippaler Infekt,
Harnwegsinfekt,
Obstipation
Die diagnostische Spirale
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AllgMed BM/TL
5.5.: dringender
Hausbesuch aus
Sprechstunde wegen
Kreislaufkollaps:
Liegt leidend auf
dem Sofa, sehr
ängstlich. RR
135/85, P 92reg.,
Abd. Weich
CRP 100mg/l
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
Am Vortag noch
beim Gynäkologen:
IUP entfernt, Dg.
einer Endometritis,
℞ Amoxizillin 2 x
1000mg
Rückruf am Abend:
weiter subjektive
Besserung, Temp.
37,4°
Lernziele
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AllgMed BM/TL
Leitzeichen Fieber: In der
Allgemeinpraxis einer der häufigsten
Krankheitszeichen, meist selbstlimitierte
virale Infektionserkrankungen,
abwendbar gefährliche Verläufe kennen,
sparsame Diagnostik meist ausreichend
Begleitsymptom Exanthem: DD
Lernziele
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AllgMed BM/TL
In der Praxis ist das strukturierte,
abwartende Offenhalten gerade bei
fieberhaften Erkrankungen angezeigt.
Fieberkrämpfe: Vorgehen im Akutfall,
Gefahren, Prognose
Rolle der Labordiagnostik
Antibiotika sind NICHT Antipyretika!