Der febrile Patient
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Der febrile Patient Ulrich Walker Rheumatologie Diagnosen bei Fieber Horowitz HW, NEJM 2013 FUO – Ursachen bei Erwachsenen Fieber >38.3ºC Mindestens 3 Wochen Unklar nach 1 Woche Spital Up to date Pathogenese des Fiebers Gefahrensignal Mutation Inflammasom IL-1 Das Inflammasom Entzündung, Fieber Rekrutierung von Neutrophilen Kötter I, Z Rheumatol 2009 ; Martinon F Nature 2006 ; Pope RM Arthritis Rheum 2007 Akute Gichtarthritis Fieber, Frösteln, Rubor, Tumor, Calor, Dolor, Tachykardie, Nausea Extrem schmerzhaft, innert 12 h maximal, in 2/3 als Monarthritis MTP I-Gelenk typisch, untere Extremität : obere Extremität = 10:1 Spontane Resolution innerhalb von Tagen ACR-Kriterien der Gicht – 6 von 12 Maximale Entzündung am 1. Tag >1 akute Arthritisepisode in der Vorgeschichte Monarthritis Rötung über Gelenk Befall MTPI Einseitige MTPI-Arthritis Einseitige Mittelfussarthritis Tophus Hyperurikämie Asymmetrische Weichteilschwellung Subkortikale Zysten Negative Bakeriologie im Gelenkspunktat Sensitivität 38-68%, Spezifität 78-96% bei Grundversorgern Janssens EULAR 2008 ; Malik S, Poster 1627, ACR 2007 Periodische Fieber – Alter bei Beginn Unter 1 Jahr – JIA – HIDS, CINCA – Zyklische Neutropenie – DIRA 1-5 Jahre – JIA – PFAPA, HIDS, FMF, TRAPS Über 5 Jahre – JIA – FMF, TRAPS, MWS, FCAS – Schnitzler-Syndrom – Vaskulitis Cryopyrin Assoziierte Periodische Syndrome Erkrankungsspektrum Familial cold autoinflammatory syndrome (FCAS) Muckle–Wells Syndrom (MWS) NOMID/CINCA Autosomal dominant Sporadisch Autosomal dominant Urtikarielles Exanthem Progressive chron. Meningitis Kälteinduziert Sensorineurale Taubheit Taubheit AA Amyloidose (bei 25% der Patienten) mit Niereninsuffizienz Visusstörungen u. Demenz Exanthem (wenige Stunden) Arthralgien Destruierende Arthritis Konjunktivitis MILD GRAVIEREND Periodische Fieber Mit fixierten Intervallen • PFAPA • Zyklische Neutropenie • (HIDS) Variable Intervalle • FMF • (HIDS) • TRAPS • FCAS • MWS Ohne Intervalle • NOMID/ CINCA • Schnitzler-Syndrom Familiäres Mittelmeerfieber TRAPS TNF-Rezeptor-Assoziiertes Periodisches Syndrom “Rheumatologisches Fieber im Alter” – Gicht, Pseudogicht – Arteriitis temporalis – Granulombildende Erkrankungen – Medikamente ! – Vaskulitiden – Kollagenosen – Andere Erkrankungen, Raritäten „Kollagenosen“ „Fibrinoide Nekrose“ (Klemperer 1941) Antinukleäre Auto-Antikörper (ANA) Chronisch entzündliche Autoimmunkrankheiten Determiniert durch multiple Gene + Umwelt Frauen bevorzugt betroffen Multisystemerkrankung Blutgefässe Anti-DNA Anti-Scl-70 • Immunkomplexe u. Komplement • Aktivierung von - Effektorzellen - Endothelien - Fibroblasten Herz - Vasokonstriktion - Vaskulitis - Obliteration Niere Gehirn Muskel Bindegewebe - Entzündung - Fibrose AntiCentromer Haut Lunge Kollagenosen Systemischer Lupus Erythematosus (SLE) AntiphospholipidAntikörper Syndrom Sjögren Syndrom SystemSklerose (SSc) Mischkollagenose (MCTD) Overlap-Syndrome (Pm-Scl u.a.) Undifferenzierte Kollagenose Dermatomyositis (DM) Polymyositis (PM) Akute Lupus Pneumonitis 42 Jahre, männlich Klinik: Akuter bis subakuter Beginn, nicht selten erste Manifestationsform des SLE ! Fieber, Husten (manchmal Hämoptysen), Pleuraschmerz, Dyspnoe, Hypoxie, spätinspiratorische basale RGs. CT: Alveolitis (Milchglas) oder Fibrose (Wabenmuster) bei 95%. Keine Kaviationen, Pleuraerguss (50%). Mochizuki P Respir Med 1999 SLE-Pleuritis Pleurareiben oder Pleuraerguss nicht immer vorhanden (schwierige DD zu muskuloskeletalem Schmerz) Pleuraerguss • • • • • • • Normalerweise klein oder moderat Oft transitorisch, rekurrent, bilateral Mildes Exsudat (LDH>200) Leukozytenzahl gering (lymphozytär od. PMNs, LE-Zellen) Glukose nur etwas tiefer als im Blut Komplement niedrig ANA (Erguss/ Serum >1) RA-Pleuraerguss Pleuraerguss meist klein u. unilateral. Verdickte viszerale Pleura. In der Regel ohne Parenchymbeteiligung! Persistenz über Wochen u, Monate, spontan verschwindend und wiederkehrend. Rheumatologischer Pleuraerguss SLE Herzinsuff. Infektion Malignom RA Pleuraschmerz Dyspnoe Pleuraschmerz Variabel Pleuraschmerz Aspekt Klar Klar Trüb Variabel Variabel Protein >30g/L Niedrig Hoch Hoch >30g/L Glukose Normal (>550mg/L) Normal Tief Normal>Tief Sehr tief (<200mg/L) LDH 200-500 U/L Tief Hoch Hoch >700 U/L Erythrozyten 0 0 ± + 0 Leukozyten 3000-5000/µl LE-Zellen <10.000 Hoch Hoch 100-3500/µl Ragozyten CH50 <10U/L Normal Normal Normal <10U/L ANA Positiv 0 0 0 ± RF 0 0 0 0 Hoch pH >7,35 Symptom Erguss <7,2 Vaskulitisklassifikation nach Ätiologie Primäre Vaskulitis - Takayasu - Riesenzellarteritis - Polyarteritis Nodosa (cPAN) - M. Behcet - ANCA-assoziierte Vaskulitiden In Assoziation mit Infektionen/ Neoplasmen - Hep C, Hep B - Multiples Myelom Prävalenz primärer Vaskulitiden Vaskulitis Register Schleswig Holstein 1998-2005 ANCA ? ? Exanthem ? Herlyn K, Dtsch Arztebl 2008 Granulomatose mit Polyangiitis (M. Wegener) „Limitierter Wegener“ 1. 2. 3. „Generalisierter Wegener“ Im Prinzip überall! Granulomatose mit Polyangiitis (M. Wegener) eine nekrotisierende granulombildende PR3-cANCA-assoziierte pauciimmune KleingefässVaskulitis Granulombildende Erkrankungen • Granulomatose mit Polyangitis (M. Wegener) • Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss) • Sarkoidose - in 25% ohne Hilusbeteiligung • M. Crohn • Arteritis temporalis • Lymphomatoide Granulomatose (M. Liebow) Sarkoidose • Krankheitsmanifestation 10-40 J. (70-90%) • B-Symptomatik (Fieber, Erschöpfung, Gewichtsverlust, Krankheitsgefühl) • Bei >70-jährigen häufiger systemische Symptome • Zufallsbefund auf Thoraxbild bei 50% • Extrathorakale Sarkoidose bei >30% mit Befall unterschiedlicher Organsysteme • Geschlechtsspezifische Unterschiede – Frauen mehr neurologische- oder Augenbeteiligung – Männer mehr Abnormalitäten bei der Calcium-Homöostase Riesenzellarteriitis eine granulombildende, ANCA-negative, pauciimmune, GrossgefässVaskulitis Riesenzellen A. temporalis Häufigste primäre Vaskulitis Abklärung indiziert bei - Unklaren Entzündungszeichen / Fieber - Temporalschmerzen - Kaumuskelklaudikatio M. Still 1-2 septische Temperaturspitzen/Tag Typisch: Morgens tief abends hoch Inzidenzgipfel - zw. 15. und 25. Lebensjahr und zw. 36. und 46. Lebensjahr >70. Lebensjahr eher selten M. Still – Yamaguchi Kriterien Majorkriterien • Fieber ≥39ºC (≥ 1 Woche) • Arthralgien oder Arthritis (≥ 2 Wochen) • Nichtjuckendes Exanthem • Leukozytose (≥ 10,000/µL, ≥ 80 % PMN) Minorkriterien • Rachenschmerz • Lymphadenopathie • Hepatomegalie oder Splenomegalie • GOT und GPT Anstieg • ANA und RF negativ ≥ 5 Kriterien, davon ≥ 2 Majorkriterien Medikamente Fieberbeginn Tage bis Jahre nach Start d. Medikation • Antibiotika (Sulfonamide, Penicilline, Cephalosporine, Nitrofurantoin, Vancomycin, Antimalariamittel) • Antihistaminika • Antiepileptika (Barbiturate, Phenytoin) • Iod-haltige Mittel • NSAR • Antihypertensiva (Hydralazin, Methyldopa) • Antiarrhythmika (Procainamid) • Thyreostatika • Allopurinol Rheumatologische Abklärung • Genaue “Life time” Anamnese Fieberbeginn, Fieberperiodizität Familienanamnese ALLE Organsysteme • Genaue Klin. Untersuchung • Bildgebung • Rheumalabor ANA, ANCA, IgA, Elektrophorese • Biopsie • Kein Kortison “auf Verdacht”
