Aktuellen Rheumatologie
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Sjögren- Syndrom- Schwerpunktheft der „Aktuellen Rheumatologie“ Versuch der Führung durch eine medizinische Fachzeitschrift. W.Miehle B A D 5. März 2005 A I B L I N G 4. Deutscher Sjögren- Tag Rehabilitationsklinik Wendelstein der BfA, Rheumazentrum Entstehung und Entwicklung des Sjögren Syndroms (Arbeiten von Vitali und Bredberg:Seiten 15-26) Schwerpunkt: Seite 20 • Exokrine2 Drüsen erkranken autoimmun1 durch lokale Ansammlungen von Lymphozyten3, die Drüsengewebe funktionsunfähig machen • Immunreaktion gegen körpereigene Eiweiße1 • Nach „außen“ absondernd2 • Zellen mit rundem Kern und schmalem Saum3 • Frauen/Männer : 9 zu 1 • Erbanlagen (HLA- Gene) wie HLA - Genotypen4 könnten Kaukasier5 für das SS „empfänglich“ machen • Virusinfekte könnten das SS auslösen • Hormone (Androgene, Östrogene) • Gesamtes von beiden Eltern stammendes Erbgut4 bei Menschen,die europäischer5 Abstammung sind. • Z.B. Entero- oder Retroviren Entstehung und Entwicklung des Sjögren Syndroms Fortsetzung • Autoimmun zugrunde gehende Drüsenzellen setzen Autoantigene6 frei, die für die Krankheitsentwicklung wichtig sein könnten. • Drüsenzellen oder –zellteile,die vom körpereigenen Immunsystem nicht als körpereigen anerkannt werden6 So können SSA und SSB- Antikörper entstehen. • Zwischen den dominierenden T7Lymphozten, die Zytokine8 freisetzen finden sich auch überstimmulierte B-Lymphozyten9 • Die Kombination der Fehlfunktion des noch nicht betroffenen Drüsengewebes + die Störung erkrankter Drüsenanteile führt zur Trockenheit • von der Thymusdrüse(„Bries“) ausgehend7 setzen Botenstoffe8 frei • B-Lymphozyten können „Gedächtniszellen“ werden9 • Erkranktes und/oder falsch funktionierendes Drüsengewebe münden in Trockenheit. Entstehung und Entwicklung des SS: Was weiss, was vermutet man ? Zusammenfassung ? Voraussetzung Erbanlagen ? ? Autoimmune Reaktion Virusinfekte (z.B. Coxsackie)? Hormone (z.B.Androgene)? Auslösung Entwicklung Autoantigene T-Lymphozyten B-Lymphozyten Zytokine Erkranktes und fehlfunktionierendes Drüsengewebe Resultat Trockenheit ? Epidemiologie1 und Prognose des Sjögren- Syndroms (Arbeit von Manthorpe/Manthorpe:Seite 27-31) Epidemiologie1 • Epidemiologie1 • Prävalenz2 liegt zwischen 0.33 %(China) und 4.5% (Griechenland) • Häufigkeit in Deutschland ? • 3 Probleme diese Häufigkeit zu erfassen ? -Art der Erfassung4 ? - Rauchen5 ? • - Medikamente6? Deshalb(4,5,6) +Eigenheiten des SS die große Spannweite • 1Lehre von der Verbreitung • einer Krankheit 2 Häufigkeit einer Krankheit bei Menschen in einem Jahr • 3Bei ca. 80 Millionen Deutschen und einer Prävalenz von ca.0.4%- 1.0%: ca. 500000- 600000 4 Telephonbuch, e- mail, Krankenhaus, Allgemeinbevölkerung 5 Rauchen reduziert den SS-A und SS-B Nachweis(Vorsicht: grenzwertige Befunde) Rauchen verfälscht die Lippenbiopsie 6 Viele Medikamente“produzieren“ Trockenheit Epidemiologie1 und Prognose des Sjögren- Syndroms 5C3 und C4 sind27-31) (Arbeit von Manthorpe/Manthorpe:Seite Stoffe die bei einer aktiven AutoimmunerPrognose(Schwerpunkt: Seiten 29, 31) • • • • • • In einer griechischen Studie wurden 723, in einer schwedischen Studie wurden 484, insgesamt also 1207 Patienten mit primärem SS untersucht. 1Fragestellung 1 : erhöht das SS das Risiko an einer Herz/ Kreislauf, oder anderen Erkrankung zu sterben ? 2Fragestellung 2: Ist das Risiko ein Lymphom3 zu entwickeln erhöht? 4Gibt es zur Früherkennung dafür Zeichen? erkrankung verbraucht werden ( = erniedrigt sind). RF =Rheumafaktor 1: Antwortnein! SS-A, SS-B sind Antikörper Immunglobuline 2 : Antwortja – in UnterParotis = Ohrspeicheldrüse gruppen des SS 3) Lymphdrüsenmalignom 4) : Antwort- ja – C3, C4, RF-, Antikörper- und ImmunGlobulinabfall, akute Parotisdrüsenschwellung5 Verdacht auf Sjögren Syndrom (Arbeit von Manthorpe: S.32- 37) ? Fallstricke (Grundlagen:S.33) • Was ist zur Diagnose nötig? • Was wird dazu eingesetzt? • Von Ihnen empfundene • • - Augen und Mundtrockenheit Untersuchungsergebnisse von - Schirmer und Saxon- Test • Tests - kennen Sie -Speichelflussmessung -Blutuntersuchungen - Lippenbiopsie - Bengalrosa/Lissamingrün-Test ( - Szintigraphie/MRT) • Klassifikationskriterien Anamnese/Befund - Sialometrie - SS-A, SS-B, anti-- Fodrin u.s.w. -pathologisches Ergebnis - positiv - (Zusatzuntersuchungen) • Europäische,Amerikanische, Griechische, Japanische u.s.w. Verdacht auf Sjögren Syndrom (Arbeit von Manthorpe: S.32- 37) ? Fallstricke- oder hängt alles vom SS-A/SS-B- Nachweis ab? (Seiten:34, 36) • SS-A und SS-B Antikörper Der Nachweis von SS-A/SS-B Antikörpern ist „Pflicht“.Er wird bei Patienten ,deren Krankengeschichte für ein SS spricht oft als erste (und einzige) Untersuchung durchgeführt. • Frage: Was geschieht wenn SS-A und SS-B nicht nachweisbar sind ? • Sind nicht zu finden • Werden SS-A/SS-B nicht nachgewiesen - werden die Drüsenfunktionen oft nicht mehr untersucht - kann der Patient keine autoimmune Erkrankung, kein Sjögren Syndrom haben? • Obwohl andererseits - eine rheumafaktor- negative chronische Polyarthritis, - eine Arthritis psoriatica oder - eine (HLA-B 27 negative) Spondylitis ankylosans(Bechterew) • „seronegativ“ sind Verdacht auf Sjögren Syndrom (Arbeit von Manthorpe: S.32- 37) ? Fallstricke- oder ist die Interpretation einer Lippenbiopsie einfach? (Seiten:34, 35) • Kontra: • Pro : • Sind bei unklaren Krankheitsbildern feingewebliche Untersuchungen (wie im Rahmen derLippenbiopsie) möglich helfen deren Ergebnisse oft entscheidend . • Die Interpretation ist sehr schwer, sie hängt von der Erfahrung des biopsierenden Arztes und untersuchenden Pathologen ab! • Was tun, wenn - keine kleine Speicheldrüse gefunden wird ? - eine Gegenanzeige gegen eine Lippenbiopsie besteht ? - der/die Patient(in) raucht ? Diagnostik des Sjögren Syndroms und seiner Manifestationen(Arbeit von Witte:S. 38-40) • Zwei Hauptprobleme: 1. die Suche nach SS-A/SS-B und einem pathologischen Ergebnis der Lippenbiopsie ist oft schwierig. die Symptome von Augen-und Mundtrockenheit sind unspezifisch: - sie finden sich z.B. häufig bei Patienten mit Fibromyalgie oder Depression - eigentliche Symptome des Sjögren- Syndroms, wie z.B neurologische, werden oft übersehen. 2. • Ablauf der Diagnostik 1. Anamnese(Bindehautentzündungen,Atemwegsinfekte, neurologische Zeichen) Antikörperbestimmungen, wie gegen alpha-Fodrin und SS-A SS-B Schirmer- Test Saxon- Test 2. 3. 4. Die orale1 Komponente des Sjögren- Syndroms... (Arbeit: Stiller. S. 41-45) 1. Mundtrockenheit verursacht Störungen des Ökosystems Mundhöhle Speichel wirkt antibakteriell, als Gleitmittel, gleicht Säurereize aus, “hygienisiert“, begünstigt die Gewebereparatur, hemmt die Kariesentwicklung, vermittelt Durstgefühl und ermöglicht die Geschmacksfunktion, da Substanzen erst in gelöster Form geschmacklich beurteilt werden können. 1Oral = auf den Mund bezogen Die orale1 Komponente des Sjögren- Syndroms... (Arbeit: Stiller. S. 41-45) 2. Gebisssituation „... Patienten mit einem SS werden fast doppelt so viele Zähne gezogen wie gesunden Vergleichspersonen...“ „....die Betreuung durch eine zahnmedizinische Prophylaxehelferin ist unbedingt nötig...“ „.....zahnärztliche Implantate scheinen nicht kontraindiziert....“ Sjögren- Syndrom: wie hoch ist das Risiko ein Lymphom zu entwickeln? (Arbeit von Hansen u. Mit.S.46-48) Schwerpunkt: S.48 Ein schwieriger aber sehr wichtiger Aspekt Was müssen Ihr Arzt und Sie beachten ? Sind Haut- oder Schleimhautblutungen tastbar? Ist Serumkomplement (C4) erniedrigt ? Fällt der vorher erhöhte Rheumafaktor drastisch? Ist das Abwehreiweiß IgM niedrig ? Neurologische Symptome... (Arbeit von Willeke und Mit. S.50-55) • 1Peripheres Nervensystem • 1Nerven des Körpers • 2Sehnerv, Rückenmark, Am häufigsten- mit 10 bis 20% in Form einer sensomotorischen (Poly) neuropathie (Missempfindungen, Störungen des Fühlens) • 2Zentrales Nervensystem Gehirn Sehr schwierig zu diagnostizieren Chronisch: „Denkstörungen“ Akut: wie Schlaganfall • 3Mögliche Ursachen: • 3Lymphozyteninfiltrate, Gefäßentzündungen Systemischer Lupus erythematodes :Primäres oder sekundäres Sjögren – Syndrom? • Sekundäres SS: • Primäres SS: SS ohne andere Ersterkrankung Nach/Zweit/Folgeerkrankung z.B. im Rahmen eines Lupus oder einer chronischen Polyarthritis vielleicht auch als „primäres SS -Lupus- Krankheit zu interpretieren Gynäkologische und geburtshilfliche Probleme beim Sjögren- Syndrom (Arbeit von Specker u. Fischer- Betz; S. 56-58) • • • • 1Antiphospholipid- Syndrom? 2Verschlechterung des SS in der Schwangerschaft ? 3Dyspareunie ? Scheidentrockenheit? 4Sie haben SS- A Antikör- per und werden schwanger • 5...............und SLE • 1Beim primären SS eine • Rarität! 2Beim primären SS selten ! • 3Schmerzen beim Koitus- vermeintlich durch SS verursacht • 4können auf das ungeborene Kind in 1-2% übertragen werden und bei ihm zu Störungen im Reizleitungssystem des Herzens führen 5 .........sind 1+2 häufiger Differenzierte Therapie der Keratokonjunktivitis sicca beim Sjögren- Syndrom (Arbeit von Messmer; S.59-65) • Ursachen des trockenen Auges • Fehlende oder „untaugliche“Tränen • Entzündung • Therapie des trockenen Auges Tränenersatz • Kurzfristige Kortisongabe am Auge; ciclosporinhaltige Augentropfen(USA) • Hormonale Störung Androgenmangel • Bei SS- Patientinnen ist ein Androgenmangel nachgewiesen (Androgene wirken antientzündlich und sind für die normale Funktion der Tränendrüsen wichtig). Lokal anzuwendende Tropfen sind in Erprobung • Punctum Plugs (Silikonstöpsel) • Defizit der wässrigen Phase des Tränenfilms Auge n Mun d Die kurz- und mittelfristige Zukunft (Messmer/Mavragani) (Augen +Mund) Besserung der Augentrockenheit -Augentropfen mit Besserung der Ciclosporin(USA:Restasis) Mundtrockenheit -Androgenhaltige Tropfen - Diquafosol-Tetrasodium(III) - Gurgeln mit Cevimeline -15(S)- HETE(II) - Ziduvin - Virostatika + Besserung von Mund- und AugenTrockenheit -Cholinergica, II = dauert noch + ? III = steht kurz bevor + (?) (USA) = dort zugelassen wie- Pilocarpin (Salagen) und -Cevimeline (USA) -- Interferon- (III) Immunsuppression und Immunmodulation...... Lindert sie die Sicca Symptome? (Arbeit von Mavragani u. Moutsopoulos; S. 66-70) • Immunsuppressive Therapie: • Medikamente: • Ciclosporin • z.B. Sandimmun Optoral : als Tab. nein, als Tropfen- ja • z.B. Lantarel: subjektiv- ja, objektiv nein • z.B. Imurek: nein • z.B. Ultralan : nein • z.B. Quensyl: nein; aber: dämpft die Hyperaktivität der B- Zellen, beeinflusst Arthritiden Arthralgien • z.B. Enbrel, Humira, Remicade : Nein (Subtypen?) • Methotrexat • Azathioprin • Kortison • Hydroxychloroquin • TNF- Hemmer
