Diagnose und Therapie der Sepsis - Kemperhof
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Diagnose und Therapie der Sepsis S 2-Leitlinie Thomas Schumacher Oberarzt Anästhesie Kemperhof Koblenz Diagnose und Therapie der Sepsis • Wozu gibt es Leitlinien? – Unterstützung von Ärzten und Patienten – Ziel: effektive und angemessene Krankenversorgung – Stand des Wissens – systematisch entwickelte Darstellung – Charakter: Empfehlung an der sich die Behandlung orientiert – Mitwirkung verschiedener Fachgesellschaften Diagnose und Therapie der Sepsis • Wie entstehen Leitlinien? – Sichtung und Auswertung von Studien – Abstufung nach Evidenzgraden • • • • • RCT Kohortenstudien Fallkontrollstudien Studien minderer Qualität Expertenmeinungen – Erstellung von Empfehlungsgraden Diagnose und Therapie der Sepsis • Wie entstehen Leitlinien? (Fortsetzung) – Ziel: breiter Konsens – AWMF (Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften) – 17 Mitglieder – 10 Fachgesellschaften – abschließende Verabschiedung durch die Vorstände der Fachgesellschaften Diagnose und Therapie der Sepsis • Warum Leitlinie Sepsis? – Inzidenz der Erkrankung: • Schwere Sepsis und septischer Schock 75000 p.a. • Sepsis 80.000 p.a. – Letalität: • 60.000 p.a. (dritthäufigste Todesursache) – Hoher Ressourcenverbrauch • 1,8 Milliarden € p.a.(30% des intensivmed. Budget) Diagnose und Therapie der Sepsis • • • • • • • Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze Diagnose und Therapie der Sepsis • • • • • • • Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze Diagnose und Therapie der Sepsis • Sepsisdefinition und Diagnose – PIRO Konzept • • • • Prädisposition (genetische Polymorphismen) Infektion Antwort (response) Organdysfunktion Diagnose und Therapie der Sepsis • Sepsisdefinition und Diagnose – Komplexe systemische Reaktion auf Infektion • Lokales Geschehen löst Kettenreaktion aus – Sepsis => septischer Schock = Krankheitskontinuum – Schwere Sepsis Letalität 40% – Septischer Schock Letalität 60% – Diagnose • anhand klinischer und laborchemischer Parameter Diagnose und Therapie der Sepsis • Sepsisdefinition und Diagnose – I. Nachweis einer Infektion • klinisch und/oder mikrobiologisch – II. SIRS (severe inflammatory response syndrom) • < 36 / > 38oC, HF > 90/min, Tachypnoe > 20/min, Leuko < 4000 / > 12000 – III. akute Organdysfunktion • Encephalopathie, Hypoxämie, renale Dysfunktion, Azidose Diagnose und Therapie der Sepsis • Sepsisdefinition und Diagnose – Sepsis: • Kriterien I und II – Schwere Sepsis: • Kriterien I, II und III – Septischer Schock: • Kriterien I, II und III • > 1h RR syst.< 90 oder MAD < 65 mm Hg • Vasopressor notwendig trotz adäquater Volumentherapie (ZVD 8 – 12 mm Hg) Diagnose und Therapie der Sepsis • • • • • • • Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze Diagnose und Therapie der Sepsis • Diagnose der Infektion – Blutkultur • bei klinischem Verdacht auf Sepsis • schnellstmöglich • vor Einleitung der Antibiose, oder vor der Repetition – adäquate Hautdesinfektion – mindestens 10 ml Blut pro Flasche – mindestens 2 – 3 Kulturen Diagnose und Therapie der Sepsis • Diagnose der Infektion – Bei Verdacht auf Pneumonie oder VAP • purulentes Sekret, Klinik • Leukozytose oder Leukopenie • Rö Thorax – Sekret aus den tiefen Atemwegen gewinnen • Aufbereiten nach mikrobiologischem Standard • Auszählung der polymorphkernigen Leukozyten – antibiotische Therapie einleiten Diagnose und Therapie der Sepsis • Diagnose der Infektion – Katheter- und Fremdkörper induzierte Sepsis • Katheterentfernung notwendig zur Diagnose • vorher: Blutkulturen über den Katheter und peripher • Abstrich bei eitrigen Sekret aus dem Stichkanal • kein Wechsel über Draht bei V. a. Infektion • prophylaktische Wechsel helfen nicht Diagnose und Therapie der Sepsis • Diagnose der Infektion – chirurgische Infektion/ intraabdomineller Fokus • Blutkulturen, Wundabstrich • Sonografie – Computertomografie, ggf. mit KM • verdächtige Areale punktieren • akutes Abdomen Vollbild => Laparatomie / -skopie • akute Cholezystitis immer ausschließen! Diagnose und Therapie der Sepsis • Diagnose der Infektion – Invasive Candida Infektionen • Immunsupression, Abdominalchirurgie, Antibiotika • Inzidenz: 1 – 2% • Diagnose: histo- oder zytologischer Nachweis – Gewebe, in primär sterilen Sekreten, nicht im Urin • Kolonisierung bei 16% der Intensivpatienten – kein positiver prädiktiver Wert Diagnose und Therapie der Sepsis • • • • • • • Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze Diagnose und Therapie der Sepsis • Prophylaxe – VAP • • • • • • • • Schulungsprogramme Präventionskontrolle Sedierungsprotokolle Weaningprotokolle Kontrolle der Infektionsrate und Mikrobiologie Atemtherapie, NIV Lagerung 45o Oberkörper erhöht Subglottische Absaugung? Diagnose und Therapie der Sepsis • Prophylaxe – Ernährung • frühe orale oder enterale Ernährung • Immunonutrition ?( Arginin, Omega 3 Fettsäuren ) Diagnose und Therapie der Sepsis • Prophylaxe – Intensivierte Insulintherapie • Kontinuierliche Insulintherapie mit BZ – Zielwerten von 80 bis 110 mg% reduziert bei Beatmung: – – – – – – – Mortalität Bakteriämie Critical illness Polyneuropathie Beatmungstage Liegedauer auf ICU Dialyse Transfusionshäufigkeit Diagnose und Therapie der Sepsis • Prophylaxe – Selektive Darmdekontamination SDD • bei voraussichtlicher Beatmung > 48 h – z.B. Polymyxin + Nystatin + Tobramycin – Empfehlung obwohl Konsistenz der Studie fraglich ist – keine präemptive antimykotische Therapie Diagnose und Therapie der Sepsis • • • • • • • Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze Diagnose und Therapie der Sepsis • Kausale Therapie – Fokussanierung • Grundvoraussetzung für den Therapieerfolg – – – – chirurgische Herdsanierung Drainage Peritoneallavage Amputation Diagnose und Therapie der Sepsis • Kausale Therapie – Antibiotika • Therapie möglichst früh beginnen ( innerhalb 1 h ) – Tarragona-Strategie » individuelle Risikofaktoren des Patienten (look at your patient) » lokale Epidemiologie (look at your hospital) » breite initiale Antibiotikatherapie (hit hard and early) » welche Keime liegen vor? (Get to the point) » Reevaluation innerhalb 48 – 72 h (Focus, focus, focus) • intravenöse Applikation Diagnose und Therapie der Sepsis • • • • • • • Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze Diagnose und Therapie der Sepsis • Supportive Therapie – hämodynamische Stabilisierung • Ziel: die frühe, adäquate zelluläre O2 Versorgung • erweitertes hämodynamisches Monitoring bei hoher Vasopressor Dosierung • volumetrische Verfahren überlegen (PICCO vs. PAK) Diagnose und Therapie der Sepsis • Supportive Therapie – Initiale hämodynamische Stabilisierung • zügige Volumensubstitution • ScvO2 > 70% ist unverzüglich anzustreben • um dies zu erreichen sind sinnvoll – Volumensubstitution – Transfusion – Dobutamintherapie Diagnose und Therapie der Sepsis • Supportive Therapie – Fortführende hämodynamische Stabilisierung • Volumentherapie • Bei Hypotension: Vasopressor (z.B.Noradrenalin) • bei eingeschränktem HZV: Dobutamin – nicht empfohlen: – – – – – Dopamin < 5µg/kg/min Dopexamin Vasopressin Adrenalin Phosphodiesterasehemmer Diagnose und Therapie der Sepsis • Supportive Therapie – Airway Management und Beatmung • Ziel ist ein SpO2 von > 90% • eher großzügige Indikation zur Beatmung – noninvasiv oder invasiv je nach Situation des Patienten • • • • • niedriges AZV < 6 ml / kg KG (Normalgewicht) Plateaudruck < 30 cm H2O immer mit PEEP (lt. Empfehlung des ARDS NET) permissive Hypercapnie Lagerungstherapie Diagnose und Therapie der Sepsis • Supportive Therapie – Airway Management und Beatmung • einmal täglich Spontanatmung, Extubationsversuch • Sedierung nach Protokoll oder Bolusweise • NO bringt keinen Überlebensvorteil Diagnose und Therapie der Sepsis • • • • • • • Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze Diagnose und Therapie der Sepsis • Adjunktive Therapie – Glukocortikosteroide • • • • indiziert nur bei Vasopressortherapie niedrig dosiertes Hydrocortison(200-300mg/d) kontinuierlich i.v. (oder als Bolus in 4 Einzeldosen) ausschleichende Dosierung Diagnose und Therapie der Sepsis • Adjunktive Therapie – Rekombinanntes aktiviertes Protein C • bei Patienten mit mindestens 2 Organversagen und einem APACHE Score > 25 • möglichst früher Therapiebeginn – Antithrombin AT III • nicht empfohlen – Immunglobuline • sowohl IgG als auch IgM angereichertes Immunglobulin wird nicht empfohlen Diagnose und Therapie der Sepsis • • • • • • • Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere adjunktive Ansätze Diagnose und Therapie der Sepsis • andere adjunktive Ansätze – Selen • keine Empfehlung bei positiven jedoch nicht signifikanten Studienergebnissen – Ibuprofen • keine Empfehlung – Weitere Therapieansätze ohne Empfehlung • hoch Dosis N-Acethylcystein, Prostaglandin, Granulozytenstimulation, Pentoxyphyllin, Dialyse oder Plasmapherese ohne ANV, Wachstumshormon Diagnose und Therapie der Sepsis • • • • • • • Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive Ansätze Diagnose und Therapie der Sepsis • andere supportive Ansätze – Thromboseprophylaxe • Indikation gegeben für Heparin oder niedermolekulares Heparin – Ernährung und metabolische Kontrolle • enterale Ernährung ist zu bevorzugen • eventuell parenteral substituieren • der Zusatz von Arginin, Omega 3 Fettsäuren reduziert die Letalität • der Zusatz von L- Arginin erhöht die Letalität Diagnose und Therapie der Sepsis • andere supportive Ansätze – 30 – 50% der Non Protein Kalorien sollten in Form von Fett gegeben werden – Glutamin sollte bei längerer parenteraler Ernährung auch i.v. substituiert werden – Intensivierte Insulintherapie • empfohlener Zielwert < 150 mg% • Risiko der Hypoglykämie Diagnose und Therapie der Sepsis • andere supportive Ansätze – Ulcusprophylaxe • H2 Blocker oder PPI • frühe enterale Ernährung – Bicarbonat-Therapie • keine Verbesserung des hämodynamischen Status bis zu einem ph von 7,15 • über ph < 7,15 liegen keine Studien vor Diagnose und Therapie der Sepsis • andere supportive Ansätze – Nierenersatzverfahren • bei ANV im Rahmen der Sepsis ist eine CVVH der Dialyse nicht überlegen – Blutprodukte • Tranfusionstrigger ist ein Hb < 7,0 • Zielwert sollte ein Hb von 7,0 – 9,0 sein • Ausnahmen: – gestörte Gewebeperfusion – koronare Herzerkrankung Diagnose und Therapie der Sepsis • andere supportive Ansätze – Erythropoetin • nicht empfohlen – FFP • Indikation nur bei gestörter Gerinnung, nicht zur Volumentherapie – Sedation, Analgesie und Relaxantien • Sedierungsprotokolle, tägliche Pause • Relaxantien nur nach strenger Indikation Diagnose und Therapie der Sepsis • Leitlinien – Konsens aus den aktuellen Erkenntnissen – 10 Fachgesellschaften beteiligt – Therapiehilfe – vermitteln Sicherheit – Standardisierung – bedürfen einer periodischen Aktualisierung Diagnose und Therapie der Sepsis • Leitlinien – keine zwingende Handlungsempfehlung – weiter starke Differenz zwischen anerkannten Standards und der täglichen Praxis • Papiertiger ? – Change Management – Etablierung von Behandlungsbündeln – regelmäßige Reevaluation der aktuellen Praxis Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
