Reizdarm -Irritable Bowel Syndrome
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WORKSHOP REIZDARMSYNDROM Prototyp eines psychosomatischen Krankheitsbildes DR. MED. RENE HEFTI LEITENDER ARZT PSYCHOSOMATIK KLINIK SGM LANGENTHAL WORKSHOP EINLEITUNG pers.Vorstellung Klinik SGM Zum Thema EPIDEMIOLOGIE RDS EIN BEISPIEL REIZDARM • Ca. 20% der Bevölkerung leidet an einem Reizdarmsyndrom! • Frauen häufiger als Männer • Grosses Spektrum der Symptomatik, von gering bis invalidisierend • Nur ca. 30% der Betroffenen suchen aerztliche Hilfe auf (70% nicht!) • Das Thema wird immernoch tabuisiert, wahrscheinlich weil schambesetzt WORKSHOP EINLEITUNG Vorstellung Klinik SGM EIN BEISPIEL REIZDARM AUSPRÄGUNGSGRAD DER SYMPTOMATIK Symptomatik Reizdarmsyndrom ROME II - Kriterien Selbst Einzelsymptome Bauchschmerzen, Diarrhoe, Opstipation Anz. Personen WORKSHOP EINLEITUNG Vorstellung Klinik SGM EIGENE ERFAHRUNGEN EIN BEISPIEL REIZDARM • Schon als Kind Bauchschmerzen • Oft leichte Blähungen • In Belastungsituationen Bauchschmerzen, Diarrhoe oder Opstipation Bsp. Heimreise Türkey • Darminfekte während Aufenthalt in der Republik Jemen • Bei Aerger dreht es mir die Därme um, quälender Schmerz WORKSHOP EINLEITUNG Vorstellung Klinik SGM EIGENE ERFAHRUNGEN EIN BEISPIEL REIZDARM • Der Darm ist Ausdruck meiner Sensibilität (Teil von mir!) • Freudige Ereignisse lösen ein angenehmes Kribbeln aus im Bauch (z.B. Reisen, Einladungen, Hochzeit) • Ich spüre oft tiefes Mitempfinden im Bauch („Splanchnizomai“) Wichtig für meine aerztlich therapeutische Arbeit! • Darm als persönliches Sprachrohr WORKSHOP EINLEITUNG Vorstellung Klinik SGM „DARMPHYSIOLOGIE“ EIN BEISPIEL REIZDARM „Der Bauch erzählt dem Kopf Geschichten, den ganzen Tag und die ganze Nacht, ohne dass wir dies bewusst wahrnehmen. Wenn sich der Darm zusammenzieht, wenn er Serotonin oder andere Botenstoffe ausscheidet, wenn Immunzellen zur Arbeit aktiviert werden, dann werden diese Daten ins Gehirn weitergeleitet, dort übersetzt und als Müdigkeit oder Aktivität, Unwohlsein oder Heiterkeit, Schmerz oder Völlegefühl wahrgenommen. Der Bauch macht also Stimmung! “. WORKSHOP EINLEITUNG Vorstellung Klinik SGM „BAUCHHIRN“ EIN BEISPIEL REIZDARM Enterisches Nervensystem (ENS) • Dichtes Geflecht • „Sonnengeflecht“ WORKSHOP EINLEITUNG Vorstellung Klinik SGM EIN PATIENTENBEISPIEL EIN BEISPIEL REIZDARM 45-j. Patient EINWEISUNGSGRUND „Einweisung wegen rezidivierenden Episoden mit krampfartigen Bauch-schmerzen, Stuhlunregelmässig-keiten und allgemeinem Unwohlsein. Zudem depressive Entwicklung mit progredientem Erschöpfungszustand und Gewichtsabnahme“ VORGESCHICHTE • Seminom links mit Skelettmetastase 1995 Semikastratio li, adjuvante Radiotherapie iliakal und paraaortal, Chemotherapie • Seit 1996 Verdauungsbeschwerden und Bauchkrämpfe 2-4 Stunden nach dem Essen, Unwohlsein, Blockierungsgefühl und Konzentrationsschwierigkeiten • Im Dezember 1999 gastroenterologische Untersuchung mit unauffälliger Koloskopie auch keine Strahlenkolitis • In den letzten Monaten zunehmende Erschöpfung, Kraftlosigkeit, Schlafstörungen, Gewichtsverlust und Angstattacken EINTRITTSBEFUNDE • Körperlich: Leicht reduzierte AZ, 63.5 Kg, diskrete Druckdolenz periumbilical, DG lebhaft, keine Reistenzen • Psychopathologisch: Gepflegeter Patient, Kontakt gut herstellbar, Stimmungslage und Antrieb reduziert, möchte die körperlichen und seelischen Symptome besser verstehen, beschreibt sich als sensibel und feinfühlig • Sozial: ist verheiratet, hat zwei Kinder im Alter on 10/13 Jahren, arbeitet als Gemeindeleiter in einer freikirchlichen Gemeinde, wo er nicht mehr einsatzfähig • Religiöser Hintergrund: aktiver Glaubenshintergrund, Predigerausbildung BEURTEILUNG • Rezidivierende Episoden mit krampfartigen Bauchschmerzen, Völlegefühl und veränderter Stuhlkonsistenz seit 1996 – Postprandial betont, Gewichtsverlust – Z.n. Radiotherapie 1995/96 (25.5/30,6 Gy) – Z.n. 3 Zyklen Chemotherapie mit Carboplatin, Vepesid und Bleomycin 1-3/96 – Koloskopie 12/99 und A-CT 1/00 unauffällig • Progredienter Erschöpfungszustand – mit deutlich verminderter Belastbarkeit, deprimierter Stimmungslage, reduziertem Antrieb sowie Ein- und Durchschlafstörungen – Hamilton Depressionsskala 21 Punkte • Angstattacken mit Hyperventilation • Z.n. Semikastratio li bei Seminom li 1995 THERAPEUTISCHES VORGEHEN • Weitere Diagnostik – Lactose/Gluten-Intoleranz – Gastroskopie • Verständnis des Krankheitsgeschens – somatopsychisch, geistlich • Entlastung, Kraftaufbau • Standortbestimmung bzgl. Arbeits- und Familiensituation Weitere Diagnostik • Gastroskopie (Dr. Geissbühler) – Leichte HP- assozierte Gastritis – Keine Hinweise für Sprue oder Ca • Lactose-Intoleranz – Lactosebelastung positiv: • BZ-Anstieg von 4.7 auf 4.8mmol/l • Bauchkrämpfe, Blähungen, Unwohlsein, Schwächegefühl und Angst • Gluten-Intoleranz – Gliaden IgA no, IgG grenzwertig Verständnis des Krankheitsgeschens • Klärung der Lactoseintoleranz brachte ein deutliche Erleichterung – Herr B konnte die postprandialen Beschwerden nun einordnen – Durch eine lactosefreie Diät kam es zu einem weitgehendem Verschwinden der pp. Beschwerden • Enge „Verzahnung“ von somatischem u. psychischen Geschehen – „Wenn der Körper umkippt, dann kippt auch die Psyche um“ – Parallelität vs. Kausalität DREI WICHTIGE ASPEKTE PERSON RELIGIOSITÄT ZNS REIZDARM VOM SCHMERZTYP WORKSHOP EINLEITUNG Vorstellung Klinik SGM DAS REIZDARMSYNDROM EIN BEISPIEL REIZDARM • Funktionelle MD- Erkrankungen • Entstehung des Reizdarmsyndromes • Diagnose des Reizdarmsyndromes • Therapie des Reizdarmsyndromes • Neue Medikamente Funktionelle MD-Erkrankungen Upper GI tract Dysphagia Noncardiac chest pain Heartburn Lower GI tract Nonulcerative dyspepsia (NUD) Functional abdominal pain/bloating Functional biliary disorders IBS Functional constipation/diarrhea Ueberlappung der verschiedenen funktionellen Darmerkrankenungen Functional abdominal pain Functional diarrhea Functional abdominal bloating IBS Functional constipation Abgrenzung zu den entzündlichen Darmerkrankungen IBS <---------> IBD • Irritable bowel syndrome • Inflammatory bowel disease Entstehung des Reizdarmsyndromes: Hauptmechanismen • Altered intestinal motility • Visceral hypersensitivity to normal and abnormal GI events • ‘Brain-gut’ interactions • Limited intestinal inflammation due to infection • Psychosocial factors Entstehung des Reizdarmsyndromes: Zusatzfaktoren • Food and other dietary substances • Drugs and medications • Psychologic problems/stress • Inflammation and infection • Hormones (menstrual cycle) Reizdarmsyndrom: Häufigkeit der Beschwerden Spitalambulatorium (Deutschland) Symptome Häufigkeit (%) Bauchschmerzen (A) 96 Blähungen (B) 85 Stuhlunregelmässigkeiten (C) 81 A + B + C beim selben Patienten 70 Veränderte Stuhlkonsistenz 76 Beschwerdenanamnese >2 Jahre 70 Rome II - Kriterien Twelve weeks or more in the past 12 months of abdominal discomfort or pain that has two out of three features • Relieved with defecation • Associated with a change in frequency of stool • Associated with a change in consistency of stool The following symptoms are not essential, but the more of them that are present, the more confident is the diagnosis • Abnormal stool frequency (>3/day or <3/week) • Abnormal stool form (lumpy/hard or loose/watery stool) >1/4 of defecations • Abnormal stool passage (straining, urgency or feeling of incomplete evacuation) >1/4 of defecations • Passage of mucus >1/4 of defecations • Bloating or feeling of abdominal distention >1/4 of days Thompson WG. et al. Gut 1999;45(Suppl. 2):1143–47 Abdominalschmerzen und Blähungen • Abdominal pain is a defining feature of IBS – May be felt anywhere in the abdomen but is often felt low down on the left side – May be relieved by defecation or passing flatus • Abdominal bloating may be so severe that it can make the patient look ‘6 months pregnant’ Veränderte Darmfunktion Altered bowel function Change in frequency of bowel movement Bloating (fullness/swelling) Urgency Change in stool consistency Feeling of incomplete bowel movement Straining Passage of mucus Stuhlunregelmässigkeiten Constipationpredominant IBS (C-IBS) Alternating IBS Diarrheapredominant IBS (D-IBS) Diagnostik des RDS Symptom assessment Rome criteria Limited screening for organic disease Hematology, chemistry, erythrocyte sedimentation rate, thyroid stimulating hormone Stool for ova and parasites Flexible sigmoidoscopy ± barium enema or colonoscopy if >50 years Initiate treatment Reassess after 3–6 weeks of treatment Drossman DA et al. Gastroenterology 1997;112:2120–37 Alarmsymptome für andere GI-Erkrankungen • • • • • • Okkultes Blut, Blut rektal, Anämie Anorexie, Gewichtsverlust persistierende Diarrhoe mit Dehydratation schwere Obstipation mit Impaktion familiäre GI-Karzinom, IBD, Sprue Beginn der Symptome > 50 Jahre DD zum Reizdarmsyndrom • • • • • • • • • Lactase-Mangel Colon-Karzinom Diverticulitis mechanische Dünn- oder Dickdarmobstruktion Morbus Crohn, Colitis ulcerosa intestinale Infektion Ischämie Maldigestion, Malabsorption Endometriose Weitere Untersuchung auf Grund der vorherrschenden Symptome Predominant symptoms Constipation Additional tests: No If intractable: Colonic transit test Anal manometry + balloon expulsion Measure rectoanal angle Rectal sensation and emptying Defecating proctography Diarrhea Pain/gas/bloating Lactose-H2 breath test Plain abdominal x-ray Stool OSM, ELEC, Laxatives Jejunal aspirate for O & P Transit test: SB and colon Rectal sensation 75SeHCAT test/ cholestyramine Small bowel x-ray Trial of amitriptyline Other carbohydrate-H2 breath test GI manometry ? Balloon distention test Adapted with permission from Camilleri M, Choi M-G. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3–15 Therapie des Reizdarmsyndromes • • • • Patienteninstruktion Ernährung (Diät) Medikamente Alternative Therapien Patienteninstruktion • Education and reassurance are essential elements of clinical management • Patients need information about the nature of their condition, such as its high prevalance, the causes and symptoms • Patients should be made aware of the available treatment options e.g. pharmacologic and nonpharmacologic therapies Diät und Lebensstilveränderung • Stress management/reduction techniques have been shown to improve patient well-being • Diet diaries may be used to identify dietary factors that tend to trigger IBS symptoms. Elimination or reduction in intake of these foods may reduce the frequency and severity of symptoms Diät • Vermeiden von Kaffee, Alkohol, künstliche Süssstoffe • Milchprodukte vermindern (Milch<Yogurt) • Vermehrt Fasern (Getreide, Früchte, Gemüse), ausg. Hülsenfrüchte • kleine kalorienarme Mahlzeiten • wenig Fett, mehr Kohlehydrate • reichlich Flüssigkeit Medikamente symptomorientiert • Anticholinergica, Spasmolytica, Karminativa (Völlegefühl, Blähungen) • Antidiarrhoika: Loperamid • Isoosmotische Laxantien: Lactulose, Polyethylenglycol (Obstipation) • Prokinetika: Cisaprid !! (Obstipation) • Antidepressiva: Trizyklische, SSRI (Schmerzen) Hauptsächliche Untergruppen und ihre Behandlung Predominant symptom Treatment Abdominal pain/ distention (Post-prandial/chronic) Antispasmodic Altered bowel function Diarrhea Constipation Loperamide Increased fiber Osmotic laxative Laxantien und Antidiarrhoika Laxatives Bulk • Bran • Ispaghula husk Hyperosmotic • Lactulose • Mannitol Anthranoid • Senna • Aloe Polyphenyl derivative • Phenolphthalein • Bisacodyl Miscellaneous • Castor oil • Glycerol Antidiarrheal agents Agents that cross the blood-brain barrier • Diphenoxylate • Codeine Agents that do not cross the blood-brain barrier • Loperamide Spasmolytika Antispasmodic agents Anticholinergic agents • Hyoscine • Dicyclomine • Cimetropium bromide Smooth muscle relaxants Calcium channel blockers Upper GI motility agents • Trimebutine • Mebeverine • Peppermint oil • Nifedipine • Pinaverium bromide • Cisapride Zentral wirkende Medikamente Centrally-acting agents Tricyclic antidepressants • Imipramine • Desipramine Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) Anxiolytics • Benzodiazepines Alternative Therapien • Psychotherapie • Biofeedback • Hypnose u.a. Angewendete Psychotherapieformen • Interpersonal psychotherapy • Cognitive behavioral therapy • Relaxation techniques • Hypnotherapy may also be useful for treating both psychologic and physical symptoms Neue Medikamente: 5-HT-Rezeptor Agonisten oder Antagonisten OH O NH NH N NH2 NH NH NH Tegaserod Serotonin (5-HT) Die Rolle der Serotoninrezeptoren im Magen-Darm-Trakt (5-HT3+4) • 5-HT has multiple roles in GI physiology with its effects being due to different mechanisms and different receptor subtypes • 5-HT3 receptors may modulate colonic motility and visceral pain sensitivity • 5-HT4 receptor activation affects smooth muscle tone, mucosal electrolyte secretion and peristalsis. It also appears to enhance the sensitivity of the enteric neurons that react to distention of the intestine 5-HT4 Receptor Agents 5-HT4 partial agonists 5-HT4 agonists Tegaserod (HTF 919) • A selective 5-HT4 receptor partial agonist • Normalizes bowel function and rapidly relieves abdominal pain and discomfort in IBS patients Prucalopride • Prokinetic activity • Being evaluated in patients with chronic constipation 5-HT4 antagonists Piboserod • Alleviates symptoms of diarrhea-predominant IBS • In phase II trials Combined 5-HT3 antagonists/5-HT4 agonists Mosapride • Gastroprokinetic agent • In phase II trials for GI motility Tegaserod: Pharmakologische Wirkung • Verstärkt die Motilität des Dickdarms (Nagetier-Modell1) • Verstärkt den Motilitäts-Index im gesamten GI-Trakt (Hunde-Modell2) • Bewirkt eine starke Beschleunigung des normalen Kolontransits (Hunde-Modell3) • Reduziert (dosisabhängig) die Entladungsrate rektaler afferenter Nerven (KatzenModell4) • Erhöht die Schmerzschwelle gegenüber einer kolorektalen Dehnung (Ratten-Modell5) 1 Pfannkuche HJ et al. 1995; 2Fioramonti J et al. 1998;3Nguyen A et al. 1997; 4 Schikowski A et al. 1999; 5Coelho AM et al. 2000 5Stoner K et al. 1999 Tegaserod erzielt eine rasche Response B301 B351 80 60 ** ** ** 40 20 ResponseD (%) ResponseD (%) 80 0 ** ** 60 40 20 0 Baseline Base- Woche Woche Woche Woche line 1 2 3 4 Tegaserod 12mg/Tag D ** SGA der Besserung **p<0,01 (12mg/Tag vs. Plazebo) Baseline Baseline Plazebo Woche Woche Woche 1 2 3 Woche 4 Tegaserod bessert Bauchschmerzen und Bauchbeschwerden B301 B351 * * 30 20 40 * ResponseD (%) ResponseD (%) 40 + 30 20 10 10 0 0 Monat 1 Monat 2 Monat 3 Tegaserod 12mg/Tag Monat 1 Monat 2 Monat 3 Plazebo DSGA von Bauchschmerzen/-Beschwerden *p<0,05; +p=0,06 vs. Plazebo Schmitt C et al. Gut 1999;45(Suppl. V):A258:P0960 Müller-Lissner S et al. Gastroenterology 2000;118:4(Suppl. 2):A175:1000 Zusammenfassung: Nachweis von Langzeitwirksamkeit und -sicherheit unter Tegaserod • Gute Responderrate (62,2%) für die Besserung bei der SGA der GI-Symptome insgesamtD nach 12 Th-Monaten • Tegaserod führte auch zu einer Besserung von Bauchbeschwerden (63,5%) und Obstipation (61,2%) nach 12 Therapiemonaten • 59% der Responder in Monat 3 waren auch Responder in Monat 12 • 26,3% der Non-Responder in Monat 3 wurden Responder in Monat 12 • Tegaserod wurde auch längerfristig gut vertragen Whorwell P et al. Gut 1999;45(Suppl. V):A260 WORKSHOP EINLEITUNG Vorstellung Klinik SGM PATIENTENBEISPIEL EIN BEISPIEL REIZDARM 47-j. Patientin EINWEISUNGSGRUND „Stabilisierung der gastro-intestinalen Symptomatik und Durchführung einer Koloskopie zum Ausschluss einer Raumforderung“ ZUSAMMENFASSUNG „Der leblose Darm“ Verkehrs - unfall Verlusterlebnisse „Traumata“ Dr. S. Pfeifer „Melancholie“ PERSON ZNS Würgen Aversion REIZDARM VOM OPSTIPATIONSTYP Konstitution Inappetenz Gewichtsverlust Darminfekt Zugang zum Patienten Weitere Präsentationen www.seminare-ps.net
