Rauchstopp - evidentia
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ESSENTIAL SLIDE KIT TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP – GRUNDSÄTZE FÜR DIAGNOSE UND THERAPIE Autor: Dr. med. Macé Schuurmans, Zürich Supervision: Dr. med. Jean-Pierre Zellweger, Fribourg Zur Verfügung gestellt durch:* Pfizer AG Letzte Aktualisierung: Januar 2014 * Dieses Essential Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Pneumologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken. Vorwort Rauchen ist eines der Hauptgesundheitsprobleme weltweit und auch in der Schweiz. Noch immer rauchen praktisch ein Viertel der Bevölkerung, wovon ein grosser Anteil die negativen Auswirkungen auf die Gesundheit erfahren. Angesichts der erheblichen Schäden, die das Rauchen verursacht, ist es verständlich, dass die Gesellschaft versucht, diese Folgen zu verhindern oder einzudämmen. Dazu sind die wichtigsten Massnahmen diejenigen, die die Gesellschaft trifft wie z.B. Preiserhöhung, Rauchverbot in gewissen Umgebungen, Werbeverbot, Sponsoringverbot. All diese Massnahmen tragen dazu bei, das Rauchen als ein „unsoziales“ Verhalten zu definieren. Der Arzt muss jedoch beim Umgang mit dem individuellen Patienten auch individuelle Ratschläge, Lösungen und Behandlungen vorschlagen, die dem Raucher helfen, von der Rauchgewohnheit ohne allzu unerträgliche Schwierigkeiten loszukommen, um ein rauchfreies Leben mit erniedrigten Gesundheitskonsequenzen zu führen. Dies war früher eine Kunst ohne wissenschaftlichen Basis, ist aber heute eine anerkannte und gut fundierte ärztliche Tätigkeit. Die folgenden Evidenzen und Empfehlungen in diesem Programm sollten den Arzt in dieser Tätigkeit weitgehend unterstützen. TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 2 Inhalt 1. Einleitung und Definition Seite 06 2. Epidemiologie und Klassifikation 18 3. Pathophysiologie 22 4. Rauchstopp: Vorteile 27 5. Rauchstopp: Beratung 37 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie 51 7. Prognose 69 8. Referenzen 75 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 3 Gebrauchshinweise Ansichtsoptionen des Slide Kits Folien Folien Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Normalansicht‘. Folien inkl. Notizen Folien und Notizenseiten mit Hintergrundinformationen Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Notizenseite‘. TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 4 Inhalt 1. Einleitung und Definition Seite 06 2. Epidemiologie und Klassifikation 18 3. Pathophysiologie 22 4. Rauchstopp: Vorteile 27 5. Rauchstopp: Beratung 37 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie 51 7. Prognose 69 8. Referenzen 75 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 5 1. Einleitung und Definition Einleitung 50% der chronischen Raucher sterben als Folge dieser Gewohnheit. Rauchen ist die wichtigste vermeidbare Ursache überhaupt für Krankheit und vorzeitigen Tod. [Doll, 1994] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 6 1. Einleitung und Definition Krankheitsspektrum Millionen Menschen weltweit sind aufgrund des Rauchens ernsthaft erkrankt. Durch Rauchen verursachte Erkrankungen: [Adaptiert nach WHO 2011] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 7 1. Einleitung und Definition Rauchen: Inhalation von Nikotin und anderen Substanzen • Nikotin 1-3 mg • Kohlenmonoxid (Hypoxie) • Nitrosamine (kanzerogen) • Benzpyren (kanzerogen) • Benzol, Vinylchlorid (kanzerogen) • Dioxin (kanzerogen) • Arsen, Chrom (kanzerogen) • Polonium-210 (kanzerogen) • Formalin, Acetaldehyd (Reizung der Atemwege) • Amoniak (Reizung der Atemwege) • Zyanid, Stickoxyd (Reizung der Atemwege) TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 8 1. Einleitung und Definition Nikotinabhängigkeit Warum fällt es so schwer, das Rauchen aufzugeben? Warum raucht man weiter?1-3 Stressabbau Nikotinabhängigkeit Angstbewältigung Gewohnheit Rauchverlangen Entspannung Gewichtskontrolle und weitere Gründe Genuss des Geschmacks • 33 % der Raucher sagen, dass Stress der wahrscheinlichste Grund war, dass sie nach einem Rauchstoppversuch wieder zu rauchen begonnen haben.4 • 28 % rauchen wieder, weil sie mit dem Rauchverlangen nicht umgehen können.4 [1.Jarvis, 2004; 2.Weekley et al., 1992; 3.Linn et al., 1985; 4.Europäische Kommission. Spezial-Eurobarometer 272c] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 9 1. Einleitung und Definition Nikotinabhängigkeit: der Hauptgrund für kontinuierliches Rauchen Nikotin ist ein toxischer Stoff, der von der Tabakpflanze zur Abwehr von Insekten verwendet wird.1 • Nikotin verfügt über eine ähnliche Struktur wie Acetylcholin2 und bindet an die nikotinischen Acetylcholinrezeptoren im Gehirn.3 • Acetylcholin ist ein Neurotransmitter, der an verschiedenen Gehirnfunktionen beteiligt ist2 Nikotin stimuliert die Freisetzung von Dopamin im Gehirn, wodurch die Belohnungszentren im Gehirn aktiviert werden. • Rauchverlangen und Entzugssymptome treten auf, sobald der Nikotinspiegel sinkt.4–6 [Bilder Dr. M. Schurrmans] [1.Steppuhn et al., 2004; 2.Domino, 1998; 3.Yildiz, 2004; 4.Jarvis, 2004; 5. Dani et al., 2005; 6.Coe et al., 2005] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 10 1. Einleitung und Definition Der Mechanismus der Nikotinabhängigkeit • Nikotin hat tief greifende Auswirkungen auf die Neurochemie des Gehirns.1 • Es bindet an den nikotinischen α4β2Acetylcholinrezeptor und aktiviert diesen, wodurch die Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens stimuliert wird.1–3 • Dadurch stellt sich das mit dem Rauchen verbundene Belohungsgefühl ein.1–3 • Das Absinken des Nikotinspiegels führt zu Rauchverlangen und Entzugssymptomen.1 Darstellung adaptiert nach Tomkins DM und Sellers EM3 [1.Jarvis, 2004; 2.Coe et al., 2005, 3.Tomkins et al., 2001] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 11 1. Einleitung und Definition Nikotin- «erwünschte Effekte» • Weckreaktion (arousal) • Entspannung (im Stress) • Verbesserte Stimmung • Verbesserte Konzentration • Erhöhte Vigilanz • Verkürzte Reaktionszeit • Erhöhter Metabolismus (Gewichtskontrolle) • Beschleunigte Darmpassage TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 12 1. Einleitung und Definition Dosisabhängige Wirkung (bivalent) Niedrige Nikotindosis: • Anregend, antriebssteigernd • Subjektiv: Steigerung der kognitiven Leistungsfähigkeit • Appetit vermindert Höhere Nikotindosis: • Beruhigend, entspannend, sedierend [Friederich, 2002] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 13 1. Einleitung und Definition Nikotin-Entzugssymptome und Lösungsansätze • Schwindel und Benommenheit (1-2 Tage) • Unstillbares Verlangen zu rauchen (einige Tage) • Schlafstörungen (< 7 Tage) • Husten (meist < 7 Tage) • Konzentrationsprobleme (2 Wochen) • Müdigkeit (2-4 Wochen) • Verstopfung (3-4 Wochen) • Hunger (Wochen bis Monate) • Gewichtszunahme • Kopfschmerzen • Reizbarkeit -> Entspannungsübung, Sport • Depression -> mit Arzt besprechen -> Abwechslung -> Wasser trinken -> Wasser, Ballaststoffe -> nur 3 leichte Mahlzeiten [Fiore et al.,1992; Jarvis 2004; Humair 2009] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 14 1. Einleitung und Definition Nikotinabhängigkeit: Entzugssyndrom Entwicklung des körperlichen Entzugs: • Beginn 2 bis 24 Std. • Maximum 2 bis 3 Tage • Ende 10 bis 30 Tage, grosse Unterschiede Symptome: (in 80%) • „Craving“: unwiderstehlicher Drang zu rauchen (Dauer<5 min), entsteht spontan oder durch assoziierte Situationen. Kann auch spät nach Entzug auftreten. [Benowitz 1988; Fiore et al.,1992] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 15 1. Einleitung und Definition Definition: Tabak- bzw. Nikotinabhängigkeit ICD-10: F17.2 Abhängigkeitsyndrom: mindestens 3 der folgenden Kriterien müssen im letzten Jahr zutreffen: • Starker Wunsch/Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren • Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung und Menge des Konsums • Körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion • Toleranzentwicklung • Fortschreitende Vernachlässigung anderer Dinge zugunsten des Konsums, der Beschaffung • Anhaltender Substanzkonsum trotz des Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 16 Inhalt 1. Einleitung und Definition Seite 06 2. Epidemiologie und Klassifikation 18 3. Pathophysiologie 22 4. Rauchstopp: Vorteile 27 5. Rauchstopp: Beratung 37 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie 51 7. Prognose 69 8. Referenzen 75 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 17 2. Epidemiologie und Klassifikation Epidemiologie: Prävalenz der Tabakabhängigkeit in der Schweiz Anteil Rauchende (15 Jahre oder älter) • Regelmässig • Gelegenheitsrauchende 24.8% 18.3% 6.5% Anteil Rauchende 15-19 Jahre 22.5% • Männer 23.2% • Frauen 21.6% [Kündig, 2012] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 18 2. Epidemiologie und Klassifikation Klassifikation: Schweregrad der Nikotinabhängigkeit Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTND) 1. Wann rauchen Sie Ihre erste Zigarette nach dem Erwachen? Innerhalb von 5 Minuten Innerhalb von 6 bis 30 Minuten Innerhalb von 31 bis 60 Minuten Es dauert länger als 60 Minuten 3 Punkte 2 Punkte 1 Punkt 0 Punkte 2. Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist (z.B. Kirche, Bibliothek, Kino etc.) darauf zu verzichten? Ja Nein 1 Punkt 0 Punkte 3. Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen? Die erste nach dem Erwachen Eine andere 1 Punkt 0 Punkte 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag? Mehr als 30 21-30 11-20 10 oder weniger 3 Punkte 2 Punkte 1 Punkt 0 Punkte 5. Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Erwachen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? Ja Nein 1 Punkt 0 Punkte 6. Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen? Ja Nein 1 Punkt 0 Punkte [Fagerström et al., 1991] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 19 2. Epidemiologie und Klassifikation Vereinfachte Klassifikation der Nikotinabhängigkeit Schwache Abhängigkeit Mässige Abhängigkeit <10 Zigaretten/Tag oder erste Zigarette > 60 min nach dem Aufwachen FTND 0-2 10-19 Zigaretten/Tag oder erste Zigarette 31-60 min nach dem Aufwachen FTND 3-5 Starke Abhängigkeit Sehr starke Abhängigkeit 20-30 Zigaretten/Tag oder erste Zigarette 5-30 min nach dem Aufwachen FTND 6-7 >30 Zigaretten/Tag Oder erste Zigarette <5 min nach dem Aufwachen FTND 8-10 [Cornuz et al., 2011; Heattherton, 1991] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 20 Inhalt 1. Einleitung und Definition Seite 06 2. Epidemiologie und Klassifikation 18 3. Pathophysiologie 22 4. Rauchstopp: Vorteile 27 5. Rauchstopp: Beratung 37 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie 51 7. Prognose 69 8. Referenzen 75 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 21 3. Pathophysiologie Pathophysiologie: Folgen des Tabakkonsums Tabak-assoziierte Lungenerkrankungen • COPD, Emphysem, Asthma • Bronchus-Karzinom • Lungenfibrose /Interstitial lung dieseas (ILD): • Respiratory bronchiolitis (RB-ILD) • Desquamative interstitial pneumonia • Langerhans‘ cell histiocytosis • Risikofaktor für idiopathische Lungenfibrose (IPF) [Ryu, 2001] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 22 3. Pathophysiologie Sterberisiko durch tabakbedingte Krankheiten Todesursache: Relatives Risiko* Männer Frauen Alle Todesursachen 2.3 1.9 KHK (35-64 J) 1.9 1.8 KHK (>65 J) 1.6 3.0 Zerebrovaskuläre Erkrankungen (35-64J) 3.7 4.8 Zerebrovaskuläre Erkrankungen (>65J) 1.9 1.5 Chronisch obstruktive Pneumopathie 9.7 10.5 Mundhöhle und Rachen 27.5 5.6 Kehlkopf 10.5 17.8 Lunge 22.4 11.9 Karzinome: Cervix 2.1 *Referenzgruppe: Nichtraucher (relatives Risiko=1) [A Report of the Surgeon General. 1989] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 23 3. Pathophysiologie Auswirkungen des Rauchens von täglich 1-4 Zigaretten Prospektive Studie • Oslo-Stadt sowie in 3 anderen Regionen in Norwegen • Stichprobe: 23 521 Männer und 19201 Frauen • Altersgruppe 35-49 Jahre • Untersucht für Risikofaktoren für Herz-Kreislauferkrankungen Mitte der 70er, Nachkontrollen bis Ende 2002 Korrigiertes relatives Risiko* Männer Frauen Tod an ischämischer Herzkrankheit 2.7 2.9 Tod an Lungen-Krebs 2.8 5.0 Tod jeglicher Ursache 1.6 1.5 [Bjartveit, 2005] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 24 3. Pathophysiologie Auswirkungen des Rauchens auf die Lungenfunktion Rauchen wirkt sich signifikant auf die Lungenfunktion aus, gemessen anhand des FEV1 Bei anfälligen Rauchern (etwa 25%) nimmt die Lungenfunktion signifikant ab1 [In Anlehnung an Fletcher, 1977; GOLD 2010] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 25 Inhalt 1. Einleitung und Definition Seite 06 2. Epidemiologie und Klassifikation 18 3. Pathophysiologie 22 4. Rauchstopp: Vorteile 27 5. Rauchstopp: Beratung 37 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie 51 7. Prognose 69 8. Referenzen 75 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 26 4. Rauchstopp: Vorteile Klinik: Nutzen der Raucherentwöhnung für die Atemwege Allgemeiner Nutzen • Verringerung des Risikos einer Entwicklung von: • Lungenkrebs1 • COPD2 • Verbesserung der Lungenfunktion3 Nutzen für COPD-Patienten • Lungenfunktionsabfall reduziert3 • Geringere Symptome: • Husten (↓ 36 %) • Auswurf (↓ 28 %) • Atemnot (↓ 23 %) • Verringertes Hospitalisierungsrisiko5 [1.US Department of Health, 2004; 2.Løkke et al., 2006; 3.Connett et al., 2003; 4.Etter 2010; 5.Godtfredson et al.,2010] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 27 4. Rauchstopp: Vorteile Rauchstopp mit starkem Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko • Rauchstopp als Sekundärprophylaxe reduziert das Sterberisiko um 36% und das Risiko eines kardialen Ereignisses um 50%. • Vergleiche: • Aspirin 15% • Beta-Blocker 23% • ACE-Hemmer 23% • Statine 23-35% [World Heart Federation, Rx for Change] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 28 4. Rauchstopp: Vorteile Auswirkungen des Rauchstopps auf andere Aspekte des Lebens • Ästhetik:1 • Weissere Zähne • Jünger aussehende Haut • Verbesserte sexuelle Leistungsfähigkeit und Fruchtbarkeit1 • Bessere Fitness1 • Leichteres Atmen und weniger Husten aufgrund der verbesserten Lungenkapazität • Mehr Energie, sodass Laufen und Gehen viel einfacher sind • Weniger Stress1 • Verstärkte Sinneswahrnehmungen (z. B. Geruchssinn)1 • Gesündere Angehörige (die Belastung durch Passivrauch nimmt ab)1 • Einsparung der Ausgaben für Raucherwaren2 [1 NHS, 2010; 2 NHS 2011] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 29 4. Rauchstopp: Vorteile Vorteile des Rauchstopps Der Rauchstopp bietet kurzfristig und langfristig gesundheitliche Vorteile. 15 JAHRE KHK-Risiko gleich wie bei Nichtrauchern 10 JAHRE Sterberate durch Lungenkrebs halb so hoch wie bei Rauchern; verringertes Risiko für Mund-, Rachen-, Speiseröhren-, Blasen-, Nierenund Bauchspeicheldrüsenkrebs 12 STUNDEN Die CO-Werte im Blut sind wieder normal. 2 WOCHEN3 MONATE Das Risiko für einen Herzinfarkt beginnt abzunehmen, die Lungenfunktion verbessert sich. 5-15 JAHRE Das Schlaganfallrisiko hat sich auf das 1-9 MONATE eines Nichtrauchers Husten und verringert. Kurzatmigkeit 1 JAHR nehmen ab. Risiko für eine koronare Herzkrankheit (KHK) halb so hoch wie das eines Rauchers. TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 30 [angelehnt an US Department of Health and Human Services, 2004] 4. Rauchstopp: Vorteile Vorteile des Rauchstopps Zeit des Rauchstopps 20 min 8h Vorteil Blutdruck und Herzfrequenz verbessert Nikotin und Kohlenmonoxid im Blut um 50% reduziert Verbesserte Saustoffsättigung 24 h Kein Nikotin mehr im Körper Verbesserter Geruch- und Geschmacksinn 1 Jahr Kardiales Erkrankungsrisiko: im Vergleich zum Raucher um 50% vermindert 10 Jahre Bronchuskarzinom-Risiko: im Vergleich zum Raucher um ca. 50% vermindert 15 Jahre Kardiovaskuläres Risiko und Karzinom-Risiko nähert sich jenes des Nie-Rauchers [Surgeon General MMWR 1990; Doll 2004] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 31 4. Rauchstopp: Vorteile Rauchstopp-Wunsch verbreitet Anteil Rauchende, die mit dem Rauchen aufhören möchten: • Regelmässige Rauchende: 56% • Gelegenheitsrauchende: 24.5% Anteil Rauchende, die versucht haben, das Rauchen aufzugeben (letzte 12 Monate): • Regelmässige Rauchende: 24.6% • Gelegenheitsrauchende: 25.4% [Kündig, 2012] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 32 4. Rauchstopp: Vorteile Erwartungen der Rauchenden Erwarten Sie, dass der Arzt Sie fragt, ob Sie rauchen? Denken Sie, dass den Patienten empfohlen werden sollte, mit dem Rauchen aufzuhören? 3% 12% 85% Basis: 14- bis 65-jährige Rauchende Effektive Interviews: N=1308 Gewichtete Basis: N=1327 (100%) TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP [Krebs et al., 2010] 33 4. Rauchstopp: Vorteile Wie spreche ich das Thema an? • „Ist Rauchstopp für Sie ein Thema?“ • „Haben Sie auch schon mit dem Rauchen aufgehört?“ • Rauchstatus sollte mindestens einmal jährlich erfragt und dokumentiert werden. • Zumindest eine Minimalintervention sollte dann erfolgen. • Bei Ablehnung einer Rauchstoppbehandlung sollte vereinbart werden, wann das Thema nochmals (vom Arzt) angesprochen wird, z.B. in 3 oder 6 Monaten (dokumentieren). TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 34 4. Rauchstopp: Vorteile Rauchstopp: Beratung und Medikamente • Einige Rauchende schaffen den Rauchstopp alleine*: • Ärztliche Unterstützung für die fortgesetzte Abstinenz sinnvoll: Beratung, Risikosituationen für Rückfälle: Kaffee, Alkohol, Angebot einer Zigarette, etc. • Rauchende sollten ärztlich beraten werden und ihnen sollte eine medikamentöse Unterstützung angeboten werden. • Grundsätzlich gilt: die Kombination von wiederholter Beratung und medikamentöser Unterstützung zeigt die besten Erfolgschancen für einen anhaltenden Rauchstopp. * Ein grosses Paradox: Es sind eher gesunde, gut ausgebildete Raucher mit einer niedrigeren Abhängigkeit und keiner depressiven Tendenz. Die stark abhängigen, depressiven, wenig ausgebildeten Raucher haben häufig mehr Probleme. Es sind aber diejenigen Raucher, die meistens an Tabak-assozierten Krankheiten leiden werden. TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 35 Inhalt 1. Einleitung und Definition Seite 06 2. Epidemiologie und Klassifikation 18 3. Pathophysiologie 22 4. Rauchstopp: Vorteile 27 5. Rauchstopp: Beratung 37 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie 51 7. Prognose 69 8. Referenzen 75 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 36 5. Rauchstopp: Beratung Stadien der Veränderungsbereitschaft Transtheoretisches Modell der Veränderung Dynamischer Prozess in fortschreitenden Stadien (Annahme): nicht immer zutreffend bzw. umstritten Rückfall Ausrutscher Sorglosigkeit Bewusstwerden/ Auseinandersetzung Recycling Vorbereitung Handeln/Aktivität (Rauchstopp) Kurzfristige Aufrechterhaltung Cave: Einige Rauchende handeln unabhängig vom Stadium: Rauchstopp aufgrund eines Ereignisses (West 2006) TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP Längerfristige Aufrechterhaltung 37 [In Anlehnung an Prochaska, 1983] 5. Rauchstopp: Beratung Rauchstoppberatung ungefragt anbieten Rauchstoppberatung wird ungefragt bei Rauchenden angeboten (Imperativ). • Dauer der Beratung und Inhalt hängt von Interesse und Reaktion des Rauchenden ab. • Minimalintervention (<3 Min) für alle Rauchenden • Kurzintervention (3-10 Min) für solche, die nicht kategorisch eine Beratung ablehnen • Intensive Beratung (>10 Min), um die Entscheidungsgrundlage für rauchende Person und Arzt zu geben und einen Rauchstopp konkret anzugehen • Tabakabhängigkeit ist eine körperliche, psychische und verhaltensmässige Abhängigkeit, entsprechend vielschichtig und intensiv ist der Therapieansatz. TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 38 5. Rauchstopp: Beratung Beratungsintensität und Langzeitabstinenz Beratungsintensität und Langzeitabstinenz (6-12 Monate) korrelieren: Erfolgsraten • Minimalintervention (<3 Min): 13% • Kurzintervention (3-10 Min): 16% • Intensive Beratung (>10 Min): 22% TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 39 5. Rauchstopp: Beratung Minimalintervention Minimalintervention (< 3 Minuten) umfasst: • Rauchstatus erfasst + Zigarette/Tag (Abhängigkeit) • Rauchstopp, ein Thema? (Motivation) • Klares Statement bezüglich Rauchstopp-Empfehlung, Bezug zur aktuellen Erkrankung und Vorteil durch Rauchstopp • Kurzer Hinweis darauf, dass Beratung und medikamentöse Unterstützung die besten Chancen auf Erfolg haben • Ärzte sollten mindestens einmal jährlich bei Rauchenden eine Minimalintervention durchführen. “As your health care provider, I must tell you that the most important thing you can do to improve your health is to stop smoking.” TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 40 5. Rauchstopp: Beratung Kurzintervention Kurzintervention (3-10 Minuten) umfasst: • Erste 3 Minuten gleich wie „Minimalintervention“, zusätzlich: • Einzelne Vorteile durch Rauchstopp erwähnen (sofern möglich personalisieren) • Beratung und medikamentöse Unterstützung als wichtigste Strategien für längerfristigen Rauchstopp • Entzugssymptome ansprechen, Verhaltenstherapeutische Ansätze (Ablenkungen etc) • Referenzwerk: „Raucherentwöhnung, Basisdokumention für Ärztinnen und Ärzte, Humair JP, Cornuz J, 2009 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 41 5. Rauchstopp: Beratung Intensive Rauchstoppberatung Intensive Rauchstoppberatung (>10 Minuten, wiederholt) umfasst: • Bei entsprechendem Interesse/Rauchstoppwunsch des Rauchenden längere Beratung durchführen • Vertiefte Anamnese: Rauchgewohnheiten, bisherige Rauchstopp-Versuche, Gründe für Rückfälle, Verträglichkeit der Medikamente • Umfassende Verhaltenstherapie, gewisse Situationen meiden, Ablenkungen • Festlegung eines Rauchstopp-Datums • Medikamentöse Unterstützung mit Instruktion der korrekten Anwendung • Nachfolge-Beratungen vereinbaren TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 42 5. Rauchstopp: Beratung Verhaltenstherapie und praktische Beratung von Rauchenden • Das ärztliche Beratungsgespräch zum Rauchstopp umfasst eine Vielzahl von Aspekten. • Eine grosse Anzahl von Fragen und entsprechende Antwortvorschläge finden sich in der Basisdokumentation „Raucherentwöhnung“; Beispiele sind auch hier erwähnt. • Mehr als in anderen Bereichen ist das Zuhören der Fragen und Sorgen des Patienten von grosser Bedeutung. Nicht selten finden die Patienten die Lösungsansätze selbst, manchmal braucht es konkrete Beratung mit Vorschlägen. TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 43 5. Rauchstopp: Beratung Praktische Tipps Beispiele möglicher Tätigkeiten als Ablenkung bei Verlangen nach einer Zigarette • Wasser trinken • Karotten essen • Kaugummi kauen • Lutschtablette anwenden • Süssholz kauen • Kernobst essen (Kern lutschen) • Treppengehen • Kleinere Aufgaben erledigen (Kopieraufträge, Botengänge etc.) • Finger- oder Beinübungen • Inhaler (Nikotinersatz) benützen • 10-mal tief ein- und ausatmen • 10-mal Faust machen, zuerst links, dann rechts (starke Muskelspannung!) [Schuurmans et al., 2009] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 44 5. Rauchstopp: Beratung Anzahl Beratungen Je häufiger die Beratung, desto höher sind die längerfristigen Erfolgschancen für einen anhaltenden Rauchstopp. • 1 Beratung: 12% • 2-3 Beratungen: 16% • 4-8 Beratungen: 21% • >8 Beratungen: 25% [Schuurmans et al., 2009] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 45 5. Rauchstopp: Beratung Hindernisse bei der Raucherentwöhnung für Patienten und Arzt Faktoren beim Arzt Faktoren beim Patienten Tabakgenuss1 Mangelnde Unterstützung1 Versagensängste1 Angst vor Gewichtszunahme1 Depression1 Ablehnung von Ratschlägen/ Beratungsresistenz2 Gemeinsamer Faktor Zeitmangel2, 3 Mangelnde Kenntnisse/ Ausbildung im Bereich der Rauchentwöhnung2,3 Mangelnde Kenntnisse Vorstellung, dass Rauchen eine des Systems / freie Entscheidung sei 3 1-3 der Optionen Raucherentwöhnung ist «uninteressant»2, 3 Mangelnde Wahrnehmung des Behandlungsnutzens 3 Mangel an Fachärzten zur Überweisung2 [1.Fiore et al., 2008; 2.Berlin, 2008; 3.EU Kommission, PESCE 2008] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 46 5. Rauchstopp: Beratung Beratung delegieren Rauchstopplinie = telefonische Beratung • Langzeitabstinenz bei Rauchstopplinienberatung 13% • Bei zusätzlicher Anwendung von Medikamenten: 28% Schweiz: Rauchstopplinie 0848 000 181, verfügbar Mo-Fr 11-19 Uhr. Proaktiv, d.h. Rückruf auf Kosten der Rauchstopplinie. Beratung auch in Fremdsprachen: Albanisch, Portugiesisch, Spanisch, Serbisch/Kroatisch/Bosnisch, Türkisch TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 47 5. Rauchstopp: Beratung Beratung delegieren Spitalbasierte Rauchstoppberatung • Viele grössere Spitäler haben eine Rauchstoppberatung, welche von einer ärztlichen Person (meist Pneumologe oder Kardiologe) und einer nicht-ärztlichen Person durchgeführt wird. • Beratung von stationären Rauchenden, in Absprache mit Patient und Hausarzt auch ambulante Beratungen. • Liste der Spitäler unter folgender Website: www.hospitalquitsupport.ch TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 48 5. Rauchstopp: Beratung Abstinenz-Kontrolle • Selbst-deklarierter Rauchstoppstatus • Kohlenmonoxid (CO) Ausatmungsluft: Werte <10 ppm bzw < 2% • Cotinine im Plasma, Speichel, Urin (T1/2: 16-20 h) • Nikotin-Serumspiegel (T1/2: 2h) T1/2, Halbwertszeit TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 49 Inhalt 1. Einleitung und Definition Seite 06 2. Epidemiologie und Klassifikation 18 3. Pathophysiologie 22 4. Rauchstopp: Vorteile 27 5. Rauchstopp: Beratung 37 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie 51 7. Prognose 69 8. Referenzen 75 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 50 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Guidelines in der Schweiz Schwache Abhängigkeit < 10 Zigaretten/Tag oder erste Zigarette > 60 min nach dem Aufwachen Mässige Abhängigkeit 10-19 Zigaretten/Tag oder erste Zigarette 3160 min nach dem Aufwachen • • Nikotinsubstitution Nikotinsubstitution • Kaugummi 2 mg • Kaugummi 2 mg • Lutschtablette 1 mg • Lutschtablette 1 mg • Sublingualtablette 2 mg • Sublingualtablette 2 mg • Inhalator • Inhalator • Depot-Pflaster niedrige Dosis • Depot-Pflaster mittlere oder starke Dosis • Vareniclin • Buproprion [Cornuz et al., 2011] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 51 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Guidelines in der Schweiz Starke Abhängigkeit 20-30 Zigaretten/Tag oder erste Zigarette 5-30 min nach dem Aufwachen Sehr starke Abhängigkeit > 30 Zigaretten/Tag oder erste Zigarette < 5 min nach dem Aufwachen • • Nikotinsubstitution • Monotherapie: Depot-Pflaster, starke Dosis / Kaugummi 4mg / Lutschtablette 2mg / Sublingualtablette / Inhalator • Bitherapie: Depot-Pflaster, starke Dosis + Kaugummi 4mg / Lutschtablette 2mg / Sublingualtablette / Inhalator • Vareniclin • Bupropion • Bupropion + Nikotinsubstitution (Kaugummi/Tablette/Inhalator/Pflaster) TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP Nikotinsubstitution • 52 Bitherapie: Depot-Pflaster, starke Dosis + Kaugummi 4mg / Lutschtablette 2mg / Sublingualtablette / Inhalator • Vareniclin • Bupropion • Bupropion + Nikotinsubstitution als Bitherapie (Kaugummi/Tablette/Inhalator/Pflaster) 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Medikamentöse Optionen für den Rauchstopp Nikotinpräparate • Kaugummi, Transdermalpflaster, Inhalator und Sublingualtabletten/Lutschtabletten Nikotinfreie Präparate • Bupropion • Bupropion hemmt selektiv die neuronale Wiederaufnahme von Katecholaminen (Noradrenalin und Dopamin) • Vareniclin • Vareniclin bindet mit hoher Affinität und Selektivität an den α4β2-neuronalen nikotinergen Acetylcholinrezeptor. Es wirkt dort als partieller Agonist und Antagonist. [Fachinformationen: www.swissmedicinfo.ch ] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 53 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Nikotinersatztherapie - Optionen • Pflaster, Dosis (15 - 25 mg; Dauer: 16 /24 h) • Kaugummi (2 or 4 mg) • Inhaler (13 mcg / Zug; 80 puffs = 2 mg = Patrone) • Tablette (sublingual 2mg, Lutschtablette 1mg) • Mundspray (1mg pro Dosis) • (Nasenspray, nicht mehr im Handel) TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 54 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Nikotin-Spiegel in Abhängigkeit des Produktes TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 55 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Nikotinsubstitution: Pharmakokinetik [Cornuz, 2004] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 56 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Nikotinersatztherapie Eine Nikotinersatztherapie (alle Formen) erhöht die Chancen für eine erfolgreiche Raucherentwöhnung im Vergleich zu Placebo. * In der Schweiz nicht erhältlich. [Adaptiert nach Stead et al., 20081] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 57 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Rauchstoppdatum • Auch bei Nicht-Einhaltung der Rauchabstinenz am Rauchstopp-Datum ist dies kein Grund, die Medikation einzustellen, sofern weiterhin eine Motivation für den Rauchstopp besteht: Rauchstopp in den folgenden Tagen anstreben! • Ein «verspäteter» Rauchstopp ist auch ein Erfolg. • Gleichzeitige Einnahme von Nikotinersatz oder anderen Rauchstopp-Medikamenten führt bei fortgesetztem Rauchen NICHT zur Intoxikation. TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 58 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Faustregel Behandlungsdauer • Eine zu kurze Behandlungsdauer und eine zu niedrig dosierte Therapie reduziert in der Regel die Chancen auf eine Langzeitabstinenz, da dadurch die Rückfallrate erhöht ist. • In der Regel ist eine Behandlung von mindestens 8 Wochen empfehlenswert. Die meisten Behandlungen dauern 3 Monate, Verlängerung auf 6 und 12 Monate ist für Nikotinersatz, Bupropion und Vareniclin gut untersucht und sicher. TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 59 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Vareniclin • Kein Antidepressivum, kein Nikotinersatz, dopaminerg • Ein partieller Agonist des 42-nikotinischen Azetylcholin-Rezeptors • Kombiniert agonistische und antagonistische Eigenschaften: • Reduziert Rauchverlangen und Entzugssymptome (agonistischer Effekt) und • Reduziert das Zufriedenheits-Belohnungs-und Genussgefühls beim Rauchen (antagonistischer Effekt) • Langzeiterfolgsrate: 22-33% • Nebenwirkungen: Übelkeit, abnormale Träume, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen • Kontraindikationen:Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe • Vorsichtsmassnahmen: Schwangerschaft: Anwendung nicht empfohlen; tierexperiementell: keine teratogene Wirkung nachgewiesen. Stillzeit: Es ist unbekannt, ob Vareniclin in die Muttermilch übergeht. Empfehlung: Abstillen oder Behandlungsabbruch [Coe et al., 2005; Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006; Fachinformationen www.swissmedicinfo.ch ] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 60 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Vareniclin • Dosierung: Tag 1-3: 1x täglich 0.5mg, Tag 4-7: 2x 0.5mg, • ab Tag 8: 2x 1mg während 12 Wochen, ggfs. bei Abstinenz weitere 12 Wochen • Rauchstoppdatum: Tag 8-14, ggfs. in der folgenden Woche. • Bei Nebenwirkungen: 2x 0.5mg, bei Niereninsuffizenz (GFR <30 ml/min): 1x 1mg/d TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 61 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Vareniclin • Häufigste Nebenwirkung Nausea kann durch Einahme der Tablette mit genügend Wasser (1 Glas) verringert werden; i.d.R. ist Nausea über die Zeit regredient. • Behandlungsdauer: 3 Monate, maximal 12 Monate • Manche Experten empfehlen ein «Ausschleichen» am Ende der Behandlung, analog zum «Einschleichen». TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 62 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Vareniclin • Interaktionen: praktisch keine (ausser Cimetidin) • Bei mit Vareniclin behandelten Patienten sollte auf neuropsychiatrische Symptome geachtet werden: depressive Symptome, Agitation, Angstzustände, Psychosen, Suizidgedanken. • Bei solchen Symptomen ist eine engmaschige Nachkontrolle und das Absetzen von Vareniclin empfehlenswert. Vorsicht bzw. zurückhaltende Anwendung bei folgenden Diagnosen: • Unbehandelte Depression • Koronare Herzkrankheit • Psychiatrische Hinweisen für Aggressivität TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 63 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Vareniclin: Limitatio durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) Die Therapie muss unter ärztlicher Begleitung erfolgen. Die Übernahme der Kosten durch die Krankenpflegeversicherung ist in zwei Situationen möglich: 1) Das Rauchverhalten der Patienten oder des Patienten muss internationalen Kriterien entsprechen, die definieren, was eine Abhängigkeit und damit eine Krankheit ausmacht. Die Patientin oder der Patient muss vor der Therapie den international anerkannten FageströmFragebogen ausfüllen. Dieser umfasst mehrere Fragen über die Rauchgewohnheiten, unter anderem auch, wie viele Zigaretten eine Patientin oder ein Patient täglich raucht. Je nach Gesamtpunktzahl gilt eine Person als gering, mittel, stark oder sehr stark abhängig. Champix wird nur für Personen vergütet, die stark oder sehr stark abhängige Raucher sind. 2) Unabhängig von Resultat des Fageström-Fragebogens werden die Kosten der Therapie auch bei Patientinnen und Patienten übernommen, die an Folgekrankheiten des Rauchens wie chronischer Bronchitis, Herz-Kreislaufkrankheiten oder an einer Krebserkrankung leiden. Die Therapie wird für Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren während 12 Wochen vergütet. Notwendig ist auch eine Beratung und Unterstützung durch einen Arzt oder eine Ärztin. Eine Wiederholung der Kostenübernahme der Therapie ist frühestens nach 1,5 Jahre möglich. http://www.bag.admin.ch/aktuell/00718/01220/index.html?lang=de&msg-id=49514 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 64 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Bupropion • Hemmung der Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme • Vermindert: Verlangen, positive Auswirkungen des Tabaks, Entzugserscheinungen und Gewichtszunahme • Absolute Kontraindikationen: Epilepsie, Alkohol- oder Benzo-Entzug, Anorexie/Bulimie, MAO-Hemmer, bipolare Störung • Nebenwirkungen: Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, gastrointestinale Störungen, Schwindel, Angst • Langzeiterfolgsrate: 19-24% TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 65 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Bupropion • Dosierung: 1x 150mg/d Tag 1-6, 2x150mg ab Tag 7 • Rauchstoppdatum: Tag 8-14 • Bei Nebenwirkungen: 1x 150 mg/d, auch bei Niereninsuffizenz • Bei Schlafstörungen: 2. Dosis vorziehen, aber frühestens 8h nach erster Dosis z.B. Einnahme 8:00 und 16:00 Uhr • Behandlungsdauer: 2-3 Monate, maximal 12 Monate TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 66 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie Bupropion • Kombinationsmöglichkeit mit Nikotinersatz z.B. Pflaster, Kaugummi, Tablette • Interaktionen: Abbau via P450 2B6 (Cyclophosphamid, Ticlopidin, Clopidogrel) • Medikament mit geringer antidepressiver Potenz, bei Rauchenden mit Hinweisen für Depression erwägen • Verringert und verzögert Gewichtszunahme, insbesondere in Kombination mit Nikotinersatz: Gewisser Vorteil für Rauchende, für die Gewichtsproblematik dominant ist. TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 67 Inhalt 1. Einleitung und Definition Seite 06 2. Epidemiologie und Klassifikation 18 3. Pathophysiologie 22 4. Rauchstopp: Vorteile 27 5. Rauchstopp: Beratung 37 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie 51 7. Prognose 69 8. Referenzen 75 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 68 7. Prognose Ärztliche Rauchstopp-Interventionen: Erfolgsraten Intervention Erfolgsraten nach 6 oder 12 Monaten Keine Intervention 3% Minimalberatung 6% 55 Intensivberatung 11% 31 Beratung + Nikotinersatz 17% 15 Intensiv-Beratung + Bupropion 19% 11 Intensiv-Beratung + Bupropion + Nikotinpflaster 22% 6 Intensiv-Beratung + Nikotinkaugummi 27% 12 Intensiv-Beratung + Vareniclin 33% 7 NNT* *NNT= “Number needed to treat” Die ermittelten Zahlen sind abhängig von Erfolgsrate der Kontrollpopulation und stammen aus unterschiedlichen Studien. [Silagy, 2003; Hughes, 2003; Humair 2009] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 69 7. Prognose Rauchstopp und Gewichtszunahme • Rauchstopp ist in 80% der Fälle mit einer Gewichtszunahme assoziiert. Durchschnittliche Gewichtszunahme von 4-5kg nach 12 Monaten. • Tritt rasch auf nach dem Rauchstopp • In wenigen Fällen ist die Gewichtszunahme erheblich grösser (>10kg). • Nikotinersatz und Bupropion verringern und/oder verzögern die Gewichtszunahme. [Aubin, 2012] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 70 7. Prognose Rauchstopp und Gewichtszunahme • Gewichtszunahme erhöht das Risiko für Diabetes und Herz-Kreislauferkrankungen. • Die Überlebensrate von übergewichtigen Exrauchern mit oder ohne Diabetes ist besser als die Überlebensraten von denen (Normalgewichtigen), die weitergeraucht haben. • Der Vorteil des Rauchstopps überwiegt klar in Bezug auf die Sterblichkeit. [Siahpush, 2013; Jha, 2013; Critchley, 2003; Clair, 2013] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 71 7. Prognose Hilfe bei Raucherentwöhnung Manche Raucher benötigen mehr Hilfe bei der Raucherentwöhnung als andere. Studien zeigen, dass es für einige Personengruppen schwerer ist, das Rauchen aufzugeben: • Grössere Abhängigkeit, gemessen an der Anzahl Zigaretten pro Tag, oder Raucher, die innerhalb von 30 Minuten nach dem Aufwachen rauchen1 • Leben mit einem aktiven Raucher1 • Niedrigeres Bildungsniveau2 • Psychische Begleiterkrankungen (besonders Depression und Schizophrenie)2 • Konsumenten illegaler Substanzen2 • Junge, unverheiratete Frauen2 [1.Hyland et al., 2004; 2.Goodwin et al., 2011] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 72 7. Prognose Take home message There are no contraindications for nicotine replacement if the alternative is smoking. [Fagerstrom, 2004] TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 73 Inhalt 1. Einleitung und Definition Seite 06 2. Epidemiologie und Klassifikation 18 3. Pathophysiologie 22 4. Rauchstopp: Vorteile 27 5. Rauchstopp: Beratung 37 6. Rauchstopp: Medikamentöse Therapie 51 7. Prognose 69 8. Referenzen 75 TABAKABHÄNGIGKEIT UND RAUCHSTOPP 74 8. 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