NATA-Konzept des PBM
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Das NATA Konzept des Blutmanagementsfür die IAKH interessant ? A B C Prä- Intra- Post- operativ Prof. Dr. med. Thomas Frietsch, MBA Gesundheitsökonomie(EBS) IAKH e.V. Präsentiert am 6.4.2011 im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen von A. Hofmann 1 NATA Leitlinie • • • • • Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem EingriffPräop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-GrenzenLabordiagnose der AnämieBehandlung von nutritiven Ursachen Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiert Grad 1C Grad 2C Grad 1C Grad 1C Grad 2A Grad 1- empfohlen Grad 2- vorgeschlagen A-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig Evidenz NATA Algorithmus WHO Definition of Anemia vs Hb Distribution in the General Population Anemia in Men: Hb <13 g/dL Hb distribution in women: 13.3 0.9 g/dL 3000 Hb distribution in men: 15.2 0.9 g/dL Frequency 2500 Anemia in Women: Hb <12 g/dL 2000 N=40,000 (NHANES III, 1988-1994) 1500 1000 500 0 10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 Hb Level (g/dL) World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2001. Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK: John Libbey & Co; 1996:65-74. 16.5 17 17.5 18 Anemia: A Potent Multiplier of Mortality No HF, No CKD, No Anemia 1 Anemia Only 1.9 CKD Only 2.05 HF Only 2.86 CKD, Anemia 3.37 HF, Anemia 3.78 HF, CKD 4.86 HF, CKD, Anemia 6.07 0 1 2 3 4 5 Relative Risk of 2-Year Mortality N = 1.1 million (5% Medicare sample, 1996-1997) Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226. 6 7 NATA Algorithmus Eisenverteilung im Gewebe Duodenum (average, 1-2 mg per day) Utilization Utilization Plasma transferrin (3 mg) Bone marrow (300 mg) Muscle (myoglobin) (300 mg) Storage iron Liver parenchyma (1000 mg) Circulating erythrocytes (hemoglobin) (1800 mg) Sloughed mucosal cells Desquamation Menstruation Other blood loss (average, 1-2 mg per day) Iron loss Reticuloendothelial macrophages (600 mg) Adapted with permission from Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341:1986-1995. Eisenmangelanämie Ferritin- Depot, Speicher in Leber und KM • • • • • Kinder: 7-142 ng/ml Frauen: -50J 22-112 ng/ml, > 50J 13-651 ng/ml Männer: -50J 34-310 ng/ml, > 50J 4-665 ng/ml Ferritinwert zu niedrig - EIsenmangel Ferritinwert zu hoch –Tumor, Infekt, Hämochromatose, Thalassämie Transferrin- Transport, Aufnahme • Transferrin norm: 200-400mg/dl • Sättigung normal: 25-30% • Transferrin zu niedrig - Tumor, Infekt, Hämochromatose, Thalassämie • Transferrin zu hoch –Eisenmangel Differentialdiagnostik Anämie • J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz Ursache der Anämie Referenz n Kollektiv Alter Def. [Mean] [Hb in g/dl] Prä valenz Eisen- ACD mangel (EPO-M.) andere Guralnik et al.[1] 2 069 ohne 75 M13,0;F12,0 11% 20% 32% 34% Ezekowitz et al.[2] 12 065 Herzinsuff 77 k.A. 17% 21% 58% 21% Saleh et al.[3] 1 142 THA/TKA 68 M13,0;F11,5 20% 23%1 64%2 13% Bisbe et al.[4] 715 THA/TKA 68 M+F 13,0 19% 30%3 44% 26% Myers et al.[5] 225 THA 64 M12,5;F11,5 15% 60%4 34% 4% Basora et al.[6] 218 THA/TKA 71 M+F 13,0 39% 30% k.A.7 k.A. Theusinger et al.[7] 93 THA/TKA k.A. M13,0;F12,0 21%8 k.A. k.A. Goodnough et al.[8] 290 THA/TKA 60 57 M+F 13,0 30% 70%11 k.A. 21%9 33%10 NATA Algorithmus Current Status of Intravenous Iron Therapy Beneficial No Benefit Investigational Anemia of renal failure, with or without erythropoietin therapy Autologous blood donation in patients with or without iron deficiency Blood loss, iron deficiency, and erythropoietin therapy Patients with ongoing blood loss Anemia of chronic disease and erythropoietin therapy Jehovah’s Witness patients with iron deficiency and/or blood loss Perisurgical anemia, with or without erythropoietin therapy Absolute iron deficiency is defined as ferritin <200 μg/L and/or iron saturation <20%, or relative iron deficiency (ferritin <400 μg/L in dialysis patients receiving erythropoietin therapy, or the presence of >10% hypochromic erythrocytes and/or reticulocytes). Dosierung iv Eisen • Eisendextran (Dexferrum®, INFeD®) • Natriumeisenglukonatkomplex in Sucrose (Ferrlecit®) – 10 mL (125 mg of elemental iron) verdünnt in 100 mL 0.9% NaCl langsam über 1 h oder langsam unverdünnt i.v. (Rate max. 12.5 mg/min) • Eisensucrose (Venofer®) – HDD-CKD: 100 mg unverdünnt langsam i.v. über 2-5 min oder als Infusion in 100 mL 0.9% NaCl über 15 min (Gesamtdosis 1000 mg) – NDD-CKD: Gesamtdosis von 1000 mg über 14 d als eine 200 mg IV Injektion über 2-5 min • Eisencarboxymaltose (Ferinject®) • 500-1000mg in 100-250 ml über 20 min • Keine Hypotonien und allergischen Reaktionen durch höhere Komplexstabilität Preoperative Iron Supplementation in Colorectal Cancer Patients • Kohorte von 569 Patienten – 32 Pat. Hb ≤10 g/dL -2 Wochen präoperative Eisentherapie (200 mg) – 84 Pat. Hb ≤10 g/dL ohne Eisentherapie • Results: Anstieg Hb um 2 g/dL • Transfusionsrate: 9% der Verumgruppe vs 27% Okuyama M, et al. Surg Today. 2005;35:36-40. NATA Algorithmus Substitution Folsäure und Vit B 12 • Folsäure 5mg/d iv oder oral • Hydroxocobalamin iv 1000µg/Woche • Ferinject 500 mg iv. NATA Algorithmus Erythropoietin Regulates Red Blood Cell Production Renal interstitial peritubular cells detect low blood oxygen levels Erythropoietin (EPO) secreted into the blood EPO Increased oxygen delivery to tissues EPO stimulates the proliferation and differentiation of erythroid progenitors into reticulocytes and prevents apoptosis More reticulocytes enter circulating blood Reticulocytes differentiate into erythrocytes, increasing the erythron size Dessypris E. In: Lee G, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. Vol 1. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins; 1998:169-192. Bunn H. In: Isselbacher K, et al, eds. Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1994:1717-1721. Erythropoietin: Dosierung – Chronisches Nierenversagen: SC 3x / Woche 100U/kg * – Zidovudine-beh. HIV: IV or SC 3x / Woche 100U/kg – Tumoranämie/Chemotherapie: SC 3x / Woche 100U/kg – Präoperativ: • 300 U/kg/d SC for 10 days before surgery, on the day of surgery, and for 4 days after surgery; or • 600 U/kg SC once weekly (21, 14, and 7 days before surgery) plus a fourth dose on the day of surgery • Immer zusammen mit Eisengabe *IV route is recommended for patients on dialysis. . EPO nicht indiziert bei (gemäß CMS*) • Tumoranämie bedingt durch Folsäuremangel, Eisenmangel, Hämolyse, chron. Blutverlust , Vit. B12 Mangel, KM-Fibrose • Anämie bei akuter und chronischer myeloischer Leukämie (CML, AML), or erythroipetischen Tumoren • Tumoranämie nicht auf Chemotherapie zurückzuführen • Bestrahlungsinduzierte Chemotherapie Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung • Prophylaktische Therapie • Epo-Resistenz durch AK-Bildung • Kombination von Tumoranämie und schlecht eingestellten HTN *Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Decision Memo for Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) for non-renal disease indications (CAG-00383N). Available at: https://www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=203. Accessed September 20, 2007. Standard in Studien (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) -4 Monate -3 Monate -2 Monate -1 Monat EP O s.c. ERYPO 40.000 IE s.c. 200 mg Fe-IISubstitution pro Tag OP EP O s.c. EP O s.c. Eisen per os EP O s.c. +Fe p.o. /i.v. Standard bei Eisenmangel (Ferritin < 100 μg/l und/oder TSAT < 20%) -4 Monate ERYPO 40.000 IE s.c. i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-IISubstitution pro Tag -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP EP O s.c. EP O s.c. EP O s.c. EP O s.c. +Fe i.v. +Fe i.v. +Fe i.v. +Fe i.v. oder Eisen per os +Fe p.o. /i.v. Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) Ziel 13g/dl präoperativer Hb-Wert <10 g/dl -4 Monate -3 Monate -2 Monate ERYPO Nach FachInformation 600 I.E./kg KG zum Bsp.: -1 Monat EPO s.c. 68kg KG = 40 000 I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os -4 Monate -2 Monate 102kg KG= 40K + 20K -1 Monat EPO s.c. 136kg KG= 40K + 40K EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o. /i.v. Ziel 13g/dl präoperativer Hb-Wert 11-12 g/dl i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-IISubstitution pro Tag -4 Monate -3 Monate -2 Monate +Fe p.o. /i.v. OP 119kg KG= 40K + 30K FERRITIN EPO s.c. Ziel 13g/dl präoperativer Hb-Wert 10-11 g/dl -3 Monate OP -1 Monat EPO s.c. OP EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o. /i.v. Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) -4 Monate -3 Monate ERYPO Nach FachInformation 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = 40 000 I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K präop. Hb-Wert 10-12 g/dl -1 Monat EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os Modifikation 14 -4 Monate ♀„Hüft Tep“ -3 Monate Blutverlust > 1000 ml auch Knie-TEP Wechsel präop. Hb-Wert 12-13 g/dl -1 Monat -4 Monate präop. Ziel HB 14 -3 Monate -2 Monate +Fe p.o./i .v. OP EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i .v. ♂ „Hüft Tep-Wechsel“ Blutverlust > 1500 ml EPO s.c. Ziel 14g/dl -2 Monate präop. Hb-Wert 13 g/dl Ziel 14g/dl -1 Monat i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-IISubstitution pro Tag OP -2 Monate 136kg KG= 40K + 40K FERRITIN Ziel 14g/dl OP EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i .v. Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) -4 Monate -3 Monate ERYPO Nach FachInformation 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = 40 000 I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K präop. Hb-Wert 10-12 g/dl Ziel 15g/dl -1 Monat -2 Monate EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os ♀ „Hüft Tep Wechsel“ Blutverlust -4 Monate > 1500 ml -3 Monate auch Spondylodesen > 3 Ebenen Knie/Hüft-TEP mit Blutungsneigung . . . präop. Hb-Wert 12-13 g/dl -4 Monate Kollektiv: -3 Monate -1 Monat untergewichtig +Fe p.o./i .v. OP -2 Monate EPO s.c. -2 Monate EPO s.c. Ziel 15g/dl präop. Ziel HB 15 i.v. weiblich entsprechend normal bis Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-IISubstitution pro Tag EPO s.c. Modifikation 15 EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i .v. Ziel 15g/dl präop. Hb-Wert 13 g/dl FERRITIN OP -1 Monat EPO s.c. OP EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i .v. Säule A: Präoperative Strategien A – Optimierung der Erythrozytenmasse in der perioperativen Medizin bei zu erwartendem Transfusionsbedarf • Adäquate Bedarfsplanung (Bereitsstellung und Berechnung des Patientenblutvolumens) • Anämievermeidung, -diagnostik und -therapie • Autologe Blutspende – Aufdeckung von Blutungsneigungen und hämorrgaischen Diathesen – Algorithmen und Patientenpfade zur Diagnostik und Therapie – Allianzen- und Netzwerkbildung zu Niedergelassenen, Akutkrankenhaus und Rehabilitationszentrum unter Einbezug der Kostenträger ITM- A 1: Prähospitale Optimierung der Erythrozytenmasse: Adäquate Bedarfsplanung • 1.1 Schätzung / Berechnung der Erythrozytenmasse EM: EM = [Hb](g/l) x Blutvolumen BV (l) BV = KG (kg) x 0,07 (Männer) oder 0,065 (Frauen) • 1.2 Statistischer Blutverlust des geplanten Eingriffs in Krankenhaus x- Abteilung y von Team z • 1.3 Real zu planender Blutbedarf unter Berücksichtigung der individuellen Risiken ITM- A 2: Vermeidung einer prähospitalen Anämie • Inzidenz bei 25-30% → Transfusionsbedarf ↑ • Diagnose- (Labor : Hb, MCV/MCH, Fe, Ferritin) • Therapie: – Kausal – Fe – EPO und Fe NATA-Konzept der Anämie: für die IAKH ok aber zu modifizieren! Einbindung nach Modifikation in das IAKHKonzept • Eines von vielen Stellgliedern • Spezifischer: Angabe von Dosen iund Applikationsrouten • Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung von Eingriff, Blutverlust und Körpergewicht
