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Prävention + Therapie peri- und postpartaler Blutungen KTM Schneider, TU München Blutungen 2./3. Trimenon Ursachen • Geburtsbeginn • Blasensprung (Insertio velamentosa) • Plazenta praevia • Abruptio placentae • Uterusruptur • extrauterine Ursachen (z.B. Kontaktblutung) Plazenta accreta, increta, percreta Plazenta accreta Zwei Drittel bei Plazenta praevia wesentlicher Ko-Faktor: bestehende Narben einer oder mehrerer Kaiserschnitte Im US: Fehlen der retroplazentaren echoarmen Zone mit direktem Übergang von Plazenta in den Uterus deutliche Erhöhung des maternalen Serum-AFP als Hinweis für insuffiziente Schranke zwischen fetaler und maternaler Zirkulation Nichts ist so gefährlich wie die Nachgeburtsperiode ! Die Plazentarperiode (third stage of labor) ist die gefährlichste Phase der Schwangerschaft und Geburt 1920er Jahre, England, Deutschland: 80% der mütterlichen Todesfälle in ersten Stunden und Tagen nach der Geburt (Loudon, 1992). Dritte Welt heute: postpartale Blutungen hauptsächlich für die hohe Müttersterblichkeit verantwortlich Was ist eine postpartale Blutung (PPH) ?? Blutverlust nach der Geburt • moderate PPH > 500 ml (3.5-30%) • schwere PPH > 1000 ml (1.5-5%) Beginn der PPH • Innerhalb von • Spät: 24 h nach der Geburt >24 h nach der Geburt Klinische Bedeutung der PPH Jede Minute stirbt eine Frau von einer SS-bedingten Komplikation Klinische Bedeutung der PPH Alle 4 Minuten stirbt eine Frau an PPH = 25% der mütterl. Mortalität ~ 150.000 Menschen Führende Ursache mütterlicher Mortalität in Afrika and Asien Problem Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323 ~ 80% unterschätzter Blutverlust Mütterliche Todesfälle Die meisten mütterlichen Todesfälle ereignen sich in den ersten 24 h post partum 25% 50% 5% 20% Während der SS < 24 h post partum 27 Tage post partum 26 Wochen post partum Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323 Prädisposition für postpartale Blutung (PPH) moderat hoch Multiparität Atonie pp oder in der Weheninduktion oder - Augmentation Prolongierte Geburt Anamnese Plazentaretention Trauma Vaginal-operative Entbindung Gerinnungsstörung Tokolyse Amnion-Infektions-Syndrom Uterusdistension (Zwillinge, Polyhydramnion) Rath u. Heimann, 1999 Risiken für PPH Häufigste Gründe für PPH: Uterusatonie ist uterus verantwortlich für 80% der PPH • Atonie des • Uterines, cervicales oder vaginales Trauma • Plazenta incompleta • Gerinnungsstörungen Arulkumaran and de Cruze, 1999 Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323 Identifikationen von Frauen für PPH Problem Nr. 1: Identifikation von Schwangeren mit Risiko für PPH ist nicht erfolgreich weil 2/3 keine Risiken haben!! Konsequenz: Bei allen Schwangeren muss eine PPHPrävention empfohlen werden!! Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323 Aktives versus abwartendes postpartales Management 30 exspectant management active management (Patients %) 25 * *P < 0.00001 20 * 15 * * 10 * 5 0 * PPH 500 ml Prendiville et al. 2000 PPH 1000 ml * Maternal anaemia Use of Blood 3rd stage 3rd stage transfusion > 20 minutes > 40 minutes oxytocics Maßnahmen zur Verhinderung der PPH Aktives postpartales Management : • Prophlaktisch Uterotonica • Kontroll. „cord traction“ • Uterine Massage Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323 Actives postpartales Management Wenig Consensus über: • Bedeutung individueller Maßnahmen • Den besten Methoden, insbesondere der • richtigen Wahl von Uterotonika • sichere Anwendung Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323 Prävention von PPH: Uterotonika • Prostaglandine – Sulproston i.v. – Misoprostol Tabl. (oral, vaginal, rectal) • Ergometrin • Oxytocin – Oxytocin i.v. – Carbetocin i.v. 100 µg Einzelinjection bei Sectio in Spinal/Epidural - Anästhesie Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323 Evidenzbasierte Effizienz von Uterotonica in der Prävention der PPH • Prostaglandine: – Sulproston i.v. : ungenügende Daten für die Prävention der PPH – Misoprostol Tabl. (oral, vaginal, rectal): mehr Nebenwirkungen und weniger wirksam als Oxytocin • Ergometrin inj.: äquiefficient wie Oxytocin aber mehr Nebenwirkungen • Oxytozin am effektivsten, ist Mittel der Wahl in der Prävention der PPH – Oxytozin, i.v. – Carbetocin (Pabal®) i.v. Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323 Carbetocin ist ein Structuranalagon von Oxytozin die N-terminale Aminogruppe wurde entfernt und das S-Atom Pabal® (Carbetocin) im Cystein in Position 1 ersetzt durch eine CH2 Gruppe CH2S CH2 CH2 CO Tyr Ile Gln OMe Asn Cys Pro Leu SS Tyr Ile Gln Asn NH2 The OH Gruppe des Tyrosin wurde durch eine Methylether-Gruppe ersetzt Oxytocin Cys Gly Cys Pro Leu Gly NH2 Carbetocin - Mechanismus P P P P P P Second Messenger Intracellulärer Calcium-Speicher P Pabal® Calzium Oxytocin-Rezeptor an der uterinen uterine Kontraktion Muskulatur Calcium –Kanal Kontraindikationen für Carbetocin C • Präeclampsie / Eclampsie • Epilepsie • Schwere Niere- , Leber oder Herz Erkrankung Nebenwirkungen von Carbetocin versus Oxytocin Symptom Carbetocin Oxytocin Schmerz 3.440% 7.140% Benommenheit 3.4% 3.6% Juckreiz 10.3% 10.7% Übelkeit 20.726.8% 21.429.4% 6.99.1% 8.817.9% Hitzewallungen 26% 23% Schwitzen 3% 3% Erbrechen Boucher et al 1998; Dansereau et al 1999 Uterine Aktivität nach i.v. injection Oxytocin Carbetocin Effekt beginnt < 1 Minute < 1.5 Minuten Dauer von rhythmischen Kontractionen 8 Minuten 60 Minuten Kontraktionsdauer 16 Minuten 67 Minuten Carbetocin besitzt eine lange Wirkzeit Boucher et al 1998; Dansereau et al 1999 Efficienz von Carbetocin Patients with blood loss > 200 ml (%) 80 60 40 P = 0.041 47% 20 21% 0 Oxytocin Boucher et al 1998 Carbetocin Notwendigkeit zusätzlicher Uterotonica P < 0.05 Patients with a need of additional uterotonics(%) 12 10 8 10.1% 6 4 4.7% 2 0 Oxytocin Dansereau et al 1999 Carbetocin Evidenzbasierte Analyse* Carbetocin Mittlerer BVL (ml) (Sectio) Oxytocin 159 188 Risk ratio -29 (-86,25) t Zusätzliche Uterotonica 0,44 (0,25.0,78) Zusätzl. Uterusmassage 0,1 *Cochrane Database 2009 0.38 (0.18, 0,2 0,5 1 2 5 10 Effekt von Carbetocin bei vaginalen Geburten* In Metaanalyse von randomisierten Studien (n > 600 in jeder Gruppe): Gleicher Effekt auf Blutverlust, signifikant geringere Notwendigkeit für andere Uterotonica und Uterusmassage wie in den Studien zur Anwendung bei Sectio! Peters et al: Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review Obstet Gynecol Surv 2009, 64:129-35. Zusammenfassung: Uterotonica • Prostaglandine – Sulproston i.v. – Misoprostol Tabl. (oral, vaginal, rectal) • Ergometrin • Oxytocin – Oxytocin i.v. – Carbetocin i.v. (nur bei Sectio zugelassen) Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323 Das geburtstraumatische Hämatom Vaginal- Vulva- und retroperitoneales Hämatom Hauptsymptom Schmerz, Blutdruckabfall, Tachykardie bei unklarem Blutverlust rasche Kontrolle Blutbildes und Gerinnungsparameter vaginale, rektale und abdominale Untersuchung, Ultraschall, mit CT nicht zögern! Hämatome Inzidenz Hämatome von mehr als 4 cm Durchmesser – ca. 1:1000 Geburten • in 80% von einer Epi ausgehend • 20% bei Frauen nach Spontangeburt mit intaktem Damm • in 50% nach vaginal-operativer Geburt Lees 2000 Hämatome oberhalb und unterhalb des Levators unterhalb des Levator Vulva,Perineum, paravaginal und in der Fossa ischiorectalis oberhalb des Levatordehnen sich ins Lig. latum und nach dorsal in den Retroperitoneal - Raum Management von postpartalen Blutungen • Allgemeine Maßnahmen – weiterer venöser Zugang – Atmung, O2-Sättigung, O2 per Maske (8l) – Kreislauf (Blutdruck, Puls) – Blasenkatheter, Überwachung der Urinausscheidung – Überwachung des Blutverlustes (Nierenschale) • Labor – Blutbild, Gerinnungsstatus, Kreuzblut • Suche/Behandlung der Blutungsursache – Uterusatonie – Plazentareste – Verletzungen – Gerinnungsstörungen Behandlung von postpartalen Blutungen (modifiziert nach L. Raio, Bern) Uterustonus Plazenta Blasenentleerung Inspektion Plazenta Kompression Kürettage Manuelle Lösung Massage Medikamente Oxytocin Methylergometrin Prostaglandine Volumensubstitution EKs, FFPs Verletzungen Versorgung Ruptur erkennen Inversio uteri Operationssaal Prostaglandine in der Geburtshilfe • Zugelassen: Sulproston (Nalador®) – Prostaglandin der 3. Gen., weniger NW • Nicht zugelassen: PGF2alpha (Dinoprost, Minprostin ® F2alpha) – Nachzulassung zur Therapie atonischer Blutungen vom BfArm nicht genehmigt –trotz intensiven Einsatzes der DGGG (Mitteilung 6.2.06) Prostaglandin E1 (Misoprostol, Cytotec®) – Ende 2005 nur in Deutschland überraschend vom Markt genommen – seit 1985 zur Behandlung von Magenulcera zugelassen – zunehmender „off label“ Einsatz in der Geburtshilfe Der Bakri-Ballon 24 Fr, 54 cm Maximales Volumen: 500 ml Chirurgische Maßnahmen • B-Lynch-Nähte • Kompressionsnähte • bilaterale Unterbindung der – Aa. uterinae oder – Aa. iliaca internae • Embolisation nach angiographischer Lokalisation • Ultima ratio: Hysterektomie B-Lynch-Naht Uterotomie Multiple Kompressionsnähte Ligatur aa iliacae internae (auch aa hypogastrica) • erfahrenen Operateuren vorbehalten, die im retro-peritoneal Operieren geübt sind • exakte Darstellung Ureter und a iliaca externa - bei Hämatomen und Blutung schwierig! Publizierte Erfahrungen mit rFVIIa bei PPH • Bei den meisten Publikationen war rFVIIa die ultima ratio – Versagen der Standardtherapie und Substitution von Blutprodukten (sehr teuer) – meist nach Schnittentbindungen – zumeist wurde hysterektomiert – Ausnahmen: Hollnberger et al. 2005, Tanchev et al. 2005 Empfehlungen für die rFVIIa-Anwendung bei kritischer Blutung Guidelines zur Anwendung von rFVIIa 1) Blutbank sofort alarmieren, wenn Fall von massiver Blutung bekannt wird, um rechtzeitige Vorbereitung der erforderlichen Blutkomponenten zu gewährleisten. 2) rFVIIa sollte so früh wie möglich angewandt werden, aber auch erst nachdem konventionelle Therapien zum Stoppen der Blutung versagt haben in Verbindung mit 810 EKs, um weiteren Verlust an Gerinnungsfaktoren, Enstehung von Azidose und weiteres Absinken der Körpertemperatur zu verhindern (was alles die Prognose verschlechtert). Empfehlungen für die rFVIIa-Anwendung bei kritischer Blutung Dosierung Initiale rFVIIa-Dosis ≈ 90 µg/kg (100-140) • i.v. über 2-5 min • basiert auf - Erfahrungen bei Hämophilie-Patienten Analyse der Daten der eigenen Trauma-Patienten Empfehlungen für die rFVIIa-Anwendung bei kritischer Blutung Wiederholte Dosis-Gaben Blutung persistiert nach 1. Bolus rFVIIa über > 15-20 min 2. rFVIIa-Bolus ≈ 100 µg/kg • Response nach > 200 µg/kg rFVIIa nicht zufriedenstellend Voraussetzungen für rFVIIa-Anwendung nochmal prüfen Korrekturen vornehmen, falls erforderlich • Response immer noch nicht zufriedenstellend empirisch Blutkomponenten substituieren pH und Ca2+ prüfen und gegebenenfalls korrigieren • Response immer noch nicht zufriedenstellend 3. rFVIIa-Bolus ≈ 100 µg/kg Systematische Cochrane-Review zur PPH Studien, die aktives und expektatives Vorgehen bei der Leitung der Nachgeburtsperiode verglichen: aktive Leitung bringt signifikante Abnahmen bei der Inzidenz von schwerwiegenden postpartalen Blutungen, Anämie und Blutkonserven-Bedarf im Wochenbett Nachteile der aktiven Leitung der Nachgeburt: Nebenwirkungen - Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen und Bluthochdruck, vor allem wenn Ergometrin allein oder in Kombinationen verabfolgt wird 3 Stufen 1. Dran denken Abschätzen des Risikos unter Berücksichtigung der patientinnenspezifischen Risikofaktoren entsprechende Vorkehrungen bereits präpartal treffen 2. Prophylaxe Bereitstellung von Uterotonika Logistik (EK, FFP, Fibrinogen) 3. Erkennen realistische Abschätzung des Blutverlustes rasche Diagnose der Blutungsursache Optimale Zusammenarbeit aller Beteiligten! Handlungsanweisungen für Blutungsnotfall (z.B. Kreißsaalmanual) Ziel: Vermeidung von hämorrhagischhypovolämischem Schock und Hämostasestörung!
