Das schwächste Glied

Plutarch, griechischer Schriftsteller und
Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“
„Wer sich selbst zum Reden
anbietet und das Wort an sich reißt,
mißfällt, selbst wenn er recht hat;
begeht er aber gar einen Fehler, so
wird er Schadenfreude und Hohn
ernten.“
21-Apr-2002
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Das letzte Glied –
Menschliches Versagen
und Risikomanagement
Jaroslav Blaha
Dipl. Inform. (Univ.), Dipl. WirtschaftsInform. (Univ.)
Chief Software Architect, NATO
[email protected]
21-Apr-2002
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IATA Sicherheitsreport 1993




11.433
16.140.000
25.360.000
22
Düsenverkehrsflugzeuge
Streckenabschnitte (Legs)
Flugstunden
Totalverluste (1 : 1.155.000 h)
Ursache
HUM 59%
TEC 14%
21-Apr-2002
ENV 41%
UNK 27%
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“Eine Ursache ist ein Glied der
Kausalkette, dessen Fehlen den
Unfall verhindert hätte.”
21-Apr-2002
H1:37,1%
Active Failure (Aware)
H2:24,8%
Passive Failure (Unaware)
H3:38,1%
Proficiency Failure
H4: 0,0%
Incapacitation
Nichtbefolgen von Standards, Procedures,
Gesetzen; Fehlende Disziplin; Faulheit; …
Langeweile, Vergeßlichkeit, Ablenkung,
Mißverständnisse, Überlastung, …
Fehlende Erfahrung, Training, Kompetenz;
Fehleinschätzung; Fliegerische (Un)Fähigkeit
Psychische oder physische Beeinträchtigung
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H1 : Chernobyl “Lenin” B4
01:22:15
Stellv. Chefingenieur
Diatlov als seine
Ingenieure abbrechen wollen:
“Noch 1, 2 Minuten
und alles ist vorbei.
Etwas beweglicher
meine Herren.”
21-Apr-2002
26-Apr-1986
Experiment: Laufdauer der
Turbine zum Betrieb der
Kühlwasserpumpen mit
Restwärme des Reaktors nach
Ausfall
Dazu: Alle vier Sicherheitssysteme abgeschaltet
01:23:40 Stillstand, Hitzestau
01:23.46 GAU
500.000 Menschen kontamin.
400.000 Menschen evakuiert
8.500 Arbeiter tot in 1991
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H2 : Lauda Air 004
Triebwerkscomputer (EEC):
61 “Reverser Fault” Warnungen
Mehrere Reparaturen, Austäusche
Boeing: Nutzlos, falsch, unzusammenhängend
500 Stunden Regel
 Σ 1.800 Stunden fehlerhaft
21-Apr-2002
26-Mai-1991
Boeing 767 “Mozart”
Bangkok-Wien über
Thailand
23:22 “REV ISLN” warn.
“No action reqd.”
23:31 FL310, Reverser
Disintegration in 2000m
Teile auf 19km verstreut
213+10 Tote
Simulator:
B767 Chef-Testpilot,
Zeitfenster 4-6s zum
recovern
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H3 : Challenger (STS 51-L)
28-Jan-1986
25. Shuttle Flug
7. Startversuch
Filmanalyse:
9 Lecks
(0,678 – 2,5 s)
1. Flamme
(58,788 s)
Tankbruch
(64,660 s)
Explosion
(73,137 s)
V = Mach 1.92
H = 46.000 ft
21-Apr-2002
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“The machine does not isolate
man from the great problems
of nature but plunges him
more deeply into them.”
Antoine de Sainte-Exupéry
21-Apr-2002
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21-Apr-2002
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“Awful consequences result when
heroic engineers are ignored by
villainous administrators.” E.R. Tufte
21-Apr-2002
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“Wenn die den Luftverkehr nutzende Öffentlichkeit wüßte, daß Vorschriften, die ihre
Sicherheit betreffen, von einer Kosten-/Nutzen
analyse abhängen, gäbe es eine Revolution”
Risikomanagement
Risiko = Eintritts-Wahrscheinlichkeit
* Schadenshöhe
21-Apr-2002
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“Wenn es billiger ist, Menschen zu töten,
dann töten wir sie eben!”
Peter DeFazio
Brainstorming, Anonyme
Meldung, …
2. Analyse
Daten, Erfahrungen,
Zusammenhänge, …
3. Bewertung
4. Priorisierung
5. Aktion
Akzeptieren, Lösen,
Redundanz, Alternativen, …
21-Apr-2002
SH
H
M
N
SN
1
Schaden
1. Identifikation
Wahrscheinlichkeit
US-Kongreßabgeordneter, System-Kritiker, 1994
2
3
Tech
Preis
4
5
Zeit
1
2
3
4
5
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Ein praktisches Beispiel
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Identifikation
a. Verirren
b. Wolf
c. Kein Cabrio
Analyse
a. Wald ist ziemlich groß, schonmal verirrt
b. Kann schneller laufen, Zähne!, aber doof
c. Noch zwei Jahre Zeit, Oma ist gütig
Aktion
Bewertung
Priorisierung
H
M
Wolf
N
Verirren
1
21-Apr-2002
2
3
Kein Cabrio
Gelbkäppchen
Jogging-Training
Pfefferspray
Brotkrumen
GPS
Blindenhund
Fleurop
Eh’ kein Führerschein
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“Der Teufel im Detail
spottet jeder Proportion.”
26-März-2001
Tucson, Az
Az. Diamondbacks S.F. Giants
Randy Johnson
21-Apr-2002
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Anstatt schlauer Sprüche
Chance zu sterben an …
Herzinfarkt
Motorfahrzeugunfall
Hausbrand
Fallende Objekte
Eisenbahnunfall
Flugzeugabsturz
Fleischfressende Bakterien
Blitz
Giftige Schlangen, Spinnen
Anthrax
21-Apr-2002
USA, 2001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
388
6.585
83.025
373.787
524.753
659.779
1.252.488
3.106.880
54.049.600
55.052.999
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Literaturverzeichnis
Beveren, Tim van
Van Gool
Hammond, John S.
Krantz, Gene
MacPherson, Malcolm
Neumann. Peter G.
Petroski, Henry
Tufte, Edward R.
21-Apr-2002
Runter kommen sie immer – Die
verschwiegenen Risiken des Flugverkehrs
Rotkäppchen
Smart Choices
Failure is not an option
Blackbox – Die authentischen Tonbandaufzeichnungen von Flugzeugkatastrophen …
Computer Related Risks
To Engineer is Human – The Role of
Failure in Successful Design
Visual Explanations
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