PPT - 1397 kb - BVF Landesverband Nordrhein
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1 Kooperationsseminar KV RLP mit Berufsverband der Frauenärzte 27.06.2012, Mainz © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Workshop „Sonographie in der Frauenarztpraxis“ Ultraschallkommission Frauenheilkunde und Geburtshilfe Programm 2 01770 01772 01773 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 01774 01775 33041 33044 33047 „Überwachung während der Schwangerschaft“ „Weiterführende differential-diagnostische sonographische Abklärung“ „Weiterführende differential-diagnostische sonographische Abklärung“ „Fetale Echokardiographie“ „Duplexsonographie des feto-maternalen Gefäßssystems“ „Brustdrüse“ „weibliche Genitalorgane“ „Duplexsonographie des weiblichen Genitalsystems“ Programm 3 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 01770 „Überwachung während der Schwangerschaft“ 01770 Überwachung während der Schwangerschaft Untersuchungsablauf © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Erstes Screening: vaginal oder transabdominell Embryo im Längsschnitt mit Messung der SSL oder BIP Gemini: getrennte Darstellung beider Embryonen, Chorion/Amnionverhältnisse 4 01770 Überwachung während der Schwangerschaft © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Zweites und drittes Screening: transabdominelle Untersuchung Messung von BIP, FO, ggf. Umfang, Abd. quer und AP, ggf. Umfang Femur oder alt. Humerus Getrennte Darstellung beider Gemini. Ggf. pathologischer Veränderungen Bild- und Schriftdokumentation Normalbefund: Siehe Mutterschafts-Richtlinien (Anlage 1a) bzw. standardisiertes Schema im Mutterpass, Gestationsalter angeben, bei Gemini Chorionizität Pathologische Befunde: Freie Befundung, Diagnose 5 Programm 6 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 01772 „Weiterführende differential-diagnostische sonographische Abklärung“ 01772 Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Bilddokumentation Die Bild- und Schriftdokumentation muss diagnose- bzw. indikationsbezogen erfolgen! Insbesondere sind bei folgenden Fragestellungen bildlich und schriftlich zu dokumentieren: Cervix-Insuffizienz • Darstellung der Cervix transvaginal im Längsschnitt mit Vermessung des Abstandes innerer/äußerer Muttermund - mögliche Trichterbildung am inneren Muttermund 7 01772 Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung Gestörte intrauterine Frühschwangerschaft • Komplette Darstellung der Fruchthöhle © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Adnextumor / Myome • siehe pathologischer Befund weibliche Genitalorgane (33044) • Zustand nach Amniozentese: repräsentatives Bild Schriftliche Befundung Indikationsstellung, Befundbeschreibung, Beurteilung, Diagnose 8 Programm 9 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 01773 „Weiterführende differential-diagnostische sonographische Abklärung“ 01773 Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung 10 Bilddokumentation • Plazenta (Lage, max. Dicke, eventuell Grading) © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 • Biometrie (mindestens BIP, FRO, KU, ATD ggf. Umfang, Femur oder Humerus) • Intracerebrale Strukturen (Darstellung von Cerebellum und Angabe des Durchmessers) 01773 Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung 11 • Wenn möglich Gesichtsprofil mit ergänzendem Frontalschnitt zum Ausschluss einer Spaltbildung • Repräsentativer WS-Ausschnitt im thoraco-Iumbo-sacralen Bereich, evtl. Hände und Füße • Herz im 4-Kammerblick © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 • Diaphragma • Nabelschnurinsertion in der Bauchwand • Magen, Niere, Blase 01773 Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung 12 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Schriftliche Befundung Aus der schriftl. Befundung muss der bildhaft dargestellte Untersuchungsablauf nachvollziehbar sein: • Es sollte auch auf die Fruchtwassermenge, die Lage des Kindes und das Bewegungsmuster während des Untersuchungsablaufs eingegangen werden • Die o. a. Bilder müssen kommentiert werden • Die schriftliche Befundung sollte unter Einbeziehung der Indikation eine abschließende Diagnose beinhalten • Aussage zu Untersuchungsbedingungen und Beurteilbarkeit © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Programm 13 01774 „Fetale Echokardiographie“ 01774 Fetale Echokardiographie Voraussetzung Technische Voraussetzung: © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Geeignete Geräte Triplex (Color- und Spektraldoppler), Variabler Wandfilter, Cine Loop, Darstellung von Flusskurven und Geschwindigkeitsmessung 14 01774 Fetale Echokardiographie Bilddokumentation B-Bild und ggf. farbdopplersonographische Darstellung v. Form, Größe und Lage des fetalen Herzens im Thorax vier-Kammer-Blick drei-Gefäß-Blick Rechte und linke Ausflussbahn Aortenbogen © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Ggf. Messungen soweit für die Diagnosefindung erforderlich: Biometrische Messungen, Geschwindigkeitsmessungen, Strömungsmessung über Aortenklappe, Duktus Arteriosus 15 01774 Fetale Echokardiographie Schriftliche Befundung Angabe zu Indikation und Gestationsalter, Entwicklungszustand des Fetus und ggf. zu Organfehlbildungen. Freie Befundung oder standardisiert nach Computerprogramm. © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/ Therapievorschlag. Aussage zu Untersuchungsbedingungen und Beurteilbarkeit. 16 Programm 17 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 01775 „Duplexsonographie des feto-maternalen Gefäßssystems“ 01775 Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Das Untersuchungsverfahren soll erst ab der 20. SSW angewendet werden; Ausnahme: begründeter Verdacht auf fetale Fehlbildung Indikationen Die Dopplersonographie gilt als additive, nichtinvasive Untersuchungsmethode in der Bewertung von Risikoschwangerschaften. Indikationen hierzu sind nach den Mutterschaftsrichtlinien in der zuletzt geänderten Fassung vom 13.09.2007 festgelegt: 18 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 01775 Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems 1. Verdacht auf intrauterine Wachstumsretardierung 2. Begründeter Verdacht auf Fehlbildung, fetale Erkrankung 3. Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler / Herzerkrankung 4. Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz 5. Mehrlingsschwangerschaften mit diskordantem Wachstum 6. Zustand nach Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod 7. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie / Praeklampsie/Eklampsie 8. Zustand nach Praeklampsie, Eklampsie 9. Präexistente gefäßrelevante maternale Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes, Autoimmunerkrankungen (LE), Gerinnungsstörungen 19 01775 Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems Apparate- und messtechnische Voraussetzungen © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Der Gefäßwandfilter muss auf < 100 Hz eingestellt sein; das Dopplerfenster (Sample volume) ist gefäßdeckend zu platzieren, die Skalierung auf dem Bildschirm soll möglichst formatfüllend gewählt werden und 2 - 5 nachfolgende Messzyklen müssen uniform dargestellt werden. Bei niedrigst möglicher Ausgangsleistung muss die Verstärkung (Gain) so gewählt werden, dass die Hüllkurve eindeutig erkennbar ist. Die Untersuchung soll im Interesse der fetalen Sicherheit kurz sein und fraktioniert erfolgen (ALARA-PRINZIP). 20 01775 Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems Untersuchungsablauf Die Untersuchung sollte in Schräglage/Halbseitenlage (V. cava syndrom), maternalen und fetalen Ruhebedingungen (fetale Herzfrequenz berücksichtigen, Tokolyse, Bewegungen, Coffein) bei einem Insonationswinkel < 60° (fetale Aorta) erfolgen. © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Vor jeder Doppleruntersuchung erfolgt eine vollständige Biometrie (Bip, Thorax, Femur). 21 01775 Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Es werden im Normalfall die ascendierenden Äste der Aa. uterinae beidseits oder die Aa. Arcuatae und eine A. umbilicalis oder ihr paravesicaler Gefäßanteil untersucht. Bei Pathologie in einer Umbilicalarterie ist unbedingt zusätzlich die andere zu untersuchen. Bei pathologischem Flussmuster in einem der zu Untersuchenden Gefäße, insbesondere der Aa. umbilicalis, sollen weitere intrafetale Gefäße untersucht werden; insbesondere die schallkopfnahe A. cerebri media oder infrarenale Aorta (hier Insonationswinkel < 60° unbedingt beachten) oder A. carotis communis. 22 01775 Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems Bilddokumentation Im Foto festzuhalten sind neben der Identifikation die gemessenen Gefäße und Strömungskurven nebst Hüllkurven sowie die gemessenen Parameter. © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Die Auswertung der Flusskurven sollte im Falle der A. umbilicalis, der A. cerebri media, der A. carotis communis und der Aa. uterinae durch eine winkelunabhängige Indexbeurteilung erfolgen. Wahlweise AB-Quotient, Resistenz-Index oder Pulsatilitäts- Index. 23 01775 Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems Bei der fetalen Aorta kann die Auswertung durch einen dieser Indizes oder durch die Messung der mittleren Flussgeschwindigkeit über einem Herzzyklus erfolgen. © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Daneben sollten die Indikation zur DS, das Gestationsalter und mindestens ein Indexwert festgehalten werden. 24 01775 Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Schriftliche Befundung Die Wertung der Befunde kann sowohl visuell durch Beurteilung der Strömungs- und Hüllkurven als auch qualitativ und quantitativ durch Messung der Blutströmung erfolgen. Pathologische Veränderungen des Frequenzspektrums sind zu beschreiben und entsprechend klinisch zu interpretieren und ggf. durch Empfehlung weiterer Maßnahmen zu ergänzen. 25 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Programm 26 33041 „Brustdrüse“ 33041 Brustdrüse Untersuchungsablauf Durchsicht der gesamten Mamma in Rücken- oder Halbseitenlage, ggf. einschließlich der regionalen Lymphknoten. © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Bilddokumentation Die Befunde sollten möglichst im Schallkopf-Fokus mit optimierter Vergrößerung dargestellt werden. • Normalbefund - Ein repräsentativer Schnitt der aussagekräftigsten Region (lat. obere Qu.) 27 33041 Brustdrüse • Pathologischer Befund - Solitärherd: Darstellung in zwei Ebenen mit mindestens zwei Vermessungen - Multiple Herde: a) Cysten: mindestens ein repräsentativer Herd mit Vermessung in zwei Ebenen © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 b) solide Befunde: Darstellung aller Befunde wie bei Solitärherd c) alteriertes Areal (z. B. Mastopathie): eine repräsentative Ebene 28 33041 Brustdrüse Schriftliche Befundung Mittels Freitext oder standardisiertem Befundschema. © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Normalbefund Beschreibung der Gewebequalität (Verhältnis Fett/Drüsen/ Bindegewebe). Angabe der sono-diagnostischen Wertigkeit. 29 33041 Brustdrüse Pathologischer Befund • Herdbefund: Lage, Größe, Form (max. Tumorachse), Kontur (Randstruktur), Infiltration, Binnenechostruktur, retrotumoröses Schallverhalten, lat. Randechoverhalten, Kompressionsmöglichkeit und Beweglichkeit bzgl. der Umgebung, optimierte Vergrößerung © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Lagebeschreibung z. B. wie folgt: Sektor, Entfernung vom Mammillenrand, Tiefe oder Piktogramm Erklärung von Beispielswerten: 11 = Vektor nach Stundenzeit der Uhr 3 = cm von Warzenvorhof entfernt 2 = in einer Tiefe von Cutis senkrecht gemessen 30 33041 Brustdrüse © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 • Multiple Herde Cysten: Hauptlokalisation, ungefähre Größenangaben (z. B. größte Cyste) etwaige Durchschnittsangabe, ungefähre Zahl, Randkontur, dorsales und lat. Schallverhalten, Cysteninhalt (echofrei oder homogen echoarm) solide Befunde: siehe Herdbefunde alteriertes Areal: Lage, Echostruktur, Vergleich zur Umgebung, Imhomogenitäten, Schallauslöschungsphänome Diagnose,. ACR und BI-RADS. 31 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Programm 32 33044 „weibliche Genitalorgane“ 33044 Weibliche Genitalorgane © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Untersuchungsablauf Untersuchung in Rückenlage (bei transabdomineller Untersuchung mit gefüllter Blase) mit vollständiger Durchsicht der Genitalorgane in Längs- und Querebene. Bilddokumentation Normalbefund • Uterus -Repräsentativer Längsschnitt mit Cavum uteri ( Endometrium ) • Ovarien und ggf. Eileiter (sofern darstellbar) mit Seitendokumentation - Eine repräsentative Schnittebene - Mindestens ein Bild, ggf. Piktogramm 33 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 33044 Weibliche Genitalorgane Pathologischer Befund • Uterus - Myometrium Solitärherd: in zwei Ebenen mit Vermessung. Multiple Herde: ein repräsentativer Herd in zwei Ebenen mit Vermessung. - Cavum (Endometrium) Darstellung in zwei Ebenen • Ovar - Herdbefunde in zwei Ebenen (mit Vermessung) • Tuben - Repräsentative Zone in mindestens einer Ebene 34 33044 Weibliche Genitalorgane Schriftliche Befundung Mittels Freitext oder standardisiertem Befundschema. Angabe des Zykluszeitpunktes / der Menopause, ggf. Zeitpunkt der Organextirpation; Angaben zu Organlage, -größe und -konturen, Echostrukturen, ggf. Endometriumbreite, Beziehung der Tuben zum Ovar, maximaler Tubendurchmesser, freie Flüssigkeit © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Diagnose Aussage zu Untersuchungsbedingungen und Beurteilbarkeit 35 Programm 36 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 33047 „Duplexsonographie des weiblichen Genitalsystems“ 33047 Duplexsonogr. des weiblichen Genitalsystems Voraussetzung Technische Voraussetzung: © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Geeignete Geräte Triplex (Color- und Spektraldoppler) Wandfilter unter 100. Darstellung der Gefäße, Sample volume, Spektralkurve, Hüllkurve, Winkelmarkierung. 37 33047 Duplexsonog. des weiblichen Genitalsystems © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Uterus Bildliche Darstellung Darstellung einer Arteria uterina und Messung mittels Spektraldoppler, ggf. unter Einsatz des Farbdopplers. Beurteilung der erhaltenen Flusskurve/n (mindestens 3 Hüllkurven) durch geeigneten Index (A/B, Ri, Pi). Je nach Fragestellung und Befund diesbezüglich andere Gefäßdarstellung i. R. der Tumordiagnostik oder uterinen Funktionsdiagnostik. Schriftliche Dokumentation Entsprechend der Indikation bzw. Fragestellung sowie der anhand der Bilddokumentation erhobenen Befunde mit Bewertung. Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/Therapievorschlag. 38 33047 Duplexsonogr. des weiblichen Genitalsystems © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Ovar, Tube, Tumor Bildliche Darstellung Bei entsprechender Fragestellung Darstellung eines ovariellen Gefäßes rechts und/oder links und Messung mittels Spektraldoppler ggf. unter Einsatz des Farbdopplers. Beurteilung der erhaltenen Flusskurven wie bei Uterus. Je nach Fragestellung und Befund diesbezüglich andere Gefäßdarstellung im Rahmen der Tumordiagnostik oder der ovariellen Funktionsdiagnostik. Schriftliche Dokumentation Entsprechend der Indikation bzw. Fragestellung sowie der anhand der Bilddokumentation erhobenen Befunde mit Bewertung. Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/Therapievorschlag 39 33047 Duplexsonogr. des weiblichen Genitalsystems © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Mamma Bildliche Darstellung Darstellung des/der Mammatumors/-tumoren im B-Bild mit Pixeldarstellung und Messung mittels Spektraldoppler ggf. unter Einsatz des Farbdopplers. Beurteilung der erhaltenen Flusskurven wie bei Uterus. Schriftliche Dokumentation Entsprechend der Indikation bzw. Fragestellung sowie der anhand der Bilddokumentation erhobenen Befunde mit Bewertung. Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/Therapievorschlag. 40 41 Workshop „Sonographie in der Frauenarztpraxis“ © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
