Tokolyse - Gynschall

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Tokolyse wann und womit
- ein update
Gyn Allround
11.03.07 10.00-10.45
Neue Leitlinien
KTM Schneider
Prophylaxe
Gestagene
• Nutzen in der Prophylaxe nachgewiesen (RR 0,42 bzw 0,51 für
Entbindung < 37 bzw. < 34 SSW)
• Bei Z.n. Frühgeburt
• Wehenbereitschaft und Frühgeburtsrate sinken
• 20 – 34 SSW Progesteron 100 mg vaginal
oder 17-α-Hydroxyprogesteron 250 mg 1x/Woche i.m.
• Maternale NW: Depressionen, Müdigkeit
• Fetale NW: nicht bekannt
Indikationen zur
Tokolyse

spontane vorzeitige Wehentätigkeit
(schmerzhafte, palpable Kontraktionen > 30s, öfter als 3x/ 30 min)

Verkürzung der funktionellen Zervixlänge (transvag. Messung)

und/oder Muttermundserweiterung

zwischen 24+0 und 34+0 SSW

um die Verlegung in ein perinatologisches Zentrum zu ermöglichen
Kontraindikationen

intrauterine Infektion

wegen Fehlbildung nicht überlebensfähiger Fetus
oder intrauteriner Fruchttod

Maternale Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung

Fetale Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung

> 34+0 SSW
Empfehlungen
 ß-Sympathomimetika: Fenoterol
 Calcium-Antagonisten: Nifedipin
 Oxytocin-Rezeptor-Antagonisten: Atosiban
- Fenoterol mehr NW als Atosiban und Nifedipin
- Bolustokolyse mit Fenoterol senkt subjektive NW + Verbrauch
- Atosiban ist teuer
- Nifedipin ist nicht zugelassen (Off label Use)
- Magnesium in tokolytischer Dosierung
perinatale Mortalität
vermehrte
Empfehlungen

Erreichen der Lungenreife-Induktion beim frühen
vorzeitigen Blasensprung

Dauertokolyse über 48 h hinaus ist nicht angezeigt
Nicht angezeigt:

Orale Tokolyse mit Fenoterol oder Magnesium sollte
wegen fehlendem Nachweis der Wirksamkeit nicht
durchgeführt werden

Keine routinemäßige Kombination von Tokolytika
(z.B. Nifedipin + Magnesium)
Empfohlene additive
Maßnahmen

In-utero-Verlegung in ein Perinatalzentrum

Lungenreife-Induktion (2x12mg Betamethason i.m.)

Engmaschige Überwachung mit CTG, US und Doppler
Nicht angezeigt:

Routinemäßig Antibiose bei stehender Fruchtblase zur
Prävention nicht indiziert

In der Regel sind absolute Bettruhe, Hydratation und
Sedation nicht angezeigt
Wirksamkeit der Substanzen
Schwangerschaftsverlängerung von
mind. 2-7 Tagen nachgewiesen
ß-Sympathomimetika
nachgewiesen
Atosiban
nachgewiesen
Nifedipin
nachgewiesen
Magnesium (oral / i.v.)
nicht nachgewiesen
Indomethacin
nachgewiesen
NO-Donatoren
Datenlage uneinheitlich
ß-Sympathomimetika
oral
nicht nachgewiesen
Therapiekosten
Ungefähre Therapiekosten für
48 h in Euro (2006)
Partusisten®-Bolustokolyse
Tractocile®
Nifedipin (Gen.)
Magnesium 50% i.v.
17,54 €
907,31 €
0,79-2,11 €
35,08 €
Partusisten® oral
bis 0,85 €
Magnetrans forte® oral
bis 1,72 €
Die DRG-Pauschale für vorzeitige Wehen beträgt 1.401,40 €!
Oxytocin
Medikamentenprofil
Atosiban
Oxytocin-Rezeptor
Atosiban
• Kompetitiver Oxytocin-Rezeptor-Antagonist
• Nur intravenös verfügbar
• Nach Bolus-Gabe zunächst 3h höhere Dosierung, dann 15-45h
Erhaltungsdosis
• Maternale NW: Palpitationen, Tachykardie, Hypotonie, Übelkeit,
Erbrechen, Kopfschmerzen;
• Fetale NW: keine
Nebenwirkungsprofile
ß-Sympathomimetika
• ß-Rezeptor-Bindung  myometrane Relaxation
• i.v. und oral verfügbar
• Fetale NW: erhöhter Grundumsatz, in Einzelfällen kardiale
Hypertrophie bis hin zu myokardialer Ischämie,
post partum Hypoglykämien
• Maternale NW: Palpitationen, Tremor, Übelkeit, Kopf- und
Thoraxschmerz; Leberwert-Erhöhung, Hyperglykämien;
Lungenödem 1:425, Herzrhythmusstörungen
Nebenwirkungsprofile
Nifedipin
Off Label Use!
• Calcium-Antagonist  myometrane Relaxation
• Oral und i.v. verfügbar
• Maternale NW: Flush, Palpitationen, Übelkeit, Kopfschmerz,
Blutdrucksenkung, Tachykardie
bei normotensiven Pat. kardiovaskuläre Effekte gering!
KI: KHK, LV-Dysfunktion, Hypotonie
• Fetale NW: kein Hinweis;
in Kombination mit Magnesium  Bradykardien!
Cave: in Kombinaton mit Magnesium i.v. oder Ritodrin
schwere NW beschrieben!!
Nebenwirkungsprofile
Nifedipin
Patienteninformation
Nebenwirkungsprofile
Magnesium
• Calcium-Antagonist  myometrane Relaxation
• Oral und i.v. verfügbar
• Maternale NW: Schwäche, Atemdepression,
Herzstillstand (Antidot: Calcium!)
Nebenwirkungsprofile
Magnesium
 Zunächst Hinweise auf Neuroprotektion durch Magnesium
(Magpie-Trial, Lancet 1998)
 Seit 2001 zunehmende Veröffentlichungen:
perinatale Mortalität (fragl. auch IVH) nimmt zu
bei steigenden Mg²+-Spiegeln im fetalen/neonatalen Blut
 ABER: kleine Fallzahlen, mehrfache Veröffentlichungen durch
dieselbe Arbeitsgruppe
 Fetale NW: < 28g kumulativ: neuroprotektiv;
hohe Dosis > 48 g Kumulativ: perinatale Mortalität steigt
Oral verfügbare Medikamente
Ambulanter Einsatz
• Partusisten
– Wirksamkeit als orale Therapie nicht nachgewiesen
– Erhebliche NW (Tachykardie)
• Magnesium
–
–
–
–
Wirksamkeit nicht nachgewiesen
Aber Reduktion von Wadenkrämpfen und Obstipation
Nebenwirkungsarm
Evt. neuroprotektive Wirkung für den Feten
• Nifedipin
– Aufgrund Wirkung auf den Blutdruck nicht ambulant beginnen!
Wehenhemmung wann nicht?
Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar
• Kontraktionen < 3 / 30 Min bei
– Fehlender FG Anamnese
– Zervixlänge > 2,5 cm
– Fibronektin (Partus) – Test negativ
– Nicht nachweisbarer Keimbesiedelung
– < 24 bzw. > 34 SSW
Tokolyse
Einsparung von ca. 50% an Tokolysen
Wehenhemmung wann:
Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar
• Kontraktionen > 3 / 30 Min bzw.
– FG Anamnese
– Zervixlänge < 2,5 cm
– Fibronektin (Partus) – Test positiv
– Nachweisbare Infektion
– > 24 bzw. < 34 SSW
Tokolyse
Wehenhemmung womit nicht?
Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar
• Mg. i.v. (SS-Verlängerung nicht nachgewiesen, fetale
Gefährdung)
• Indomethacin (vorzeitiger Ductusverschluss)
• NO-Donatoren (SS-Verlängerung fraglich,
ausgeprägte Nebenwirkungen)
• Partusisten oral (SS-Verlängerung nicht
nachgewiesen, mütterl. + fetale Gefährdung)
Wehenhemmung womit?
Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar
• Fenoterol Bolustokolyse max. 48 h
• Danach Switch auf Ca-Blocker (Adalat oral,
3 x 20 mg retard) gg.falls Progesteron 100mg
vaginal
• Atosiban bei Mehrlings-SS bzw. Schwangeren
mit Herzerkrankungen
Wehenhemmung wie lange?
Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar
• Wenn möglich max. 48 h
• Bei persistierenden Risiken allenfalls weiter
Tokolyse mit Ca-antagonist (Adalat ®) bis max.
34 SSW
Leitlinie Tokolyse
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