Primär sklerosierende Cholangitis

Primär sklerosierende Cholangitis
Erstellt durch Ass. Dr. Elisabeth Krones, Univ. Prof. Dr. Peter
Fickert und Univ. Prof. Dr. Ivo Graziadei am 16.01.2014
Arbeitsgruppenleiter Hepatologie:
Univ. Prof. Dr. Ivo Graziadei
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
• 70% Männer, Gipfel um 40.-50. LJ
• Inzidenz 0.9 – 1.3 : 100.000 (Nordeuropa)
• Assoziation mit CED (v.a. CU) in 70-90%
• Klinik
– Häufig asymptomatisch, Juckreiz und Müdigkeit
– Schmerzen, Ikterus, Fieber  bakterielle Cholangitiden
• Manifestation
– 75% intra- und extrahepatische Gänge
– 15% „small duct PSC“ (d.h. ERCP negativ)
– 10% nur extrahepatische Gänge
• Krankheitsverlauf:
– Median ca. 8 Jahre von Diagnose zu LTX oder Tod
PSC - Diagnosestellung
• MRC („high-quality“) cholangiographische Methode der Wahl
• Jeder CED Patient mit cholestatischem Enzymmuster sollte
mittels MRC untersucht werden
• ERC wenn MRC unauffällig oder unklar bei PSC Verdacht
• Leberbiopsie nicht notwendig außer:
– Bei Verdacht auf small duct PSC
– Bei PSC mit AIH („Overlap“)
• Ausschluss sekundärer Ursachen (siehe Differentialdiagnosen)
• Autoantikörper (ANCA): kein diagnostischer Stellenwert
Differentialdiagnosen – SSC, Ähnliche Erkrankungen
Krankheitsentität
Charakteristika
SSC-CIP (Sekundär sklerosierende Cholangitis bei
kritisch kranken Patienten)
Schnelle Progression – schlechte Prognose
Bildung von Gallefilz (+/- bakterielle Superinfektion) – Entfernung mittels ERCP
Ischämische Cholangiopathie
Iatrogen (z.B. A. hepatica Thrombose nach LTX, Chemotherapie i.a., TACE)
Systemerkrankungen (z.B. Polyarteriitis nodosa, Kawasaki Erkrankung, SLE)
Obstruktive Cholestase
Polypen, Malignome (Pankreas), postoperativ
Eosinophile Cholangitis
V.a. junge bis mittelalte Männer, Serumeosinophilie,
Selbstlimitierend oder Ansprechen auf Steroidtherapie
Portalhypertensive Biliopathie
Kompression der Gallenwege durch venöse Kollateralen
Seltene Ursachen
Histozytosis X (Langerhanszell Histiozytose), AIDS Cholangiopathie,
Rekurrierende bakterielle Cholangitis
Krankheitsentität
Charakteristika
IgG4 assoziierte sklerosierende Cholangitis
Serum IgG4 Konzentrationen (> 135 mg/dl)
Histologisch Infiltration mit IgG4 pos. Plasmazellen
Assoziation mit Autoimmunpankreatitis
Ansprechen auf Steroidtherapie
ABCB4 (MDR3) assoziierte Lebererkrankungen
Mutationen im ABCB4 (MDR3) Gen (Genanalyse)
Defekte Phospholipidexkretion in die Galle
Krankheitsbilder: PFIC 3, LPAC Syndrom
Prädisponierend für DILI, Schwangerschaftscholestase
PSC als Präkanzerose
• Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
– Etwa 50% der neu diagnostizierten CCCs innerhalb des ersten Jahres nach
Erstdiagnose der PSC (Inzidenz: ~ 1.5% pro Jahr, life time risk: ~ 20%)
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Plötzl. Verschlechterung i.S. von Ikterus +/- Gewichtsverlust
Dominante Strikturen  ERCP & Bürstenzytologie und/oder Biopsie
CA 19-9 > 130 U/ml & Ausschluss einer bakteriellen Cholangitis (Sensitivität 79%, Spezifität 98%)
Surveillance: Jährliche MR/MRCP Untersuchungen (& CA 19-9 Serumspiegel)*
• Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
• Gallenblasenkarzinom
– Jährliche Ultraschalluntersuchungen
– CHE bei Polypen > 0,5 cm (nach Nutzen Risikoabwägung)#
• Kolorektales Karzinom (CRC)
– Erhöhtes Risiko v.a. bei PSC-IBD - V.a. im rechten Colon
– Surveillance Coloskopie inkl. Stufenbiopsie alle 1-2 Jahre bei PSC-IBD
Patienten!
• Pankreaskarzinom
– Erhöhtes Risiko (bis zu 14-fach erhöht) in einer einzigen Studie gezeigt
* Dominante Struktur auch bei normalem CA 19-9 suspekt!
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CAVE Nutzen-Risiko bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung und kleinen Polypen!
PSC – Management dominanter Strikturen
• Dominante Strikturen
≤ 1.5 mm im DHC
≤ 1 mm nach der Aufzweigung
• ERCP & Bürstenzytologie zum Ausschluss eines CCC (Cave:
geringe Sensitivität!)
• Versorgung mittels Dilatation bevorzugen
• Bei Stentimplantation kurzzeitige Stentwechsel alle 2-3 Wo?
(6-8 Wochen maximal, aktuelle Datenlage unklar) unter
antibiotischer Abschirmung (z.B. Fluorochinolone zumindest
bis zu 5 Tage nach Stentwechsel) zur Vermeidung
aszendierender Cholangitiden
PSC – Therapie
• Ursodeoxycholsäure (UDCA 15-20 mg/kg/KGW)
– Verbesserung der Cholestaseparameter und Transaminasen
– Kein Einfluss auf Prognose und Überleben gezeigt
– In den EASL Guidelines zur Chemoprävention des kolorektalen
Karzinoms empfohlen
– In den AASLD Guideline nicht als Therapie der PSC empfohlen
– Aufgrund der Dynamik in diesem Bereich empfiehlt sich eine
regelmäßige Rücksprache mit hepatologischen Zentren über
eventuelle Studienangebote zu neuen Therapieformen (z.B.
norUrsodeoxycholsäure)
• LTX & meist Roux-en-Y Choledochojejunostomie
– 1- und 5 Jahres ÜLR > 80-90%
– LTX Indikationen
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Wie bei anderen Indikationen (Leberzirrhose)
Intraktabler Pruritus
Dominante Strikturen (CCC?) mit
Rezidivierenden bakterielle Cholangitiden