Chirurgie des Gallensystems
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Chirurgie des Gallensystems Klinik für Chirurgie 10.01.2013 Exkurs: Anatomie (Bild-Quelle: apotheken-Umschau.de) Leber liegt in rechten Oberbauch Unterteilung in rechten und linken Leberlappen rechter und linker Lebergang gemeinsamen Lebergang exokrine Drüse Gallenflüssigkeit Stoffwechselleistung (Kohlenhydrat-, Fett-, Einweiß-SW) Entgiftung (Alkohol, Medikamente, Hormone) Blutspeicher Gerinnung Gallenblase Eingeweidenfläche der Leber birnenförmig Volumen: ca. 30 – 50 ml gemeinsamen Lebergang + Gallenblasengang = Gallengang (Ductus choledochus, DHC) über Papilla Vateri Zwölffingerdarm gemeinsame Mündung von Gallengang und Bauchspeicheldrüsengang Galle Leberzellen produzieren Gallenflüssigkeit gelblichbraune Farbe durch Abbauprodukte des Hämoglobins besteht aus Wasser, Elektrolyte, Gallensäuren, Cholesterin, Bilirubin pro Tag ca. 600-800 ml Gallenflüssigkeit produziert Lebergalle auf 60-80 ml eingedickt Speicherung in Gallenblase Erkrankungen der Gallenblase und -wege Gallengangsatresie Cholecochuszyste angeborene Gallensteine Tumoren erworbene Gallenblase und Gallenwege: Diagnostik Anamnese klinische Untersuchung Labor: Cholestaseparameter (Bilirubin, -GT, alkalische Phosphatase) Sonographie Cholangiographie (direkt, indirekt – ERCP) Gallensteinleiden = Cholelithiasis Epidemiologie Frauen : Männer 2 : 1 Steinarten: Cholesterinsteine (80%), Pigmentsteine (20%), gemischte Steine 10 – 15 % der Patienten Steine im Ductus choledochus in 50 % Komplikationen (Ikterus, Pankreatitis) Ätiologie (Risikofaktoren) Geschlecht Alter (Alter Steine ) Ernährung (cholesterinreich, ballaststoffarm, Fasten, parenterale Ernährung) Adipositas 6 x F-Regel (femal, fair, fat, forty, fertil, family) Pathogene 80% H2O Gallensäuren, Phospholipide Klinik ohne Beschwerden 75 % mit Beschwerden 25 % unspezifische Oberbauchschmerzen 2. Koliken 3. Tastbefund Murphy-Zeichen 1. Diagnostik Anamnese + klinische Untersuchung Labor (Entzündnungswerte, Leberwerte, Cholestaseparameter) Sonographie (Steine, Entzündung) Computertomographie (ERC) (Bild-Quelle: patientenleitlinie.de) Therapie stumme Steine: keine Behandlung symptomatische Steine: Behandlung Kolik Spasmoanalgesie, Nahrungskarenz • chirurg. Therapie: Cholezystektomie • nichtchirurg. Methoden (ESWL) • Operative Therapie laparoskopische vs. konventionelle Cholezystektomie Vorteile (laparosk.): kleine Schnitte, schnelle Mobilisierung, kurzer KH-Aufenthalt Nachteile: Lernkurve (OP-Dauer), Gangrevision schwierig präoperativ: laborchemische und sonographische Untersuchung Ausschluss Gangsteine, ggf. ERCP Komplikationen 1. Akute Cholezystitis, Cholangitis (bakterielle Infektion der Gallenblase und –wege) 2. Chronisch-rezidivierende Cholezystitis (Schrumpfgallenblase) 3. Steinwanderung (Zystikus-Verschluß, Choledochusverschluß Ikterus, Pankreatitis) Akute Cholezystitis „akute Gallenblasenentzündung“ Galleabflußstörung Gallenblasenhydops Symptome: Fieber, Schmerzen rechter Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen Therapie: Operation frühelektiv Gefährliche Komplikation Drucknekrosen der Wand Schädigung der Mukosa sekundäre Keimbesiedlung Gallenblasenempyem offene Perforation Peritonitis gedeckte Perforation Leberabszess Sepsis Chronische Cholezystitis dauerhafte Reizung und Entzündungen der Mukosa durch Steinleiden andere Ursachen: Salmonelleninfektion, Parasiten Endzustand: Schrumpfgallenblase funktionslos bei Kalkeinlagerungen Porzellangallenblase Symptome: rezid. Koliken, postprandiale rechtsseitige Oberbauchschmerzen mit Unwohlsein Therapie: Operation, da Risikofaktor für Gallenblasenkarzinom Choledocholithiasis d.h. Gallensteine im Hauptgallengang Steinwanderung Inkarzeration Abflussstörung Symptome: rechtsseitiger kolikartiger Oberbauchschmerz, Ikterus, acholische Stühle und bierbrauner Urin Therapie Notfall: primär endoskopiert, Operation im Intervall Verschlussikterus = Rückstau von Gallenflüssigkeit Ursache: Steine, Tumor, iatrogen Symptome: Ikterus, lehmfarbener Stuhl, bierbrauner Urin, Juckreiz, Fettstühle, Komplikationen: Cholangitis, Sepsis, Pankreatitis Diagnostik: Sono, ERCP Therapie: Endoskopie, Operation Gallenwegsentzündung = Cholangitis durch Darmkeime (E. coli) Ursache: Galleabflussbehinderung (Stein, andere Prozesse), mangelnder Verschluss der Papilla Vateri Charcot-Trias: Ikterus, rechtsseitiger Oberbauchschmerz, intermittierend Fieber/Schüttelfrost Gefahr: septischer Schock Diagnostik: Cholestaseparameter , Entzündungsparameter , Transaminasen Gallenwegsentzündung = Cholangitis Therapie: Abflußhindernis beseitigen, Antibiotika, Analgetika kann in chronisch-rezidivierende Cholangitis übergehen Übergreifen auf Lebergewebe Zerstörung Lebergewebe Leberzirrhose Tumore der Gallenblase und Gallenwege gutartige (Polypen) Bösartige (Gallenblasenkarzinom, Gallengangskarzinom) Gallenblasenkarzinom w > m (4 : 1), 2/3 > 70. Lj. Ursache: Cholelithiasis, chron. Cholezytitis Klinik: keine Frühsymptome, Spätsymptome tastbarer Tumor,Verschlussikterus Diagnostik: Labor, Sono, CT Therapie: Cholezystektomie, ggf. mit Leberteilresektion, neoadjuvante Radiochemotherapie insgesamt schlechte Prognose 5-JÜ: 5% Gallengangskarzinom = cholangiozelluläres Karzinom Ursachen: Zysten oder Steine der Gallengänge, primär sklerosierende Cholangitis, parasitäre Erkrankungen Klinik: Courvoisier-Zeichen = schmerzloser Ikterus + tastbar vergrößerte Gallenblase Diagnostik: Labor, ERCP, Sono, CT Therapie: OP, palliativ Sonderform Klatskin-Tumor: Karzinom der Hepatikusgabel Therapie: OP ggf. mit Leberteilresektion Anlage biliodigestive Anastomose PSC = primär sklerosierende Cholangitis chronisch-progressive Lebererkrankung mit diffuser Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallengänge Ursache: Autoimmunerkrankung Symptome:Verschlußikterus mit starken Juckreiz Therapie: symptomatisch, ggf. Lebertransplantation Gallengangsverletzung iatrogen oder traumatisch intrahepatische oder extrahepatische direkte Gallengangsnaht mit/ohne Drainage biliodigestive Anastomose Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
