Chirurgie des Gallensystems

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Chirurgie des Gallensystems
Klinik für Chirurgie
10.01.2013
Exkurs: Anatomie
(Bild-Quelle: apotheken-Umschau.de)
Leber







liegt in rechten Oberbauch
Unterteilung in rechten und linken Leberlappen 
rechter und linker Lebergang  gemeinsamen
Lebergang
exokrine Drüse  Gallenflüssigkeit
Stoffwechselleistung (Kohlenhydrat-, Fett-, Einweiß-SW)
Entgiftung (Alkohol, Medikamente, Hormone)
Blutspeicher
Gerinnung
Gallenblase





Eingeweidenfläche der Leber
birnenförmig
Volumen: ca. 30 – 50 ml
gemeinsamen Lebergang + Gallenblasengang =
Gallengang (Ductus choledochus, DHC)  über Papilla
Vateri  Zwölffingerdarm
gemeinsame Mündung von Gallengang und
Bauchspeicheldrüsengang
Galle





Leberzellen produzieren Gallenflüssigkeit
gelblichbraune Farbe durch Abbauprodukte des
Hämoglobins
besteht aus Wasser, Elektrolyte, Gallensäuren,
Cholesterin, Bilirubin
pro Tag ca. 600-800 ml Gallenflüssigkeit produziert
Lebergalle auf 60-80 ml eingedickt  Speicherung in
Gallenblase
Erkrankungen der Gallenblase und -wege
Gallengangsatresie
Cholecochuszyste
angeborene
Gallensteine
Tumoren
erworbene
Gallenblase und Gallenwege: Diagnostik
Anamnese
 klinische Untersuchung
 Labor: Cholestaseparameter (Bilirubin, -GT,

alkalische Phosphatase)
Sonographie
 Cholangiographie (direkt, indirekt – ERCP)

Gallensteinleiden
= Cholelithiasis
Epidemiologie



Frauen : Männer 2 : 1
Steinarten: Cholesterinsteine (80%), Pigmentsteine
(20%), gemischte Steine
10 – 15 % der Patienten  Steine im Ductus
choledochus  in 50 % Komplikationen (Ikterus,
Pankreatitis)
Ätiologie (Risikofaktoren)
Geschlecht
 Alter (Alter   Steine )
 Ernährung (cholesterinreich, ballaststoffarm,
Fasten, parenterale Ernährung)
 Adipositas


 6 x F-Regel
(femal, fair, fat, forty, fertil, family)
Pathogene
80% H2O
Gallensäuren,
Phospholipide
Klinik
ohne Beschwerden 75 %
 mit Beschwerden 25 %

unspezifische Oberbauchschmerzen
2. Koliken
3. Tastbefund  Murphy-Zeichen
1.
Diagnostik
Anamnese + klinische Untersuchung
 Labor (Entzündnungswerte, Leberwerte,

Cholestaseparameter)
Sonographie (Steine, Entzündung)
 Computertomographie
 (ERC)

(Bild-Quelle: patientenleitlinie.de)
Therapie
stumme
Steine: keine Behandlung
symptomatische Steine: Behandlung
Kolik  Spasmoanalgesie, Nahrungskarenz
• chirurg. Therapie: Cholezystektomie
• nichtchirurg. Methoden (ESWL)
•
Operative Therapie




laparoskopische vs. konventionelle Cholezystektomie
Vorteile (laparosk.): kleine Schnitte, schnelle
Mobilisierung, kurzer KH-Aufenthalt
Nachteile: Lernkurve (OP-Dauer), Gangrevision
schwierig
präoperativ: laborchemische und sonographische
Untersuchung  Ausschluss Gangsteine, ggf. ERCP
Komplikationen
1.
Akute Cholezystitis, Cholangitis (bakterielle
Infektion der Gallenblase und –wege)
2.
Chronisch-rezidivierende Cholezystitis
(Schrumpfgallenblase)
3.
Steinwanderung (Zystikus-Verschluß,
Choledochusverschluß  Ikterus, Pankreatitis)
Akute Cholezystitis
„akute Gallenblasenentzündung“
 Galleabflußstörung
 Gallenblasenhydops
 Symptome: Fieber, Schmerzen rechter Oberbauch,
Übelkeit, Erbrechen
 Therapie: Operation frühelektiv

Gefährliche Komplikation




Drucknekrosen der Wand  Schädigung der Mukosa 
sekundäre Keimbesiedlung  Gallenblasenempyem
offene Perforation  Peritonitis
gedeckte Perforation  Leberabszess
Sepsis
Chronische Cholezystitis






dauerhafte Reizung und Entzündungen der Mukosa
durch Steinleiden
andere Ursachen: Salmonelleninfektion, Parasiten
Endzustand: Schrumpfgallenblase  funktionslos
bei Kalkeinlagerungen  Porzellangallenblase
Symptome: rezid. Koliken, postprandiale rechtsseitige
Oberbauchschmerzen mit Unwohlsein
Therapie: Operation, da Risikofaktor für
Gallenblasenkarzinom
Choledocholithiasis
d.h. Gallensteine im Hauptgallengang
 Steinwanderung  Inkarzeration  Abflussstörung
 Symptome: rechtsseitiger kolikartiger
Oberbauchschmerz, Ikterus, acholische Stühle und
bierbrauner Urin
 Therapie  Notfall: primär endoskopiert, Operation im
Intervall
Verschlussikterus
= Rückstau von Gallenflüssigkeit
 Ursache: Steine, Tumor, iatrogen
 Symptome: Ikterus, lehmfarbener Stuhl, bierbrauner
Urin, Juckreiz, Fettstühle,
 Komplikationen: Cholangitis, Sepsis, Pankreatitis
 Diagnostik: Sono, ERCP
 Therapie: Endoskopie, Operation
Gallenwegsentzündung
= Cholangitis
durch Darmkeime (E. coli)
 Ursache: Galleabflussbehinderung (Stein, andere
Prozesse), mangelnder Verschluss der Papilla Vateri
 Charcot-Trias: Ikterus, rechtsseitiger
Oberbauchschmerz, intermittierend Fieber/Schüttelfrost
 Gefahr: septischer Schock
 Diagnostik: Cholestaseparameter ,
Entzündungsparameter , Transaminasen 

Gallenwegsentzündung
= Cholangitis


Therapie: Abflußhindernis beseitigen, Antibiotika,
Analgetika
kann in chronisch-rezidivierende Cholangitis übergehen
 Übergreifen auf Lebergewebe  Zerstörung
Lebergewebe  Leberzirrhose
Tumore der Gallenblase und
Gallenwege

gutartige (Polypen)

Bösartige (Gallenblasenkarzinom,
Gallengangskarzinom)
Gallenblasenkarzinom






w > m (4 : 1), 2/3 > 70. Lj.
Ursache: Cholelithiasis, chron. Cholezytitis
Klinik: keine Frühsymptome, Spätsymptome  tastbarer
Tumor,Verschlussikterus
Diagnostik: Labor, Sono, CT
Therapie: Cholezystektomie, ggf. mit Leberteilresektion,
neoadjuvante Radiochemotherapie
insgesamt schlechte Prognose  5-JÜ: 5%
Gallengangskarzinom
= cholangiozelluläres Karzinom




Ursachen: Zysten oder Steine der Gallengänge, primär
sklerosierende Cholangitis, parasitäre Erkrankungen
Klinik: Courvoisier-Zeichen = schmerzloser Ikterus +
tastbar vergrößerte Gallenblase
Diagnostik: Labor, ERCP, Sono, CT
Therapie: OP, palliativ
Sonderform
Klatskin-Tumor: Karzinom der Hepatikusgabel
 Therapie: OP ggf. mit Leberteilresektion
 Anlage biliodigestive Anastomose

PSC = primär sklerosierende Cholangitis




chronisch-progressive Lebererkrankung mit diffuser
Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallengänge
Ursache: Autoimmunerkrankung
Symptome:Verschlußikterus mit starken Juckreiz
Therapie: symptomatisch, ggf. Lebertransplantation
Gallengangsverletzung
iatrogen oder traumatisch
 intrahepatische oder extrahepatische
 direkte Gallengangsnaht mit/ohne Drainage
 biliodigestive Anastomose

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
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