GALLENCHIRURGIE, PORTALE HYPERTENSION

GALLENCHIRURGIE, PORTALE HYPERTENSION
Semmelweis Univ.
Klinik für Transplantation und Chirurgie
Cholezystolithiasis: Konkrementen in der GB
Prävalenz:
Ätiologie:
inMitteleuropaca.20%,Frauen2-3xhäufiger
individuellePrädisposition
§ 6-F-Regel:
§„Female (weiblich)- fat(obes)- forty(>40)- fertile(fruchtbar, Kinder) family (fam. Belastung)-fair (heller Typ)“
Klinik: symptomatisch, asymptomatisch
§
§
§
§
§
Leitsymptome:
Kolikschmerz
Punktum max. - R Oberbauch
Ausstrahlung
- R Schulter, Flanke
Zunehmender Intensität
Nach Fettreiche Mahlzeiten
Chirurgie des Gallensteinleidens
Operative Therapie
Ø
Laparoskopische Cholezystektomie (CHE)
Standardtherapie des symptomatischen Gallenblasensteinleidens
Ø häufigste OP nach Appendektomie
Ø 1882 - erste CHE berliner Chirurg Carl Langenbuch
Ø 1985 - erste laparoskopische CHE böblinger Chirurg Eric Mühe
Ø Chemische Litholyse und ESWL – heute praktisch keine Bedeutung mehr
Laparoskopishe Cholezystektomie
FassenderGallenblaseamFundus
Laparoskopishe Cholezystektomie
Calot-Dreieckaufgespannt,D.cysticus,A.cystica freiprepariert
Laparoskopishe Cholezystektomie
D. cysticus und Art. Cystica mit Clips verschlossen
Laparoskopishe Cholezystektomie
EswirddieGallenblaseausdemLeberbettherausgelöst
Laparoskopishe Cholezystektomie
EntfernenderGallenblaseausderBauchhöhlemittels
Extraktionsbeutel
OffeneCholezystektomie
§Offene „technisch einfache“ Cholezystektomie
Tondelli:Gallenwegschirurgie,Springer
Choledocholithiasis:
Konkrementen in den Gallenwegen
Ursachen: häufig sekundär aus der GB, primäre Gallensteine bei
Infektionen (2-3%)
Klinik: schmerzhaften Ikterus, Kolik, Cholangitis,
Juckreiz (Anstieg der Gallensäuren im Plasma!)
Diagnostik: erhöhtes Bilirubin + Cholestaseparameter (AP, GGT)
Sono, ERCP, MRC,
DD: stenotisierende Tumoren (GG, Pankreas)
Therapie: endoskopische Steinextraktionen (ERCP+EPT)
+CHE (therapeutisches Splitting)
Gallenblasenhydrops
§ Irreversible Steineinklemmung im Ductus cysticus – Stau des
Gallensekretes in der Gallenblase
§ Klinik:
Durch den raschen Druckanstieg - starke, dauerhafte
Schmerzen
§
Die gestaute, druckdolente Gallenblase ist durch die
Bauchdecke zu tasten
§ Diagnostik:
Sonographie
§ Therapie:
laparoskopische Cholezystektomie
Gallenblasenempyem
§ Durch eine Infektion der Gallenblase bei bestehendem Hydrops entsteht das
GB-Empyem
§ Symptome:
Fieber, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen,
Leukozytose, CRP
§ Komplikationen:
Gangrän der GB, Perforation und Sepsis
§ Therapie:
sofortige lap. CHE ggf. mit Konversion zur offene CHE
Cholezystitis
Akute Cholezystitis - Entzündung der GB-Wand
§ Ätiologie:
§ Klinik:
90% Cholelithiasis, Obstruktion der D. zystikus
akute Oberbauchschmerzen, Fieber, Leukozytose
§ „Murphy“-Zeichen – akut auslösbaren Schmerz im r. Oberbauch bei
Palpation
§ Diagnostik:
§
§
>3mm
§
§ Therapie:
§
§
Leukozyten, CRP, BSG,
Sonographie:
Gallensteine
Verdickung der GB-Wand auf
pericholezystitische Flüssigkeit
-Analgetika +
-Antibiotika (gramnegativen auch) +
-Chenodesoxycholsäure (verändert die Lithogenität der
Gallensäuren!)
Cholezystektomie: zügig (72 St.) oder nach 4-6 Wochen
Akute Cholezystitis
Abdomensonographie
Verdickung der GB-Wand
mit GB-Hydrops
Hanbidge A E et al. Radiographics 2004;24:1117-1135
Chronische Cholezystitis
chronischeEntzündungderGB-WandbeiCholelithiasis (90%)
§ Klinik:
Symptome oft atypisch, mehrere Schmerzattacken,
Druckgefühl,
Unverträglichkeit von fetten Speisen
§ Diagnose: Sonographie, „Schrumpfgallenblase“, cave GBCa!
§ Therapie: CHE (lap. oder offen)
§ Posttraumatische Cholezystitis: ohne Konkrementen nach schwere
§ Traumen, nach Verbrennungen, lange Beatmung
Gallenblasenperforation
§ Infolge von Entzündung, Wandgangrän, Drucknekrosen
§ Perforation in Duodenum, Magen, Jejunum, Kolon
§ Klinik: - kurzes, schmerzfreies Intervall zum Zeitpunkt der Perforation,
wenn der Druck in der GB nachlässt
§
- akutes Abdomen - bei freier Perforation, Peritonitis
§
- aszendierende Cholezystitis – bei Perforation in den GI-Trakt
Hanbidge A E et al. Radiographics 2004;24:1117-1135
Gallensteinileus
§ Seltene Komplikation der GB-Perforation – Dünndarm, rechte
Kolonflexur
§ Cholezystointestinalen Fistel
§ Klinik:
Ileus, akutes Abdomen
§ Diagnostik:
Abdomenleeraufnahme, CT
§ Therapie:
Laparotomie
Mirizzi-Syndrom
§ Verschlussikterus durch Einklemmung eines Steines im D. Cysticus oder
Infundibulum
§ Klinik, Diagnostik:
Bild eines Verschlussikterus, erhöhte
Cholestaseparameter, Sono, CT, ERCP
§ Differenzialdg:
GG-Tumoren
§ Therapie:
offene Lap., exploration der Gallenwege
Gallenwegstumoren
Ø Inzidenz in Deutschland: 2-4/100.000 Einwohner
Ø Karzinome der intra- und extrahepatischen Gallenwege
§ -- die 5. häufigsten Tumoren des GI-Traktes, davon
§ -- 22% hiliäre GGkarzinome (Klatskin- Tumor)
Ø Leitsymptome (unspezifisch und spät):
– Ikterus
– Gewichtsabnahme
–
Pruritus
Chirurgie der Gallenwege
Lokalisation extrahepatischer Gallengangstumore
Ø Proximales Drittel (56 %)
Ø Mittleres Drittel (13 %)
Ø Distales Drittel (18 %)
Diffus 13,1 %
Unbestimmt 0,5 %
R. Reding et al.
Ann Surg
Klatskin Tumor
KLATSKIN G (1965).
"Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation
within the porta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and
pathological features".
Am. J. Med. 38: 241–56
Klatskin-Tumor
Sonographie,
CT-KM,
MRCP,
Isoechogenes, zentral sitzendes Gallenwegstumor
meistens mit Aufstau
des rechten und linken Gallenwegs
ERCP
Klatskin Tumor
Operatives Vorgehen
• Exploration --- Peritonealkarzinose?
• Radikäle Lymphadenektomie im Leberhilus
• DHC+ Hepatikusgabelresektion (SS distal+proximal
• Erw. Hemihepatektomie rechts (links) + (Segm I.!)
Leberresektion beim Klatskin-Tumor
KlatskinTumor
PalliativeMaßnamen
Cheng et al. Gastrointestinal Endoscopy - 56, ( 1) (July 2002)
Gallenblasenkarzinom
§ häufigstes Malignom der Gallenwege
§ 7. Stelle Malignome GI-Trakt
§ Frauen : Männer = 2 - 3 : 1
§ Adenoca. (papillär, tubulär, nodulär)
§ Häufigkeit steigt - 6. - 8. Dekade
§ 60% Fundus, 10% Körper, 10% Hals
§ assoziiert mit p53- + K-ras-Mutation
§ aggressive peritoneale Aussaat (cave:
Trokar-Metastasen!)
Gallenblasenkarzinom
Risikofaktoren
§ Cholecystolithiasis
(Dauer)
§ Chronische Cholecystitis
§ Porzellangallenblase
§ Gallenblasenpolypen (Größe, >1 cm)
§ Anomalie des Konfluenz
von D. choledochus + pancreaticus (Reflux)
§ Adenomyomatose der Gallenblase,
Malfomationen
§ Entzündliche Darmerkrankungen
Gallenblasenkarzinom
OPIndikationsstellung
T1a - Cholecystektomie
T1b + T2 - erweiterte Resektion +
Lymphadenektomie
T3 + T4 radikale Resektion (?) (Leber,
Gallengang, Pankreas, …)
Gallenblasenkarzinom
Operation- Leberresektion
Chirurgie der Gallenwege
Operatives Vorgehen bei extrahepatischer
Gallengangstumore
ØProximales Drittel (56 %)
ØGG+LA+Leberresektion
ØMittleres Drittel (13 %)
ØGG+LA+ (Leberesektion?)
ØDistales Drittel (18 %)
ØGG+LA+Whippel´sche Op
Zusammenfassung
Maligne Gallenwegstumore
• weiterhin schlechte Prognose
• R0 Resektion entscheidend
• Interdisziplinäre Konzepte notwendig
• Indikation zur Transplantation beim KlatskinTumor im Einzelfall (Mayo-protocol)
• Transfer an ein spezialisiertes Zentrum!
PortaleHypertension:chirurgische
Aspekte
§ Leberzirrhose
§ Komplikationen
§
Aszites
§
Blutungen
§Portale hypertension ohne Zirrhose:
z. B. Pfortaderthrombose
§ Lebertransplantation
Schunt Chirurgie
Peritoneo-jugulare Schunt
Denver-Schunt
IndikationenfürLeberTX