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Gallensteinleiden (Cholelithiasis)
Was versteht man unter einem Gallensteinleiden?
In der Leber werden für die Fettverdauung täglich ca. 0,6-1,5 Liter Galle produziert. In der etwa
5x10cm großen birnenförmige Gallenblase, welche am Unterrand des rechten Leberlappens zu finden ist, wird die Galleflüssigkeit durch Wasserentzug auf 10-20% eingedickt. Kommt es durch ein
Lösungsungleichgewicht der Lebergalle und einem „Gallestau“ (Cholestase) zu einer Steinbildung in
der Gallenblase spricht man von einer Cholezystolithiasis. Demgegenüber sind bei einer Choledocholithiasis die Steine im Gallengangsystem. In ca. 80% der Fälle handelt es sich um Cholesterinsteine.
In Deutschland werden ca. 15 Mio. „Steinträger“ geschätzt, wobei Frauen 3mal häufiger betroffen sind
als Männer. In ca. 75% der Fälle sind Gallensteine asymptomatisch und müssen nicht therapiert werden. Die Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase) bei symptomatischer Cholezystolithiasis ist
nach der Appendektomie (Blinddarmentfernung) der häufigste abdominal-chirurgische Eingriff.
Wie entstehen Gallensteine?
Die Entstehung der Gallensteine ist multifaktoriell. Voraussetzung ist eine Verschiebung des Lösungsgleichgewichts zwischen den Gallensäuren und den gelösten Substanzen, wie z.B. Calcium,
Bilirubin oder Cholesterin. Ursache hierfür sind Störungen der Gallenblasenentleerung und Entzündungen der
Gallenblasenwand. Die Steine entstehen fast ausschließlich in der Gallenblase. Hochkalorische und
fettreiche Kost, Adipositas, Einnahme von Östrogenen und zunehmendes Alter sind mit einem gehäuften Auftreten von Gallensteinen assoziiert.
Welche Beschwerden (Symptome) sind durch Gallensteine verursacht?
In ca. 25% der Fälle werden „Steinträger“ symptomatisch. Häufig klagen die Patienten dann über
krampfartige Schmerzen (Koliken), die plötzlich und anfallsweise nach dem Essen (z.B. fettreicher,
kalorischer Nahrung) im rechten Oberbauch auftreten können.
Weitere Allgemeinsymptome können Völlegefühl, Blähungen, Übelkeit und Erbrechen sein. Bei einer
Verstopfung des Gallengangsystems durch die Steine tritt stauungsbedingt ein Ikterus (Gelbfärbung
der Haut und Augen) sowie entfärbter Stuhlgang und dunkler bräunlicher Urin auf. Entsprechend
möglicher Komplikationen eines Gallensteinleidens können die Symptome auch sehr akut und
schwerwiegend sein.
Welche Komplikationen können durch ein Gallensteinleiden hervorgerufen werden?
Am häufigsten kann durch ein Gallensteinleiden in Verbindung mit einer bakteriellen Infektion eine
Entzündung der Gallenblase (Cholezystitis) hervorgerufen werden. Durch den Gallestau (Cholestase)
kann sich die Gallenblase extrem vergrößern (Gallenblasenhydrops) oder es besteht die Gefahr einer
Gallenblasenperforation. Bildet sich durch die Entzündung Eiter in der Gallenblase (Empyem) oder es
kommt zu einer aufsteigenden Infektion über die Gallenwege in die Leber (Cholangitis) besteht die
Gefahr eines lebensbedrohlichen septischen Krankheitsbildes.
Verlegt ein Gallenstein den gemeinsamen Ausführungsgang der Verdauungssäfte im Duodenum
(Zwölffingerdarm), besteht die Gefahr eines Rückstaus auch von Bauchspeicheldrüsensekret. Eine
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Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) mit allen schwerwiegenden Komplikationen kann die
Folge sein.
Ebenso ein Darmverschluss durch Gallensteine (Gallensteinileus) ist möglich.
Wie werden Gallensteine diagnostiziert?
Neben der Anamnese mit den häufig typischen Beschwerden und der klinischen Untersuchung des
Patienten ist vor allem die Sonographie zum Nachweis eines Gallensteinleidens geeignet. Mit 95%
Treffsicherheit stellt der Ultraschall das Diagnostikum der Wahl dar. Zusätzlich sind eine Blutentnahme zur laborchemischen Untersuchung der Leber-, Cholestase- und Entzündungsparameter obligat.
Eine Gastroskopie zum differentialdiagnostischen Ausschluss anderer abdominaler Beschwerden,
wie z.B. eines Ulkusleidens sollte durchgeführt werden.
Bei dem Verdacht auf eine Choledocholithiasis (Gallengangsteine) ist eine Magnetresonanztomographie (MRCP) und die endoskopische Darstellung der Gallenwege (ERCP) mit gegebenenfalls therapeutischer Entfernung des Konkrementes empfohlen.
Muss ein Gallensteinleiden immer operiert werden?
Eine symptomatische Cholelithiasis sollte zur Vermeidung der Komplikationen immer therapiert werden. Dabei ist die Operation mit Entfernung der Gallenblase als Hauptbildungsort für Steine das empfohlene Vorgehen („Gold-Standard“). Voraussetzung ist der bildgebende Steinnachweis (z.B. Sonographie).
Konservative Alternativtherapien wie die medikamentöse Litholyse oder die Cholelithotripsie (ESWL)
zur Steinauflösung spielen heutzutage aufgrund der fehlenden Sicherheit und hohen Rezidivrate nur
noch eine untergeordnete Rolle in der Therapie des Gallensteinleidens.
Die Gallenblase kann ohne Folgen für den Patienten entfernt werden.
Wie wird bei einem Gallensteinleiden operiert?
Das heutzutage standardisierte operative Verfahren ist die minimal-invasive Entfernung der Gallenblase mit den Steinen, die laparoskopische Cholezystektomie. Dabei wird im Rahmen der „Schlüssellochtechnik“ in Vollnarkose über 3-4 kleine Schnitte (5-12mm) unter Kamerasicht im Bauchraum die
Gallenblase vom Gallengangsystem abgesetzt und mittels Elektrokoagulation im Ganzen mit den
Steinen aus dem Leberbett entfernt.
Auch über einen einzelnen minimal-invasiven Zugang am Nabel (Single-Port) oder natürliche Körperöffnungen, z.B. der Scheide der Frau (NOTES) ist die Entfernung der Gallenblase möglich.
Die Vorteile der Laparoskopie bestehen neben der Therapie in der gleichzeitigen Diagnostik (Exploration der Bauchhöhle), kleineren Narben, der geringeren Gefahr für Wundinfektionen und postoperativen Schmerzen sowie letztlich einer schnelleren Genesung. Postoperative Komplikationen sind sehr
selten.
Manchmal (<10% d.F.) ist jedoch aufgrund eines bereits vorangeschrittenen Befundes der Entzündung (Perforation mit massiver Entzündung der Umgebung) die Entfernung der Gallenblase nur über
einen Bauchschnitt möglich.
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Was ist nach der Entfernung der Gallenblase zu beachten?
Die Cholzystektomie bei einem symptomatischen Gallensteinleiden ist in der Regel eine elektive (geplante) Operation und somit verbunden mit einem standardisierten postoperative Vorgehen.
Nach der Operation darf sofort mit der Mobilisation und dem Trinken begonnen werden, der weitere
Kostaufbau erfolgt je nach Befund innerhalb der ersten 72 Stunden. Die einliegende Drainage (Silikonschlauch) zur Ableitung des Wundsekretes wird am 2. Tag nach der Operation entfernt.
In der Regel verlassen die Patienten nach einer laparoskopischen Cholezystektomie das Krankenhaus am 3. bis 5. Tag nach der Operation.
Bei Komplikationen des Gallensteinleidens muss oft eine Notfalloperation erfolgen. Dann ist das weitere postoperative Vorgehen vom Befund abhängig.
Eine körperliche Schonung für 7-10 Tage wird empfohlen. Die Hautfäden lösen sich auf und müssen
nicht entfernt werden. Die Wundkontrolle wird ambulant, z.B. durch den Hausarzt durchgeführt.
Im weiteren Verlauf ist eine Nahrungsaufnahme ohne Einschränkung (Diäten) für den Patienten möglich.
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