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Gefährlicher Kopfschmerz
M. Nichtweiß Neuroradiologische Abteilung Plau am See
IHS Classification ( ICHD-II, 2004 )
primäre Kopfschmerzerkrankungen
sekundäre Kopfschmerzerkrankungen
kraniale Neuralgien
1
Migräne
2
Kopfschmerz vom Spannungstyp
3
Cluster, trigeminal autonome
4
andere
5
bei Traumen
6
bei Gefäßstörungen
7
Intrakraniell nicht vaskulär
8
Substanzfolgen oder -entzug
9
Infektion
10
Störungen der Homöostase
11
Infolge von Erkrangungen des Schädel, der Augen, Ohren etc
12
Infolge psychiatrischer Erkrankungen
13
kraniale Neuralgien und zentrale Urs. von Gesichtsschmerzen
14
andere, zentrale oder primäre
Befunde in einem Kollektiv von 1000 Probanden
3 - 83 Jahre ( 12 älter als 55 Jahre, 54,6 % männlich, median 30,6 Jahre )
niedrig malignes Gliom ( nicht gesichert )
1
Oligodendrogliom
1
pilocytisches Astrozytom
1
Aneurysma ( nicht gesichert )
1
UBO´s
5
Lakunen
3
mögliche DE
3
empty sella
1
Sinusitis
GL Katzman et al JAMA 1999; 282: 36 - 9
132
Schnittbilduntersuchung bei chronischen Kopfschmerzsyndromen
primäre Kopfschmerzsyndrome sind grundsätzlich klinisch zu diagnostizieren.
gute Gründe Ausschlußdiagnostik anzustreben sind:
a
b
c
d
e
f
neu aufgetretene,
anhaltende ( > 3 Tage ),
nicht seitenwechselnde,
ihre Charakteristik ändernde Kopfschmerzen,
fehlende familiäre Belastung
Auffälligkeiten bei neurologischer Untersuchung
Clusterheadache und andere „trigeminal autonome“ Kopfschmerzformen bedürfen einer bildgebenden
Ausschlußdiagnostik die vor allem auf die Darstellung des pararasellären Raumes abzielt.
Sinus cavernosus
( reformiert aus TOF MRA )
IV
V1
V2
III
VI
Ursachen des parasellären Syndroms
Kline LB, WF Hoyt JNNP 2001; 71: 577 - 82
62 jährige Frau, traumatische Sinus cavernosus Fistel
vor und nach Intervention
24 jähriger Mann, traumatische Sinus cavernosus Fistel
34jährige Frau, lageabhängige Symptomatik
Kopfschmerz, Tränenfluß, Rötung links.
Besserung durch Valsalva, Bauchlage oder Vornüberbeugen
Linker Bulbus gering kleiner
Sekundärer trigeminal autonomer Kopfschmerz
12 jähriger Patient, Seit 7 Jahren Bing Horton Syndrom links
Histologisch: Chordom
42 jährige Frau ( KM 120459 )
6 W zuvor Kopfschmerz und Lichtblitze in der Mitte des Gesichtsfeldes
5 J später ( 2006 ) nach 2. Einblutung
Hypophysektomie
notfallmäßig vorgenommen
III Parese links
60 Jm ( MN 280248 ) mit zunehmender Bulbusprotrusion und Visusverschlechterung vorstellig geworden.
( MN 280248 )
Schema: Leblanc 1992
S Cakirer et al: MR findings in Tolosa - Hunt syndrome before and after systemic corticoid stereroid therapy
Eur J Radiol 2003; 45: 83 - 90
Diagnostische Alternativen:
Metastase, Meningeom, Meningeosen, malignes Lymphom
Aneurysma
Sinus cav. Fistel
Sarkoidose
Wegener Granulomatose
Hortonarteriitis
ophthalmoplegische Migräne, diabetische Neuropathie
Der Kortisoneffekt ( 80 mg Prednisolon 14 Tage ) ist klinisch dramatisch, Rückbildung des Schmerz innerhalb
von 2 Tagen, bis zur 8. W Rückbildung aller Symptome. Rezidive !
Aus: Hunt MA Neurosurg Focus 2006; 21( 5 ): E3
VD: Tolosa Hunt Syndrom. Kortisoneffekt passager: Zwei Biopsien
Okulomotoriusparese links bei ophthalmoplegischem Aneurysma
Topographie schematisch
Aneurysma der A. carotis interna links im Abgang der A. communicans posterior
( 3 D Darstellung S Weidauer )
N. oculomotorius
Kontur des Keilbein
Leitsymptome gefährlicher Kopfschmerzen -Warnzeichen
a
b
c
d
e
Kopfschmerz neu, anhaltend, lokalisatorisch konstant, lageabhängig
ausgesprochene Änderung in Kopfschmerzcharakter und - frequenz
Fieber, Allgemeinsymptome, Nackensteife
Lokalbefunde an Felsenbein oder Orbita, HN Fu - störungen
kognitive Einschränkung, Herdzeichen, Visusverschlechterung ( blinder Fleck, Obskurationen )
Kopfschmerzursachen die einer speziellen Therapie bedürfen
Subarachnoidalblutung
Dissektionen, Hirninfarkte
Hirnvenen- u. Sinusthrombosen
( Gefäßerkrankungen )
Pseudotumor cerebri
Neoplasmen und andere Raumforderungen
Verschlußhydrozephalus
( Raumbeschränkung, Liquorzirkulationsstörung )
Abszess
Meningitis, Meningoenzephalitis
parameningeale Infektionen
Arteriitis temporalis
( Entzündungen )
akutes Engwinkelglaukom
Hochdruckkrise
Kohlenmonoxidvergiftung
( lokale und Allgemeinerkrankungen )
( türkis: Erstkontakt oft in anderen Fachgebieten )
Nach einer Tabelle von: JA Edlow, LR Caplan New Engl J Med 2000; 342/1: 29 - 36
49 J w ( WK 050159 ) seit 3 Wochen täglicher Kopfschmerz pulsierender Qualität links temporal
Vorgeschichte einer einfachen Migräne mit seltenen perimenstruellen Attacken
37 jähriger Mann mit Kollaps vor 4 Tagen.
Seitdem Kopfschmerzen, keine Nackensteife, Augenhintergrund unauffällig.
Sensitivität des CT im Nachweis von subarachnoidaler Blutung zeitabhängig,
nur in den ersten zwei Tagen hoch ( ca 92 % )
akuter lokalisierter Dauerkopfschmerz
52 jähriger, rechtsseitig Kopfschmerz und Hornersyndrom, keine Ischämie
DSA pa
39 jähriger, erst Nacken - Hinterhauptsschmerz, dann cerebelläre Symptome
T1 “fatsat“: intramural Methämoglobin im V 3 Segment
47 Jw, GS 150363 pulsierender KS rechte Schläfe, neu und anhaltend, kein Defizit
22 jährige Frau, 3 Tage Kopfschmerzen, ängstlich, unruhig, Babinski rechts
( am Aufnahmetag, Fremduntsuchung )
Vena cerebri internae
Vena cerebri magna ( Galeni )
Die inneren Hirnvenen
aus: H. Hacker: Das Röntgenbild der Großhirnvenen Springer 1981
22 jährige Frau, 3 Tage Kopfschmerzen, ängstlich, unruhig, Babinski rechts
( am Folgetag, Fremduntsuchung )
22 jährige Frau, 3 Tage Kopfschmerzen, ängstlich, unruhig, Babinski rechts
( am Folgetag, Fremduntsuchung )
„open triangle“
Hirnvenen- und Sinusthrombosen
0,5 % aller Schlaganfälle, Mortalität: < 10 %
Symptomatik:
Kopfschmerz: > 90 %, Anfälle, oft mit fokalem Charakter, öfter Todd´sche Paresen: 40 %
seitenwechselnde Hemiparesen, beinbetonte Hemiparese, auch TIA
subfebril, nur Kopfschmerz 13 %
D Dimere:
bei Presentation mit nur Kopfschmerz in 26 % unauffällig, bei enzephalitischer Presentation hoher negativ
prediktiver Wert
Risiken:
in 85 % der Fälle identifizierbar, diverse, u.a. Ovulationshemmer, auch Hyperhomocystinämie
Diagnose:
Sinus: MR Angiographie positiv, abweichendes Signal im Lumen ( hyperintens T1,T2 ) anfangs ( 3-5 Tage )
potentiell fehlend
Hypoplasie / Verschluß: schwierig im Sinus transversus
Parenchym: mit unauffälligem Signal für T1 und T2: - 30 %
zweierlei Ödem, entsprechend ADC und Diffusion: inhomogen, eher „vasogen“
Stam, J: Thrombosis of the Cerebral Veins ans Sinuses. N Engl J Med 2005; 352: 1791 - 8
Bousser M, JM Ferro: Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurology 2007; 6: 162 - 70
Urban, PP et al: Clinical and neuroradiological spectrum.... J Neurol 2005; 252: 1476 - 81
6 J m ( DF 161101 ) Ein halbes Jahr Nüchternerbrechen und Kopfschmerz ( pilozytisches Astrozytom )
Chronischer Attackenkopfschmerz
Tage anhaltender Attackenkopfschmerz seit Jahrzehnten, mit diesem Bild zur Op: Warum ?
Pseudotumor cerebri
Klinik:
Frauen / Männer 4:1, Übergewicht
Kopfschmerz Sehstörungen ( erweiterter blinder Fleck, Visusverfall, Obskurationen )
Stauungspapille, später Atrophie
erhöhter Liquordruck
„symptomatisch“:
Hypervitaminose A, Minocyklin, Amiodaron, M. Addison, Hyperparathyreoidismus
Hypothyreose u. andere
Bildgebung:
ca. 50 % empty sella, erweiterte Optikusscheiden.
Auszuschließen sind Durafistel und Sinusthrombose
Therapie:
Versuch mit Azetazolamid, Shunt, Fensterung der Optikusscheide
40 jährige Frau mit Kopfschmerzen und STP
Liquoröffnungsdruck 44 cm
40 jährige Frau mit Kopfschmerzen und STP
Liquoröffnungsdruck 44 cm
Orbita
Bulbus
intrakonal:
Fett Muskel Gefäße Sehnerv
extrakonal:
Fett Periost
( Müller Forell )
- Schwellung - Schmerz - Rötung - Defizit -
Orbitaphlegmone
Schmerzhafte Schwellung und Rötung periorbital
Keine Doppelbilder
Diabetes mellitus
( T 1 gewichtet + Gd )
Ethmoidalzellen verlegt durch
anreicherndes Gewebe
subperiostal
Orbitaphlegmone
Schmerzhafte Schwellung und
Rötung periorbital,
keine Doppelbilder
Diabetes mellitus
( T 1 gewichtet fatsat + Gd )
Verschwellung präseptal
Septum
Enhancement im Fett deutlich,
auch subperiostal
( Prometheus Thieme 2006 )
47 J w, ( KG100761) 4/08 Seit Wochen lokalisierter Schmerz, Vorwölbung
( „erhaltene Knochenlamelle“ ? )
47 J w, ( KG100761) 4/08
32 jähriger mit Bulbusfehlstellung
65 jährige Urlauberin ( SU 311243 )
unklares Fieber, psychoorganisches Syndrom, Sturz in der Nacht zuvor
diätetisch behandelter Diabetes mellitus Typ II
CRP 278 Procalcitonin 0,95
CT vom Aufnahmetag 6. 4. 09
65 jährige Urlauberin ( SU 311243 )
unklares Fieber, psychoorganisches Syndrom, Sturz in der Nacht zuvor
diätetisch behandelter Diabetes mellitus Typ II
Liquor 6. 4. 09: 747 Zellen Lactat 4,3
MRT vom 7. 4. 09
58 J ( RR 290750 ) 14 Tage zunehmend Verschwommen sehen und Kopfschmerz rechts,
Bulbusbewegungsschmerz
( Idiopathischer entzündlicher Pseudotumor orbitae )
Idiopathische orbitale Entzündung ( IOIS )
klin. Diagnose:
Alle Altersgruppen ( 14 - 75 J )
23 / 24 einseitig
Schmerz
14 / 24
Schwellung
19 / 24
Visusminderung
5 / 24
Idiopathisch“ nur nach Ausschluß von:,
Wegener Granulomatose, Sarkoidose, Polyarteriitis nodosa, multifokaler Fibrosklerose
und Erdheim - Chester disease, Lymphom.
Biopsie erforderlich! Ausnahmen: rein myositisch, Orbitaspitze ( wg. des Risiko für Opticusschädigung )
Bildgebung:
Die benachbarten Sinus sind frei, multifokaler Befall typisch
Myositis mit Verdickung des ganzen Muskel
Diffuser Befall des orbitalen Fett
Dakryoadenitis, Periscleritis, Perineuritis
Ausdehnung nach intrakraniell selten
Therapie:
sehr promptes Ansprechen auf Kortikoide
Swamy, BN et al. Br J Ophthalmol 2007; 91: 1667 - 70
subakuter Dauerkopfschmerz
Kriterien von Arteriitis temporalis:
> 50 Jahre
palpatorisch dolente A. temporalis superficialis
BSG > 50 in der 1. Stunde
B Symptome
Biopsie ( Angiographie )
Abb.: H Goebel Die Kopfschmerzen 1997
Inzidenz: 27 - 140 / 100 000 Einwohner im Alter > 50 Jahren
( KL Schmidt Checkliste Rheumatologie Thieme 2000 )
68 J w ( KG 211041)
Krankheitsgefühl, Gewichtsabnahme, subfebril, Kopfschmerz, Claudicatio der Kaumuskulatur
rechts
Lageabhängigkeit
u.a.
Nebenhöhlenerkrankungen
manche Geschwülste
Liquorunterdrucksyndrom
Hirnvenen- und Sinusthrombosen
M Wegener
58 J, w Kopfschmerzen
Abduzenzparese
Fall: J Spreer
Zisternographie nach Siebbeinzellausräumung
spontanes Liquorunterdrucksyndrom
39 Jw ( WJ 290770 ) Spontanes Liquorunterdrucksyndrom
spontanes Liquorunterdrucksyndrom
Klinisch:
Schmerz tritt auf oder nimmt zu innerhalb von 15 Minuten nach Aufrichten.
Nach Bagatelltraumen, Niesen, Husten, Sturz, Sex.
„ Bindegewebsschwäche“ ( Marfan, Ehlers-Danlos )( 3 ).
Bildgebung:
Kranial enhancements pachymeningeal, sub- u. epidurale Flüssigkeitsansammlungen, Abwärtsverlagerungen des Cerebrum, etwa der Tonsillen.
Spinal enhancements dural, sub- u. epidurale Flüssigkeitsansammlungen, dilatierte
Wurzeltaschen und -divertikel. Zervikal erweiterter vorderer Venenplexus, Flüssigkeitsansammlungen bei HWK 1/2 retrospinal ( auch bei postpunktionell aufgetretenen )( 1 ).
Ursache:
1
2
3
Angenommen werden meningeale spinale Leckbildungen an Wurzeltaschen oder
Divertikeln ( 2 ).
Yousry, I et al AJNR 2001; 22: 1239 - 50
Mokri, B Mayo Clin Proc 1999; 74: 1113 - 1123
Schievink, WI JAMA 2006; 295: 2286 -2296
Subakuter Dauerkopfschmerz
Subakuter Dauerkopfschmerz
( RK 100352 )
( KT 010977 )
hilfreiche Fakten bei Interpretation von Läsionen des Schädelskelet
Schmerz
HN Fu
< 30 J
fibröse Dysplasie
+
(+)
+
Eosinophiles Granulom, LCH
+
(+)
+
Epidermoid
-
(+)
+
Meningeom
(+)
+
-
M. Paget
+
+
-
Metastasen
+
(+)
-
Plasmozytom
+
(+)
-
LCH: auch Felsenbein, u.U. symmetrischer Befall,
scharfe reaktionslose Randkonturen
Epidermoid:
glatte sklerosierende Berandung
Neuralgiformer Schmerz
30 J m chondroides Chordom
DD: Chondrosarkom eher lateral ( Synchondrosis petrookzipitalis )
Chordome Mittellinie
M Reiser, Peter E Peters
Radiologische Differentialdiagnose der Skeletterkrankungen. Thieme 1995
R Harnsberger, P Hudgins, R Wiggins, Ch Davidson
Diagnostic Imaging / Head and Neck, Saunders 2004
Leitsymptome gefährlicher Kopfschmerzen -Warnzeichen
a
b
c
d
e
Kopfschmerz neu, anhaltend, lokalisatorisch konstant, lageabhängig
ausgesprochene Änderung in Kopfschmerzcharakter und - frequenz
Fieber, Allgemeinsymptome, Nackensteife
Lokalbefunde an Felsenbein oder Orbita, HN Fu - störungen
kognitive Einschränkung, Herdzeichen, Visusverschlechterung ( blinder Fleck, Obskurationen )
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