Zuschlag
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Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe November 2009 Gesundheitsfonds ab 1.1.2009 Versicherte Zusatzbeitrag - bis 8 €/Monat ohne Einkommensprüfung möglich - mehr als 8 €/Monat mit Prüfung des beitragspflichtigen Einkommens (max.1 % davon) ca. 70 Mio. GKV-Mitglieder Rückerstattung möglich, wenn Überschüsse erzielt werden Gesetzliche Krankenkassen (ca. 240) (ca. 20 % der Kassen versichern ca. 80 % der GKV-Mitglieder) Pauschale je Versicherten nach Alter und Geschlecht, Zuschlag je nach Morbidität 2009: 4 Mrd. € Gesundheitsfonds rd. 156 Mrd. € soll min. 95 % der GKV-Ausgaben decken 2009: 7,3 % vom Bruttolohn* 2009: 8,2 % vom Bruttolohn* Staat Arbeitnehmer © KV Nordrhein Arbeitgeber Seite 2 *) Beitragssatz für Versicherte - mit Krankengeldanspruch: 15,5 % - ohne Krankengeldanspruch: 14,9 %; das betrifft insb. freiwillig Versicherte Der Gesundheitsfonds – ein Kompromiss? Ja! Kopfpauschale oder Bürgerversicherung Begrenzung auf 50 – 80 Krankheiten Gutachten zur Krankheitsauswahl Konvergenzklausel © KV Nordrhein Seite 3 Risikostrukturausgleich ab 2009: Übersicht Quelle: BVA © KV Nordrhein Seite 4 Klassifikationsmodell berücksichtigt neben Morbidität auch alte RSA-Merkmale 152 Risikogruppen, für die Risikozuschläge ermittelt werden 40 AltersGeschlechtsGruppen (AGG) •5-JahresAbstände •getrennt nach Männer und Frauen •Neugeborene separat 6 ErwerbsminderungsGruppen (EMG) •differenziert nach Alter und Geschlecht •Bezug einer EMR-Rente im Vorjahr für mehr als 183 Tage 106 Hierarchisierte MorbiditätsGruppen (HMG) •Zuordnung nach Diagnose, ggf. validiert durch Arzneimittel •Verteilung in 25 Hierarchien © KV Nordrhein Datenmeldungen der Krankenkassen 5 Seite 5 DMPs •Gesonderte Berücksichtigung entfällt •Risikozuschläge für alle DMPKrankheiten •Gesonderte Förderung durch DMPPauschale Monatliche Rechengrößen: Vorab-Info des BVA für den Gesundheitsfonds Quelle: BVA © KV Nordrhein Seite 6 M-RSA: Basiszu- oder abschläge werden durch Morbiditätszuschläge ergänzt Quelle: BVA © KV Nordrhein Seite 7 Ist-Situation der gesundheitliche Versorgung Risikostrukturausgleich ab 2009 Prospektives Modell: Diagnosen im Basisjahr führen erst im Folgejahr zu krankheitsbedingten Zuweisungen: Zuschläge berechnet für 2006/07 Zuschläge ergeben sich als Gewichtungsfaktoren multipliziert mit der Grundpauschale (entspricht standardisierten Leistungsausgaben, sLA) Kosten für nicht ausgewählte Krankheiten werden über Alter, Geschlecht und EM-Rente verteilt, dabei wird die Grundpauschale um die alters- und geschlechtsbezogenen Zu- bzw. Abschläge erhöht/abgesenkt Berücksichtigung von Multimorbidität: Ein Versicherter kann gleichzeitig mehrere Morbiditätsgruppen aufweisen. Risikomenge einer Kasse = Gewichtungsfaktoren x Gruppenbesetzung © KV Nordrhein Seite 8 Zu- und Abschläge für die Alters- und Geschlechtsgruppen 300 € 250 € Frauen Männer 200 € 150 € 100 € 50 € 0€ -50 € -100 € -150 € 612 13 -1 7 18 -2 4 25 -2 9 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 85 -8 9 90 -9 4 95 + 15 0 -200 € © KV Nordrhein Seite 9 Monatliche Zuschläge für Morbiditätsgruppen 6.000 € 5.000 € Hämophilie Dialysestatus 4.000 € 3.000 € 2.000 € Leukämie Lungenmetastasen Stoffwechselstörungen 1.000 € Transplantation Mukoviszidose Quadriplegie © KV Nordrhein Seite 10 G 17 5 HM G 16 1 HM G 14 9 HM G 13 1 HM G 10 9 HM G 10 4 HM G 09 6 HM G 08 9 HM G 08 3 HM G 07 5 HM G 07 0 HM G 05 8 HM G 05 2 HM G 04 5 HM G 04 0 HM G 03 3 HM G 02 6 HM G 02 1 HM G 01 6 HM G 01 1 HM G 00 6 HM HM G 00 1 0€ Morbiditätsorientierung Die 10 Morbiditätsgruppen mit den höchsten monatlichen Zuschlägen Risikogruppe Krankheit HMG043 Hämophilie 5.064,71 HMG130 Dialysestatus 4.080,55 HMG107 Mukoviszidose 1.840,20 HMG004 Myeloische Leukämie 1.491,34 HMG008 Lungenmetastasen und Metastasen der Verdauungsorgane 1.430,56 HMG009 Metastasen sonstiger Lokalisation, Kaposi-Sarkom 1.042,20 HMG174 Transplantation eines wichtigen Organs, Status des Empfängers 923,23 HMG001 HIV/AIDS 879,07 HMG021 HMG067 Zuschlag (€) Sehr schwere Stoffwechselstörungen (Hypopituitaritismus, alpha-1-Antitrypsinmangel, näher bezeichnete Sphingolipidosen) Quadriplegie, andere ausgeprägte Lähmungen 814,67 778,62 © KV Nordrhein Seite 11 N M ye lo H is ä ch m eu e op b T L h M ild r a ye u ns euk ilie n lo g dy en Q pla äm sp d u nta ie la es ad tio st D rip n is ü le N c n ic ht Ko hes nd gie vi Ko m S ar ra M a, yn ms m le Ak us H d pl In ik ut ke irn rom fe a es ld öd tio kt io Lu yst em ne ne n ro n n So de Leb ge ph H d ns a es s er nö ie O ve de tig utu Z rg r m e lk en an sa er us tr er ge ns ( als n te oh N ne e A atz b D ös D rve p es ia D ar e n ha be ia tig ku sy sie be te e b s C s te hr N ital tem m s on eu ul s H it m yp op is bi ze it So c l r C er h a ku N he dun a) hr te ta ns l on n m te ie H ge N tig n re ep n ic e is siv olo Ko nv a ht v ch e g Ö po ira en He isc Ne mp ers titis so s le tz rz- he ur lik ag ph tm H ün u n o a en ag en ep dl nd M ge tio iti op ati ic N an ne ne s, a tis he i if B n us ( R D ere est la D o e a ar ne at se flu le hn ia m r io be x O e So S u n st H n te pi erk kra nen A s A e s d o V tig k na ra nk an po ), e ut lk nk un Ko Fe ohn de ro ak G er an un g ro m e re se ut eri My als ge na ur od Er (z od nn ok te n re - u er kr .B er un ar no H nd m an . d n gs di se er B it zk e nic ku ur ich st nfa ra ck h ng ch t n öru rk nk en t n en In äh ng t he fra äh de akt er en it kt er r S ivit be / a ur b nd , a ez p ät ... P er nd eic Ge ol eis , id e er hn fä yn er ... ch e e ß eu öh An ron pat ten erk ro r... de isc ho Ko ran pat re h- log m ku hie ia isc isc pli ng tro h h ka e ge äm e F tio n ne isc ra ne Ko he ktu n E re N ie A mp rk n re t lik r.. nf he at . un ro io kt sk ne io le n ns ro st se ör un g Bö sa rti ge Häufigkeit 10.000.000 9.000.000 8.000.000 Zuschlag in Euro / Jahr Häufigkeit 7.000.000 50.000 € 6.000.000 40.000 € 5.000.000 4.000.000 30.000 € 3.000.000 20.000 € 2.000.000 1.000.000 10.000 € 0 0€ © KV Nordrhein Seite 12 Quelle: BVA, HMG-Bericht für GKV Zuschlag in Euro Zuschlagshöhe und Häufigkeit nach HMG 70.000 € 60.000 € Top 14 HMGs nach Anteil am Zuschlagsvolumen Anteil am HMGZuschlagsvolumen HMG HMG Bezeichnung HMG091 Hypertonie 6,26% HMG058 Depressionen und wahnhafte Störungen 5,97% HMG019 Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen 4,47% HMG109 Chonisch obstruktive Bronchitis / Emphysem (Alter > 17 Jahre), Asthma bronchiale, Status asthmaticus (Alter < 18 Jahre) 4,44% HMG013 Sonstige ernste bösartige Neubildungen 4,10% HMG080 Herzinsuffizienz 3,95% HMG130 Dialysestatus 3,53% HMG131 Nierenversagen 2,88% HMG040 Osteoarthritis der Hüfte oder des Knies 2,69% HMG054 Schizophrenie 2,23% HMG084 Koronare Herzkrankheit / andere chronisch-ischämische Erkrankungen des Herzens 2,21% HMG038 Rheumatoide Arthritis und entzündliche Bindegewebserkrankungen 2,20% HMG020 Typ I Diabetes mellitus HMG016 Diabetes mit neurologischen / peripheren zirkulatorischen Manifestationen © KV Nordrhein Seite 13 2,05% 1,69% Relevanz der Codiergenauigkeit für RSA-Zuschlag Typ II Diabetes ICD E11.01 E11.11 E11.20 E11.21 E11.30 E11.31 E11.40 E11.41 E11.50 E11.60 E11.61 E11.70 E11.71 E11.80 E11.81 E11.90 E11.91 HMG 15 HMG 16 HMG 17 Diabetes mit renalen Manifestationen Diabetes mit neurolog., peripheren zirkulator. Manifestationen HMG 18 HMG 19 Diabetes mit Diabetes mit akuten ophtalmologischen Komplikationen Manifestationen 329 42 457 11 752 10 1.513 21 797 247 86 2.887 € 2.161 € 2.022 € 1.825 € Diabetes ohne / mit nicht näher bez. Komplikationen mit diabetischem Koma / entgleist mit Ketoazidose / entgleist mit Nierenkomplikation Nierenkomplikation / entgleist mit Augenkomplikation entgleist mit neurologischen Komplikationen entgleist mit periph. vaskul. Komplikationen sonst.näher bez. Komplikationen entgleist 1.346 multiple Komplikationen 57 entgleist 786 nicht näher bez. Komplikationen 32 entgleist 28.671 ohne Komplikationen 473 als entgleist bezeichnet 794 € Rund 7% der Patienten in HMG 19 könnten durch Umcodierung KV Nordrhein Seite 14 höhere Zuschläge erreichen (Arzneiverordnung nicht ©berücksichtigt) Quelle: Daten KV Bremen 2006 Anzahl Versicherte Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität 312.918 100% 234.446 74,9% 78.472 25,1% Alle Vers. mit EBM-Ziffern in 2007 aus Prüfkatalog Korrekt kodiert Vers. Fehlerhaft kodiert Klassifizierung © KV Nordrhein Seite 15 Anzahl Versicherte Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität 15.313 100% 9.259 60,5% 6.054 39,5% 1.737 18,8% Alle Vers. mit EBM-Ziffern in 2007 aus Prüfkatalog Korrekt kodiert fehlerhaft kodiert davon mit typischen Arzneimittel bestätigt Klassifizierung © KV Nordrhein Seite 16 M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach § 87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?) Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge © KV Nordrhein Seite 17 M-RSA: Anreize zur „Optimierung“ der Zuschläge Beispiel Beispiel: statt F53.0 Postpartale Depression (keine M-RSA berücksichtigte Krankheit) F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet M-RSA „optimiert“ 2 x im Jahr: Zuschlag: 84 € © KV Nordrhein Seite 18 M2Q-Kriterium: Beschreibung Beschreibung Kriterium: Die Diagnose eines Patienten ist nur zuschlagsfähig, wenn sie in mindestens 2 verschiedenen Quartalen p.a. dokumentiert wurde Nur ambulante Diagnosen mit der Diagnosequalifizierung "G" (= gesichert) werden berücksichtigt Die Diagnose muss in den verschiedenen Quartalen nicht immer von demselben Arzt gestellt werden Die Berichtsquartale müssen nicht zusammenhängend sein, d.h., die Diagnosen müssen nicht in aufeinanderfolgenden Quartalen gestellt werden Das Berichtsjahr ist ein Kalenderjahr, d.h. Nur Diagnosen von Q1 bis Q4 eines Jahres werden bei Überprüfung von M2Q berücksichtigt Eine Neudiagnose, die in Q4 erstmalig gestellt wird, kann das M2Q-Kriterium folglich nicht erfüllen © KV Nordrhein Seite 19 Relevanz der Morbiditätsklassifikation im RSA Bedeutung der HMG-Zuschläge ergibt sich aus Höhe x Häufigkeit des jeweiligen HMG-Zuschlags Relativ niedrige Zuschläge erhalten aufgrund hoher Häufigkeit Gewicht (Bsp. Hypertonie, Depression, Diabetes) Modifikation des Kodierverhaltens kann Bedeutung eines Zuschlags verändern Aber: Umfang der Modifikation im Einzelfall begrenzt durch 1. Redundanz bzw. Widersprüche (Kodierung des gleichen Patienten durch andere Ärzte) 2. Berücksichtigung stationärer Diagnosen 3. Arzneiverordnung (ATC-Code und Mindesttagesdosen (DDD)) 4. Ambulant: M2Q-Kriterium © KV Nordrhein Seite 20 M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach § 87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?) Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge © KV Nordrhein Seite 21 M2Q-Kriterium: Fehlerquellen Fehlerquellen Beschreibung Trotz chronischer Erkrankung wird die ICD nicht als Dauerdiagnose markiert und geht beim Patientenbesuch im nächsten Quartal verloren Die Dauerdiagnose geht durch Arztwechsel verloren Fehlende ICD Nachlässige ICD-Kennzeichnung Fehlen des Qualifizierungskennzeichens “G“ ( =gesichert) bzw. fälschliche Angabe des Kennzeichens “V“ (=Verdacht auf) oder “Z“ (=Zustand nach) Inkonsistente ICD Bei M2Q wird geprüft, ob ICDs für einen Patienten in die gleiche Krankheitsgruppe fallen. Falls nicht, ist das Kriterium verletzt. ICDs, die zu demselben Krankheitsbild gehören, können trotzdem in verschiedene Krankheitsgruppen des BVA fallen (seltene Fälle) © KV Nordrhein Seite 22 M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (1/2) Krankheitsbild Der Patient mit Zustand nach Herzinfarkt entwickelt im Verlauf eine anhaltende Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (gesichert) Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2QKriterium Diagnosevariante 1 Q1: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Nur für alten Myokardinfarkt Q2: Alter Myokardinfarkt (I25.2) Diagnosevariante 2 Q1: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Für beide Krankheiten Q2: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren! © KV Nordrhein Seite 23 M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (2/2) Krankheitsbild Der Patient leidet seit einem Jahr an einer diabetischen Polyneuropathie sucht Ende Q2 seinen Hausarzt wegen einer Sehstörung auf und wird für einen Sehtest zum Augenarzt überwiesen besucht in Q3 einen Augenarzt zur Überprüfung der Sehfähigkeit Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2QKriterium Diagnosevariante 1 Diagnose Hausarzt: Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung (H54.2, V) Diagnose Augenarzt: Sehstörung (H54.2, G) Diagnosevariante 2 Diagnose Hausarzt: Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung (H54.2, V) Diagnose Augenarzt: Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung (H54.2, V) Nein Ja Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben! © KV Nordrhein Seite 24 M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung inkonsistente ICDs Krankheitsbild Der Patient klagt über „sockenförmige“ Gefühlsstörungen an den Beinen leidet an Diabetes mellitus besucht in Q1 und Q3 einen ambulanten Arzt Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2QKriterium Diagnosevariante 1 Q1: Polyneuropathie (G62.9) Krankheitsgruppe: Periphere Neuropathie/Myopathie Nein Q3: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie Diagnosevariante 2 Q1: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie Ja Q3: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie Wenn sachgerecht: bei gleicher ICD bleiben! © KV Nordrhein Seite 25 M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen die Eingabe von Dauerdiagnosen besonders wichtig ist Depression und wahnhafte Störungen Herzinsuffizienz Chronisch obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale Ernste bösartige Neubildungen Kostenintensive, schwerwiegende endokrine und andere Stoffwechselerkrankungen © KV Nordrhein Seite 26 M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen Sicherung mit “G“ besonders wichtig ist Angina pectoris/Alter Myokardinfarkt* Zustand nach Organtransplantation* Dialysestatus Hämophilie Mukoviszidose *ICDs werden häufig mit “Z“ statt mit “G“ codiert © KV Nordrhein Seite 27 Was die KV Nordrhein will 1. „Right-Coding“, d.h. korrekte und vollständige Angaben des tatsächlich zutreffenden Gesundheitszustandes 2. Sicherung der Finanzmittel zur medizinischen Versorgung in Nordrhein – Verringerung der Abflüsse aus Nordrhein 3. Korrekte Zuweisung der – vom Bundesversicherungsamt berechneten und bundesweit einheitlichen – Finanzmittel für die erbrachten Leistungsausgaben 4. Die richtige Grundlage für eine zukünftige morbiditätsbedingte Gesamtvergütung © KV Nordrhein Seite 28 Was die KV Nordrhein nicht will 1. Falsch-Kodierung bzw. „Up-Coding“ 2. Diagnoseabgleich 3. Herausgabe medizinischer Daten 4. Einflussnahme bei der Diagnosestellung 5. Verschlüsselung fiktiver Erkrankungen © KV Nordrhein Seite 29 Was die Berufsverbände tun können 1. Ergänzung des Folienvortrags in fachspezifische Informationen 2. Durchführung und/oder Unterstützung fachspezifischer Veranstaltungen Berufsverbände sind entscheidende Multiplikatoren auf Grund ihrer Fachkompetenz © KV Nordrhein Seite 30 Was die Kolleginnen und Kollegen tun können 1. Bei jedem Patientenbesuch alle dafür relevanten Krankheiten erfassen 2. Diese diagnostizierten Krankheiten mit entsprechendem ICD-Code versehen 3. Immer auf die letzte – nach ICD-10 vorgegebene – Stelle verschlüsseln 4. Bei chronischen Krankheiten, die einer ständigen Behandlung bedürfen, diese regelmäßig pro Quartal dokumentieren, mind. 2 x im Jahr 5. Wenn die Diagnose gesichert ist, dann mit Kennzeichen „G“ verschlüsseln 6. Bei kontinuierlichen Erkrankungen die Diagnose im Verlauf dem Schweregrad anpassen © KV Nordrhein Seite 31 Vier goldene Regeln Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren! Alle chronischen Erkrankungen als Dauerdiagnosen deklarieren und bei jedem Patientenkontakt dokumentieren Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben! Wichtige Dauerdiagnosen bei jeder Überweisung auf dem Arztbrief/Überweisungsbogen angeben - so kann jeder Arzt die wichtigsten Dauerdiagnosen in sein System einpflegen Sobald sachgerecht: Diagnosen mit “G“ kennzeichnen! Sobald eine Diagnose gesichert ist, das Qualifizierungskennzeichen anpassen dazu regelmäßig den Status prüfen und bei Befundrücklauf aktualisieren Wenn sachgerecht: bei gleicher ICD bleiben! Bei unverändertem Krankheitsbild einen ICD-Wechsel in der Dokumentation über die Quartale vermeiden © KV Nordrhein Seite 32
