COLOR - CODEDSONOGRAPHY IN ACUT E STROKE

Schlaganfall-Vorsorge
Bilder einer USA-Reise
Stephan G. Zipper
Katharina-Kasper-Kliniken gGmbH, Frankfurt am Main
Dies ist eine Werbeveranstaltung
Großer individueller und
gesellschaftlicher Schaden
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Häufigkeit: 4/1000 pro Jahr
Häufigste Ursache für dauerhafte Behinderung in den
Industrieländern
3. häufigste Todesursache in Deutschland
20% aller Patienten versterben innerhalb des 1. Monats
Von denen, die 6 Monate überleben, sind 1/3
schwerbehindert
1996: geschätzte Kosten von £ 70.000,pro Patient im UK
Risikofaktoren
Risikofaktoren
Bluthochdruck
Koronare Herzerkrankung
Diabetes (Zuckerkrankheit)
Cholesterin 
Zigarettenrauchen
Carotisstenose
(Halsschlagadereinengung)
-asymptomatische
-symptomatische
Vorhofflimmern (AF)
Risiko
6x
2-6 x
2-4 x
2x
2-4 x
2x
13 x
-17 x
Wiederholungsrisiko
nach Schlaganfall
ca. 5% pro Jahr
("Nach dem Schlaganfall ist vor dem Schlaganfall
und vor dem Herzinfarkt")
Wie erkenne ich eine
Hirndurchblutungsstörung?
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
Sehstörung
(Halbseiten-)Lähmung
Taubheitsgefühl
Sprachstörung
Doppeltsehen
Gleichgewichtsstörung
Schwindel
Ursachen: Gefäß-"verkalkung"
Ursachen:
Blutgerinnsel vom Herzen
Vorhofflimmern
Herzklappenfehler
Scheidewanddefekte
Bei Zeichen für einen
Schlaganfall
Sofort Krankenhauseinweisung in eine
Klinik mit Stroke-Unit
Frühzeichen im CCT
Totaler Infarkt des vorderen Stromgebiets
links 4 h, rechts 5 d nach Symptombeginn
Plaques
Intima Media Dicke
Einengung (Stenose)
Verschluß
MCA-Verschluß
BA-Verschluß
•
Fall: Eine 28
jährige gesunde
Frau entwickelte
plötzlich
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Hinterhauptskopf
-schmerzen
Schwindel
Doppeltsehen
Gleichgewichtsstörungen
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Therapie
Akuttherapie
Sekundärprophylaxe
-Medikamente
-Operation der Halsschlagader (A. carotis)
-Stent
Primärprophylaxe
Akut-Therapie
Rekanalisierung eines verschlossenen Gefäßes
• rt-PA <3h nach Symptombeginn
• 30% höhere Wahrscheinlichkeit für nur
geringe oder fehlende Behinderung
Sekundärprophylaxe 1
(„nach dem Schlaganfall ist vor dem Schlaganfallspontanes Strokerisiko = 2-4%/a)
medikamentös

ASS (z. B. Aspirin) 75-300 mg/d - TxA2-Synthese-Hemmer

Primärprophylaxe?




ASS & Dipyridamol (Aggrenox)


+ Colon-Ca, SDAT
- Blutungen
50-250 Blutungen für 1 verhinderten Schlaganfall
Bei wiederholtem Schlaganfall trotz ASS Therapie
Clopidogrel (z. B. Plavix, Iscover) 75 mg/d - ADP Rec Blockade

RRR 8,7 % vs. ASS; ARR 0,5 %;



ASS Unverträglichkeit
ASS Versager
Hochrisikopatienten



pAVK (NNT 25)
Diabetes Mellitus (NNT 47)
koronarer Bypass (NNT 15)
NNT: 200
Sekundärprophylaxe 2
medikamentös

Coumadine (z. B. Marcumar)

Vorhofflimmern
RR von Ø12% auf 5 % pro Jahr
 im Ggs. ASS: RR auf 9,5 %
 80-89 J. 23,5% Strokewahrscheinlichkeit vs. 4,2%
Blutungskomplikationen
Ausnahmen:
 <60 J. ohne zusätzliche RF, keine Embolie  keine Therapie
 <60 J. mit zusätzlichen RF, keine Embolie  ASS 100mg


Koagulopathien
(Blutgerinnungsstörungen)
Sekundärprophylaxe 3
medikamentös

Blutdrucksenkung


30% Senkung des Strokerisikos, wenn RR diast. 5 mmHg 
50% Senkung des Strokerisikos, wenn RR syst. 10 mmHg 
(McMahon, Lancet 1990)


Bereits 1 Jahr nach Therapiebeginn sinkt das Strokerisiko
Lorsartan besser als beta-Blocker (LIFE, SCOPE)




niedrigste NW-Rate
wahrscheinlich Klasseneffekt der Sartane
ACE-Hemmer Ramipril reduziert signifikant das Risiko von
Stroke und HI HOPE, NEJM 2000
Perindopril (mit Diuretikum Indapamid) senkt Risiko für
Stroke und HI auch bei normotensiven Patienten PROGRESS Lancet
2002
Sekundärprophylaxe 4
medikamentös

Statine

Wirkungsmechanismus unklar, wahrscheinlich über



Thombocytenaggregationshemmung
antiinflammatorische Wirkung
Pravastatin (CARE, NEJM 1996), Simvastatin (4S Study, Lancet 1994) reduzieren
das Risiko von Stroke bei Pat mit AP und HI unabhängig von
Höhe des Chol (NNT 400)

nur Pat. mit gleichzeitiger KHK geben
Sekundärprophylaxe
chirurgisch - Endarterectomie

symptomatische hochgradige ICA-Stenose




NNT 16
ARR 8,5% / Jahr
auch > 80-Jährige
symptomatische mittelgradige ICA-Stenose


NNT 40
wenn perioperative Komplikationsrate <2,0%
Sekundärprophylaxe
interventionell

Stents



nicht geringeres Risiko als Op in kontrollierten Studien
wahrscheinlich ähnliches Risiko wie Op in der Hand des
Geübten
bisher keine Langzeitergebnisse
z. Zt.:
 inoperable Stenosen (Rezidiv nach Op, nach Bestrahlung)
Primärprophylaxe


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

Gesunder Lebensstil

>3 x 30 min Sport/Woche

Obst- und gemüsereiche Kost, Fisch, Olivenöl - "mediterrane Diät"
Nicht rauchen!

3% dauerhafte Abstinenz nur durch Willensanstrengung

5% mit einfachem Aufklärungsgespräch

10% mit ausführlichem Informationnsmaterial und professionneller
Unterstützung

20% mit zusätzlich vorübergehendem Nikotinersatz, z. B. Pflaster
Statintherapie bei zu hohem Cholesterinspiegel
Behandlung eines hohen Blutdrucks
Behandlung einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
Gewichtsreduktion
"Blutverdünner" (Antikoagulation) bei Vorhofflimmern
Operation einer asymptomatischen hochgradigen Carotisstenose

Wenn die Komplikationsrate des Chirurgen <3,0 % ist

Lebenserwartung >5 Jahre
Take Home Messages
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Ein Schlaganfall ist prinzipiell behandelbar und vermeidbar
Time is brain
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Notfall
Sofortige Einweisung in ein Krankenhaus mit Stroke Unit
Rekanalisierende Therapie z. Zt. nur  3 h nach Symptombeginn belegt
Sekundärprophylaxe
–
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–
–
Medikamente ("Blutverdünner")
Behandlung von Blutochdruck, Vorhofflimmern, Zuckerkrankheit etc.
Operation bei hochgradigen Gefäßeinengungen
Stents können noch nicht allgemein empfohlen werden
! Primärprophylaxe
–
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Sport
Mediterranes Essen
Nicht Rauchen
Kein Übergewicht
Medikamente
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–
gg. hohen Blutdruck
Statine
Op einer hochgradigen Carotisstenose*
Dies war eine Werbeveranstaltung
Herzlichen Dank für
Ihre geschätzte
Aufmerksamkeit !