Depression im Alter - Psychiatrie Psychotherapie und Seelsorge

Depression im Alter
Dr. R. Stettler
Sonnenhalde
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
4125 Riehen / Basel
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Depression im Alter:
Involutionsdepression?
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seltener positive FA
schlechtere Prognose
häufiger wahnhafte Formen
jedoch:
» Literatur inkonsistent
» Gemeinsamkeiten depressiver Störungen mit
frühem und spätem Beginn grösser
» im ICD-10 und seit DSM-III keine
Involutionsdepression mehr
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Depression im Alter:
Diagnostische Probleme
 Symptome werden fälschlicherweise als natürliche
Folge des Alterungsprozesses gedeutet
 ausgeprägte Fluktuation der Symptome
 Auftreten von Depressionen bei altersassoziierten
Hirnerkrankungen (Demenz, M. Parkinson)
 Polypharmazie (depressiogener Einfluss
bestimmter Pharmaka)
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Depression im Alter:
depressiogene Medikamente
 Antikonvulsiva
 Antihypertonika
(Reserpin, Clonidin,
Diuretika)
 Antiparkinsonika
(Amantadin, L-Dopa,
Bromocriptin)
 Tuberkulostatika
 Barbiturate
 Benzodiazepine
 Beta-Blocker
(Propranolol)
 Cholinesterasehemme
r
 Cimetidin, Ranitidin
 Orale Kontrazeptiva
 Corticosteroide
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Depression im Alter:
Psychopathologie
 dominieren von:
–
–
–
–
–
–
somatische Symptome
hypochondrische Befürchtungen
Angst
klagsam-dysphorischer Affekt
kognitive Störungen
paranoide und nihilistische Symptomatik
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Depression im Alter:
Risikofaktoren
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wiederholte Depressionen in der Vorgeschichte
depressive Persönlichekeitsstruktur
soziale Isolierung und Einsamkeit
körperliche Erkrankungen
Konflikte mit Angehörigen
mangelnder sozialer Rückhalt
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Depression im Alter:
Folgen einer unerkannten Depression
Verlust der Lebensqualität
soziale Isolation
erhöhte Mortalität (Suizide)
erhöhte Vulnerabilität gegenüber somatischen
Erkrankungen
 Aufnahme ins Pflegeheim
 finanzielle Lasten
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Depression im Alter:
Häufigste Auslöser
 Verlust der Selbständigkeit infolge körperlicher
Erkrankungen
 Mangelnder sozialer Rückhalt, Vereinsamung, soziale
Isolation, Verlust von Angehörigen und Freunden
 Eintritt in den Ruhestand
 Soziale Entwurzelung
 Finanzielle Sorgen
 Negative Lebensbilanz, Auseinandersetzung mit dem
Tod
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Depression im Alter:
Prognose
 bei wiederholtem Auftreten im Alter :
Chronifizierungstendenz
 bei Erstmanifestation im Alter: Prognose
vergleichbar mit jüngeren Patienten
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Depression im Alter:
Wirken Antidepressiva?
 TZA, SSRI und Moclobemid:
– in zahlreichen RCT Wirksamkeit nachgewiesen
 Venlafaxin, Nefazodon und Mirtazapin:
– wachsende Hinweise auf gute Wirksamkeit
Cave: Untersuchung von hochselektierten
Patientengruppen (teilweise Einschlussrate <5%)
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Depression im Alter:
Erhöhtes Nebenwirkungsrisiko der AD
 Erhöhte Wirkspiegel bei reduzierter Clearance (Alter,
Komorbidität, Interaktionen)
 Erhöhte Wirkspiegel durch Fehleinnahme (kognitive
Störungen, Polypharmazie)
 Pharmakodynamische Faktoren
• erhöhte Sensitivität (z. Bsp. Rezeptorsens.)
• geringe Homöostase-Kapazität
• Interaktionen
 Organische Vorschädigungen (zerebral, kardial)
 Erhöhte Folgerisiken von Nebenwirkungen
• Stürze / Schenkelhalsfraktur
• Sedierung / Delir / Inaktivität
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Depression im Alter:
Nortriptylin / Desipramin
 sekundäre Amine
» NA-Rückaufnahme-Hemmung > 5-HT-Rückaufnahmehemmung
 Vorteile
» geringe periphere und zentrale anticholinerge
NW
» geringere orthostatische Dysregulation
» geringere Kardiotoxizität
» grössere Überdosierungssicherheit
 Dosierung
» 50 - 200mg /d
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Depression im Alter:
SSRI
 Vorteile
» bessere Verträglichkeit
» Kognition kaum beeinträchtigt
» keine Kardiotoxizität
 Nebenwirkungen / Probleme
»
»
»
»
»
Nausea
innere Unruhe /Akathisie
Schlafstörungen
Kopfschmerzen
SIADH mit Hyponatriämie
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Depression im Alter:
Venlafaxin
 Cave:
– diastolische BD-Erhöhungen unter
höheren Dosen (>200mg/Tag) bei
13% der Patienten
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3-
Depression im Alter:
AD und Cytochrom P450 - Inhibition
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
Fluoxetin:
Fluvoxamin:
Paroxetin:
Citalopram:
Sertralin:
Venlafaxin:
Mirtazapin:
Nefazodon:
CYP2D6; CYP2C9
CYP1A2
CYP2D6
keine
keine
keine
keine
CYP3A4
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Depression im Alter:
AD bei kardialen Störungen
 Gefahren der TZA
» proarrhythmisch (chinidinähnlich,
ventrikuläre Arrhythmien nach kardialer
Ischämie), deshalb in den ersten 2 Monaten
nach Myocardinfarkt nicht einsetzen
» häufiger orthostatische Hypotensionen bei
kardialer Vorerkrankung
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Depression im Alter:
AD bei Parkinson-Syndrom
 TZA
» BD-Abfall (Potenzierung der alpha-Blockade
mit L-Dopa)
» keine Effekte auf Motorik
» jedoch: Trimipramin + Clomipramin sind
D2-blockierend
 Moclobemid
» Cave: gleichzeitige Gabe von MAO-B-Hemmer
Seligilin (tyraminarme Diät erforderlich)
 SSRI
» können Parkinson-Symptomatik verschlechtern
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Depression im Alter:
AD bei Demenz
 TZA
» anticholinerge Wirkung führt zu kognitiver
Verschlechterung
» Gefahr des Delirs
 SSRI, Moclobemid
» Mittel der ersten Wahl
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Depression im Alter:
AD bei Status nach CVI
 TZA
» Gefahr des Delirs
» Erniederigung der Krampfschwelle
 SSRI
» in RCT Wirksamkeit für Citalopram bei guter
Verträglichkeit nachgewiesen
 Methylphenidat
» rasches Ansprechen beschrieben
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Depression im Alter:
AD bei Diabetes mellitus
 TZA
»
»
»
»
Hypoglykämie als Akuteffekt beschrieben
Hyperglykämie bei längerfristigen Behandlungen
Gewichtszunahme
Kohlehydrat-Craving
 SSRI
» keine Gewichtszunahme
» Verbesserung der Glucosetoleranz
 Tranylcypromin
» ausgeprägte Hypoglykämien beschrieben
» Tyraminfreie Diät notwendig
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Depression im Alter:
Anticholinerg wirksame Medikamente
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
TZA
Niederpotente NL (Promethazin, Levomepromazin)
Clozapin
Antiparkinson-Mittel (Biperiden)
Diphenhydramin
Antiarrhythmika (Chinidin, Disopyramid)
weitere Internistika:
Ranitidin,
Codein, Warfarin, Theophyllin, Nifedipin, Digoxin,
Prednisolon, Dipyramidol
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Depression im Alter:
Medikamentenauswahl
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

Nebenwirkungsprofil
Pharmakokinetik
Aspekte der Interaktion
Anwendbarkeit bei Begleiterkrankungen
Überdosierungssicherheit
Lange Anwendungserfahrung
Gutes Ansprechen bei früheren Episoden
Preis
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Depression im Alter:
Auswahl der AD
TZA
SSRI
SNRI
(Venlafaxin)
NaSSA
(Mirtazapin)
Nefazodon
MAO-AHemmer
(Moclobemid)
Überdosierungssicherheit
-
+
+?
+?
?
+
Günstiges Nebenwirkungsprofil
-
+
+
+
+
+
Sedierung
+
-
-
+
+
-
Lange Anwendungserfahrung
+
+/-
-
-
-
+/-
nach Hegerl U. + Möller HJ, 2000
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Depression im Alter:
AD bei Begleiterkrankungen
TZA
SSRI
MAO-A-Hemmer
(Moclobemid)
Kardiale
Erkrankungen
-
+
+
Parkinson-Syndrom
+
-
+
Demenz
-
+
-
Zustand nach Insult
-
+
-
Diabetes mellitus
-
+
?
nach Hegerl U. + Möller HJ, 2000
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Depression im Alter:
Weitere Empfehlungen
 niederige Initialdosis, langsames
Aufdosieren
 ähnliche Wirkspiegel wie bei Jüngeren
anstreben (oft mit niederigeren Dosen zu
erreichen; evtl. Spiegelbestimmung)
 längere Wirklatenz
 nach 4-5 Wochen bei unbefriedigender
Wirkung wechseln des AD
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