Osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule
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Osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule – eine gesundheitsökonomische Betrachtung Dr. Birgit Pagels BARMER GEK Landesgeschäftsstelle Nord m Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 0 Gesundheitsökonomische Betrachtung der Osteoporose Medizin und Geld werden seit Jahren in einem Atemzug genannt. Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 1 Osteoporose - Versorgungsdaten Die Datenlage zum Krankheitsbild der Osteoporose weist Schwächen auf: Rückenschmerzen werden nicht einer vertebralen Fraktur zugeordnet eine gezielte Diagnostik wird häufig erst infolge osteoporosetypischer Frakturen durchgeführt hohe Dunkelziffer aufgrund fehlender Arzneimitteldaten (OTC-Präparate Calcium und Vitamin D) unzureichende ICD 10 Codierung Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 2 Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit Die gesamten direkten Kosten der GKV für die Osteoporose (ICD-Nr. M80-M82) beliefen sich im Jahre 2002 gemäß den Auswertungen des Statistischen Bundesamtes 2004 auf € 1, 39 Mrd. Knapp 86% der Krankheitskosten zur Diagnose Osteoporose entfallen derzeit auf Frauen. Innerhalb der Gesamtkosten bei den Frauen von € 1, 236 Mrd, werden die meisten Kosten (36% = € 460 Mio.) im Alter zwischen dem 75. und 85. Lebensjahr verursacht. Quelle: DVO-Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter 2006 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 3 Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit Gesamtkosten-Schätzung Osteoporose verursacht in Deutschland Kosten in Milliardenhöhe: Tendenz steigend - € 1,39 Mrd./Jahr (statistisches Bundesamt 2004, direkte Kosten 2002) - € 5 Mrd./Jahr (Prof. Minne 2003) - € 2,5 bis 5 Mrd./Jahr (Weißbuch Osteoporose 2004) - € 3 Mrd./Jahr (Bartl R., Osteoporose Zentrum 2010) Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 4 Detailkosten der Osteoporosebehandlung Kostenart Kosten (Mio €) (%) Akutklinik 1.268 57,5 Pflege 319 14,4 Amb.Behandlung 286 13,0 (Davon Arzneimittel) (143) (6,5) REHA 6 0,3 Summe direkte Kosten 1.808 85,0 Summe indirekte Kosten 326 15,0 GESAMT 2.205 100,00 Quelle: DVO-Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter 2006 geschätzter BARMER-Anteil: 15% der direkten Kosten = 271 Mio. € Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 5 Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit Mindestens 60% aller Wirbel- und Hüftfrakturen ab dem 45. Lebensjahr und 85% bei Personen ab dem 85. Lebensjahr sind auf Osteoporose zurückzuführen. Ausgaben für Rehabilitation und ggf. Pflegebedürftigkeit bis hin zur Vollversorgung schließen sich an – besonders bei den Hochbetagten an Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 6 Behandlungskosten bei Osteoporose Es erleiden etwa 4,3% der Osteoporosepatienten eine Fraktur. Aber diese verursachen 61,3% der Kosten Durchschnittliche Aufwendungen pro Patient mit Osteoporose ohne Knochenbruch: mit Knochenbruch: € 881 Euro jährlich (mit Arzneimittel) 10% der Kosten werden für die aktive Frakturverhindernde Behandlung ausgegeben € 12.000 für Frakturbehandlung und ca. € 7.000 zusätzlich pro Jahr 20% der Patienten werden nach einer Oberschenkelhalsfraktur versorgungspflichtig invalide Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 7 Konsequenzen für das Gesundheitswesen Osteoporosepatienten sind als chronisch Kranke Dauernutzer des Gesundheitssystems. tangible und intangible Kosten belasten den Patienten, Angehörige sowie Leistungs- und Kostenträger Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 8 Knappe Ressourcen erfordern ökonomische Prinzipien Prüfung der Osteoporosebehandlung hinsichtlich ihrer Nutzenbewertung: verschiedene Ergebnisparameter Kostenbewertung: verschiedene Ergebnisparameter - medizinisches Outcome - Überlebensrate/ Mortalität - Einsparung Behandlungskosten - Verminderung von AU-Zeiten etc. - direkte Behandlungskosten - indirekte Kosten im persönlichen Umfeld des Patienten - intangible Kosten z.B. Lebensqualität Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 9 Ineffizienzente Osteoporosebehandlung? Maßnahmen zur Kostensenkung und Steigerung der Lebensqualität von Osteoporose-Erkrankten existieren, aber … … es wird vergleichsweise wenig für eine primärpräventive Gesundheitsaufklärung und Ernährungsberatung aufgewendet; die konsequente Verordnung von Osteoporosemedikamenten bleibt hinter den Erwartungen zurück; die multimodale Betreuung und Complianceförderung ist noch verbesserungswürdig Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 10 Versorgungsdefizite im Diagnose- und Therapiebereich „die richtigen Dinge tun“ Auswahl der Diagnostik mit nachgewiesener Frakturvorhersage Festlegung der Therapie mit dem Ziel der Fraktursenkung und Nachhaltigkeit der Behandlung Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 11 Versorgungsdefizite im Diagnose- und Therapiebereich weniger als 25% der Betroffenen werden rechtzeitig erkannt und adäquat behandelt Welches Diagnostikverfahren liefert valide Aussagen zur Osteoporose ? Wann sollen diagnostische Verfahren zum Einsatz kommen? Welche therapeutischen Maßnahmen zu welchem Zweck? Wie lange? Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 12 „die richtigen Dinge tun“ zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos Welches Diagnoseverfahren? Röntgen der Wirbelsäule quantitative Ultraschallmessung am Calcaneum qualitative Computertomographie der LWS DXA-Messung DXA ist das empfohlene Standardverfahren zur Knochendichtemessung Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 13 „die richtigen Dinge tun“ zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos Welches Diagnoseverfahren? eine isolierte Knochendichtemessung erlaubt noch keine eindeutige Diagnose Erst im Kontext des individuellen Risikoprofils (vgl. DVO-Leitlinie 2009), der Familienanamnese und dem Ausschluss anderer Erkrankungen kann die Diagnose gesichert gestellt werden und therapeutisch interveniert werden Erkennung von Hochrisikopatienten, die von einer spezifischen Intervention profitieren Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 14 „die richtigen Dinge tun“ zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos Wann soll diagnostiziert werden? Vor dem Knochenbruch zeigen sich bei Osteoporose keine Beschwerden ! Eine frühe Diagnostik ermöglicht eine frühe Intervention! Einsatz von DXA als Screeningverfahren? Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 15 Zeitpunkt der Diagnosestellung Aktuell erlaubt der G-BA eine Knochendichtemessung zu Lasten der Krankenversicherung "nur noch für Patienten …, die aufgrund einer verminderten Knochenstabilität bereits eine Fraktur erlitten haben und bei denen gleichzeitig aufgrund anderer krankengeschichtlicher und klinischer Befunde ein begründeter Verdacht auf eine Osteoporose besteht“ (zum 1. April 2000 festgeschrieben) Dies wird damit begründet, dass sich nach den bisher vorliegenden Studien ein Nutzen der Knochendichtemessung nicht ausreichend belegen lässt. Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 16 Kosten-Nutzen-Bewertung der diagnostischen Verfahren Bewertung der Osteodensitometrie bei primärer und sekundärer Osteoporose durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWIQ) „Zusammenfassend liegt ein Hinweis auf einen Nutzen einer Behandlung vor für postmenopausale Frauen ohne Vorfrakturen, die eine mit einer zentralen DXA gemessene Knochendichte von T < 2,5 aufwiesen. … Mit Ausnahme der klinisch manifesten Wirbelkörperfrakturen zeigte sich zudem eine Wechselwirkung zwischen Knochendichte und Therapieeffekt. ….“ Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 17 DXA zur Prävention von osteoporosetypischen Frakturen Bezüglich der Effektivität von Versorgungsstrategien( HRT/ Kalzium und Vit. D) mit und ohne Knochendichtemessung zur Feststellung einer Osteoporose mit Blick auf die Inzidenz von klinisch manifesten Frakturen: gem. IQWIQ konnte kein Beleg für einen Nutzen des Verfahrens bezüglich Verhinderung von Frakturen Verbesserung der Lebensqualität sowie vorzeitigem Abbruch einer Versorgungsstrategie gefunden werden Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 18 „die richtigen Dinge tun“ Wann soll diagnostiziert werden? Fazit: ein generelles Screening mittels Knochendichtemessung hat keinen nachweisbaren Nutzen hinsichtlich der Abschätzung des Frakturrisikos als Intervention Screening auf Basis der Studienergebnisse für alle postmenopausalen Frauen? Welche Ergebnisse liegen für die Osteoporose beim Mann vor? Hier bleibt das Ergebnis des G-BA abzuwarten! Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 19 Einschätzung des Frakturrisikos infolge von Stürzen Es konnte allerdings bisher nicht nachgewiesen werden, dass diese Zunahme an Knochenmasse auch mit einer Verminderung des Frakturrisikos verbunden ist. Das Lebensalter als Frakturrisiko ist unabhängig von der Knochendichte Das Sturzrisiko resultiert letztlich aus der individuellen neuromuskulären Leistungsfähigkeit, die bei Trainingsmangel und Immobilität vermindert ist. Bei neurodegenerativen Erkrankungen (z. B. Morbus Parkinson; Altersdemenz) ist ebenfalls die Fähigkeit für ausgleichende Reflexbewegungen vermindert, die häufig Stürze verhindern helfen. Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 20 Arzneimitteltherapie In kaum einem medizinischen Bereich hängt der Erfolg der Therapie so sehr vom Mitwirken der Patienten ab wie bei den Arzneimitteln . Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 21 Arzneimittelstandardtherapiekosten bei Osteoporose Medikament Tagestherapiekosten Jahrestherapiekosten 0,25 € 91,25 € 1. Alendronsäure 1,31 € 477,98 € 2. Risendronat 1,37 € 499,70 € 3. Aclasta 1,54 € 561,63 € SERM (Raloxifen) & Basistherapie 1,77 € 646,05 € Calcitonin Nasenspray (100 I.E.) & Basistherapie 5,91 € 431,59 € Natriumfluorid & Basistherapie 0,53 € 195,06 € Basistherapie (Ca + Vit.D) Biphosphonate & Basistherapie Anabolika 1.Nandrolat kaum relevant 2. Testosteron Hormonersatztherapie & Basistherapie 1. Östrogenmonotherapie (Merimono 1 mg) 0,44 € 116,17 € 2. Kombinationstherapie (Mericomb 1 mg) 0,58 € 211,18 € Durchschnittliche Jahrestherapiekosten pro Fall je nach gewählter Medikation 598,00 € Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 22 Osteoporose ist untertherapiert Nur jede fünfte Patientin erhält derzeit überhaupt eine gezielte Osteoporose-Therapie. Fast vier von zehn Patientinnen brechen wegen der komplizierten Einnahmevorschriften der Bisphosphonate die Therapie kurz nach Beginn wieder ab. Prof. Dr. med. Jürgen Wollenhaupt, Schönklinik Hamburg-Eilbek, Osteoporose Forum 20.11.2009 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 23 Medikamente, die nicht eingenommen werden belasten die GKV Die Adhärenz der Osteoporose-Patienten ist katastrophal. Etwa 50 Prozent der Menschen, die mit Biphosphonaten therapiert würden, brächen die Einnahme innerhalb eines Jahres ab. Die Notwendigkeit, die Medikamente im Stehen und nüchtern einzunehmen sowie die Nebenwirkungen spielten dabei eine große Rolle, sagte Dreinhöfer. Aber auch die Tatsache, dass der Patient keine Verbesserung bemerke, sei dafür verantwortlich. Ärzte müssten den Patienten klar machen, dass die Therapie das Risiko von Brüchen mindere und damit sehr wohl zu ihrer Lebensqualität beitragen könne. Ärzte Zeitung, 22.10.2010 Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 24 Bisphophonate VO-Volumen in DDD 250.000 200.000 150.000 2004 2005 100.000 2006 2007 50.000 2008 2009 0 re re re re re re re re u u u u u u u u sä sä sä sä sä sä sä sä n n n n n n n n o o o o o ro ro ro dr dr dr dr dr d d i id u n e o t n e l l a s e m E Cl Ti Ib Zo Al Ri Pa Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 25 Vergleich des VO-Volumens nach Einnahme tgl.-wöchentl.-jährlich 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 ons ä ure e Ris e dr rons ä ur Iband äure äure Tilud r ons tgl Alen dr on s säu re idron re tgl Pam e tgl Clo d ron sä u ons ä ur Etidr ons ä ure Ris e dr äure e rons ä ur wö Iband jährl quar wö Zoled Alen dr on s e rons ä ur 0 tgl tgl tgl tgl 2008 Menge 2009 Menge Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 26 hochpreisige Medikamente und doch über- und fehlversorgt 2008 Wirkstoff Etidronsäure Clodronsäure Pamidronsäure Alendronsäure Tiludronsäure Ibandronsäure Risedronsäure Zoledronsäure gesamt Vers Menge 0,20% 0,45% 1,70% 66,10% 0,00% 13,57% 11,33% 6,65% 511 2.077 7.661 219.116 17 46.071 35.743 18.667 2009 Wirkstoff Etidronsäure Clodronsäure Pamidronsäure Alendronsäure Tiludronsäure Ibandronsäure Risedronsäure Zoledronsäure Taxe 40.277 € 624.404 € 2.758.765 € 15.820.233 € 2.725 € 11.056.524 € 3.955.805 € 11.643.883 € gesamt Vers Menge 0,12% 0,36% 1,68% 65,08% 0,00% 14,53% 9,47% 8,75% Taxe 341 1.785 7.480 220.430 21 50.518 31.032 22.181 mit D3/Calcium Anteil 29.733 € 524.208 € 2.730.260 € 14.482.449 € 3.366 € 11.782.249 € 3.424.033 € 13.868.816 € 41,86% 10,31% 14,70% 38,50% 20,00% 36,83% 36,60% 25,73% 36,69% mit D3/Calcium Anteil 44,44% 11,75% 15,01% 38,47% 0,00% 36,43% 37,14% 27,91% 36,64% Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 27 hochpreisige Medikamente und doch über- und fehlversorgt die häufigsten Therapieoptionen im Rahmen der Osteoporosebehandlung: Calcium und Vitamin D 18% Bisphos phonate 10% Analgetika (Schmerzmittel) 90% Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 28 Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA Wirkstoff Anteil der Versicherten Anteil der Zuschläge Etidronsäure 0,20% 38,80% Clodronsäure 0,50% 11,00% Pamidronsäure 1,90% 11,60% Alendronsäure 68,70% 65,60% Ibandronsäure 14,30% 62,20% Risedronsäure 11,90% 71,70% Zoledronsäure (Aclasta) 2,60% 80,90% 100,00% 64,90% Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 29 Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA HMG_Label Pathologische Fraktur des Humerus, der Schulter, der Tibia oder Fibula Pathologische Hüftfraktur ICD_Punkt Stationär Arzneimittel zur erforderlich ambulanten Behandlung erforderlich? M80.01 Nein Nicht relevant DDD: akut = 10 chronisch = 183 Zuschläge BVA 2010 --- 538,39 € M80.05 Nein Nicht relevant --- 538,39 € Wirbelkörperfrakturen M80.08 Nein Nicht relevant --- 1.309,76 € Postmenopausale Osteoporose M81.0 Nein Ja, wegen klinischer Relevanz 183 686,09 € 183 183 1.126,69 € 1.126,69 € Nicht postmenopausale Osteoporose Nicht postmenopausale Osteoporose M81.2 M82.0 Nein Nein Ja, wegen klinischer Relevanz Ja, wegen klinischer Relevanz M84.4 Nein Nicht relevant --- 538,39 € Sonstige, nicht näher bezeichnete pathologische Frakturen Sonstige, nicht näher bezeichnete pathologische Frakturen Femurfraktur M90.7 Nein Nicht relevant --- 538,39 € S71.84 Ja Nicht relevant --- 538,39 € Femurfraktur S72.0 Ja Nicht relevant --- 538,39 € Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 30 Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA gemäß den allgemeinen Kodierrichtlinien sind … in jedem Behandlungsquartal alle Behandlungsdiagnosen zu kodieren, für die Leistungen erbracht wurden (Leistungen sind hierbei diagnostische oder therapeutische Maßnahmen, die zum Leistungsumfang der GKV gehören). eine stationäre Behandlung im Jahr löst den Zuschlag aus dem Gesundheitsfond bereits aus ambulante Behandlungen bedürfen der mehrmaligen Kodierung in Verbindung mit einer definierten Arzneimittelverordnung Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 31 Ziele der Osteoporosebehandlung zur Kostensenkung Frühzeitige Diagnostik und leitliniengerechte Behandlung Quantitative und qualitative Versorgungsverbesserung Möglichst flächendeckende Frühidentifikation von HochrisikoPatienten für osteoporotische Erst- und Folgefrakturen Effektive Reduktion der Frakturhäufigkeit und Absenkung der Folgekosten durch Minimierung der Osteoporose-Risikofaktoren und leitliniengerechten Einsatz von knochenwirksamen Arzneimitteln Verbesserung der Ergebnisqualität, der Wirtschaftlichkeit und der Prozessqualität innerhalb und zwischen den verschiedenen Sektoren Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 32 Motto des Welt-Osteoporosetages 20.10.2010 Übersehe nicht die Zeichen einer Wirbelfraktur Gesundheitsökonomische Betrachtung der osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule Dr. Birgit Pagels, 6. Hamburger Symposium zur Integrierten Versorgung │ 05.11.2010 │ Seite 33
