Ja - Aktion Saubere Hände
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Hygienefortbildung Umgang mit Patienten mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen an der Charité UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Was macht multiresistente Erreger (MRE) gefährlich? Die eingeschränkten Therapieoptionen! MRE sind dadurch charakterisiert, dass die üblicherweise als Mittel der ersten Wahl eingesetzten Antibiotika nicht mehr ausreichend wirksam sind. Folgen: • Verspätete adäquate Therapie (empirische Therapie unwirksam) höhere Morbidität und Mortalität! • Ausweichen auf Antibiotika mit – Mehr Nebenwirkungen – Schlechtere Wirksamkeit, schlechtere Bioverfügbarkeit – Höhere Kosten Wichtige multiresistente Erreger (MRE) • Grampositive Erreger: –- Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) –- Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) • Gramnegative Erreger: • - Extended spectrum β-Lactamase-Bildner (ESBL-Bildner) – - andere β-Lactamase-Bildner (KPC, OXA-48, NDM-1) etc. insbes. Enterobakterien: E. coli, Klebsiellen, Citrobacter, Proteus, Serratia spp., Enterobacter aber auch Nonfermenter wie P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii u.a. Hintergrund der neuen Empfehlungen für gramnegative MRE in der Charité • Zunahme von ESBL-Bildnern an der Charité (+50% innerhalb von 2 Jahren) +50% • Zunehmend auch Patienten mit weiteren multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN) – insb. Carbapenem-resistente MRGN (z.B. KPC, OXA-48) • Erstmals offizielle nationale Definitionen und Empfehlungen zu MRGN veröffentlicht (KRINKO-Empfehlungen des RKI) Neue Definitionen und Empfehlung von der KRINKO 2012 für MRGN Neue Klassifikation von multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN) • Neue Klassifikation nicht mehr nach Resistenztyp (z.B. ESBL) des Erregers sondern - NEU nach phänotypischen Resistenzeigenschaften • Relevant für Klassifikation sind 4 primär bakterizide Therapeutika, die bei schweren Infektionen eingesetzt werden – – – – Acylureidopenicilline (z.B. Piperacillin) Cephalosporine der 3. und 4. Generation (z.B. Ceftazidim und/oder Cefotaxim) Carbapeneme (Imipenem und/oder Meropenem) Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin) Zukünftig Unterscheidung in • 3MRGN = Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen • 4MRGN = Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen Klassifikation von 3MRGN oder 4MRGN wird vom mikrobiologischen Labor vorgenommen! Konsequenzen für die Charité Ergänzung des Hygieneleitfadens der Charité Aufnahme neuer Kapitel für 3MRGN und 4MRGN 6 Hygienemaßnahmen an der Charité -Hygieneleitfaden- Grundsätzliches! Die Hauptrisiken für Übertragungen lassen sich allein durch Händehygiene und Standardmaßnahmen beherrschen!!! Die Basis der Prävention und wichtigste Einzelmaßnahme: Händehygiene + Standardhygienemaßnahmen bei Einhaltung der möglicher Kontamination mit Sekreten/Blut (Kittel, Handschuhe, Mund-Nase-Schutz) • Immer, da eine Besiedelung unerkannt vorliegen kann • für ALLE Patienten und jedes Sekret potentiell infektiös Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger Hygienemaßnahmen bei MRGN Rationale Antibiotikatherapie Hohe Compliance der Standard- und BarriereMaßnahmen Barrieremaßnahmen/ Isolation Screening von Risikopatienten Surveillance von MRE Informationsweitergabe Themen des heutigen Vortrages Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger Hygienemaßnahmen bei MRGN Rationale Antibiotikatherapie Hohe Compliance der Standard- und BarriereMaßnahmen Barrieremaßnahmen/ Isolation Screening von Risikopatienten Surveillance von MRE Informationsweitergabe Informationsweitergabe Risikomarkierung in SAP: Aktuell: Kennzeichnung von MRGN-Patienten und ehemaligen MRGN-Patienten Roter Blitz= MRGN-Patient Gelbes Ausrufungszeichen = Ehemaliger MRGN-Patient • Markierung durch Hygiene Zukünftig: 4MRGN-Risikopatienten • Kontaktpatient • anamnestisch Krankenhausaufenthalt im Ausland – Automatische Markierung im Rahmen der „Gemeinsamen Anamnese Arzt und Pflege“ (in Entwicklung) Weißes ISO-Zeichen = Präemptive Isolierung (Risiko für 4MRGN) Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger Hygienemaßnahmen bei MRGN Rationale Antibiotikatherapie Hohe Compliance der Standard- und BarriereMaßnahmen Barrieremaßnahmen/ Isolation Screening von Risikopatienten Surveillance von MRE Informationsweitergabe Zu screenende Risikopatienten (ehemalige MRGN-Patienten und 3/4MRGN-Risikopatienten) Ehemalige MRGN-Patienten Definition: • 3MRGN bzw. 4MRGN-Patienten mit drei negativen Abstrichserien bis drei Jahre nach letztem Nachweis 3MRGN-Risikopatienten Definition: • Kontaktpatienten von 3MRGN-Patienten 4MRGN-Risikopatienten Definition: • Kontaktpatienten von 4MRGN-Patienten • Patienten, die während der letzten 6 Monate in einer Gesundheitseinrichtung im Ausland behandelt wurden Screening und Isolierung von ehemaligen und MRGN-Risikopatienten Risikopatient Anzahl Untersuchungen Abstrichorte Maßnahmen bis zum Ergebnis der Abstrichuntersuchung Ehemalige 3MRGN Patienten und 3MRGN Risikopatienten - Ehemaliger 3MRGN-Patient 1x bei Aufnahme - Kontaktpatient zu 3MRGNPatient 1x nach Trennung vom 3MRGNPatienten Tiefer Rektalabstrich Bei P. aeruginosa und A. baumannii zusätzlich : Rachen bzw. bei beatmeten Patienten Trachealsekret Bei ehemaligen 3MRGNPatienten zusätzlich: Bisherige Nachweisorte Standardhygiene Präemptive Isolierung – mit Barrieremaßnahmen (Händehygiene nach WHO, Kittel und Handschuhe bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patientenumgebung z.B. Bett, Beatmungsgerät, Perfusoren) im Einzelzimmer oder Mehrbettzimmer Screening und Isolierung von ehemaligen und MRGN-Risikopatienten Risikopatient Anzahl Untersuchungen Abstrichorte Maßnahmen bis zum Ergebnis der Abstrichuntersuchung Ehemalige 4MRGN Patienten und 4MRGN Risikopatienten - Ehemaliger 4MRGN-Patient 3x im wöchentlichen Abstand* vor/bei Aufnahme beginnend - Kontaktpatient zu 4MRGN-Patient 3x im wöchentlichen Abstand* nach Trennung vom 4MRGNPatienten 3x im - Patienten, mit wöchentlichen Aufenthalt in einer Abstand* vor/bei GesundheitsAufnahme einrichtung im beginnend Ausland (in zurückliegenden 6 Monaten) Tiefer Rektalabstrich Rachen bzw. bei beatmeten Patienten Trachealsekret Bei Wunden zusätzlich: Wundabstrich Bei ehemaligen 4MRGNPatienten zusätzlich: Bisherige Nachweisorte Standardhygiene Präemptive Isolierung – mit Barrieremaßnahmen (Händehygiene nach WHO, Kittel und Handschuhe bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patientenumgebung z.B. Bett, Beatmungsgerät, Perfusoren) im Einzelzimmer oder Mehrbettzimmer bis zur 1. negativen Abstrichserie. Danach Standardhygiene und Abnahme der 2. und 3. Abstrichserie im wöchentlichen Abstand. *geringe Sensitivität eines Abstrichs bei 4MRGN erfordert 3 Abstrichserien zur Kontrolle Anforderungsscheine für Screening-Untersuchungen auf MRGN Die Abstriche werden für Labor Berlin und Institut für Hygiene getrennt transportiert. Für Screeninguntersuchungen im Institut für Hygiene: • Anforderungsschein aus dem HygieneInstitut verwenden (SRM-Best.Nr. 300887) • Vorderseite muss für den Hol- und Bringedienst sichtbar sein • Bitte vollständig ausfüllen X Für Screening auf MRGN: MRGN ankreuzen! Es wird auf 3MRGN UND 4MRGN untersucht Möglichkeit optionaler Angaben für gezielte Untersuchungen Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger Hygienemaßnahmen bei MRGN Rationale Antibiotikatherapie Hohe Compliance der Standard- und BarriereMaßnahmen Barrieremaßnahmen/ Isolation Screening von Risikopatienten Surveillance von MRE Informationsweitergabe Maßnahmen bei MRGN-Patienten auf Stationen und in Funktionsbereichen Unterschieden nach: -3MRGN-Patienten (inkl. 4MRGN P. aeruginosa) -4MRGN-Patienten (ohne 4MRGN P. aeruginosa) Maßnahmen bei MRGN-Patienten auf Normalpflegestationen und ITS Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Räumliche Maßnahmen 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Stationäre Unterbringung/Organisatorisches Einzelzimmer oder Kohortenisolation (mit selber Species) Ja, Ja, wenn möglich zwingend Ja, Nein wenn Einzelzimmer (oder Kohortenisolierung) nicht möglich: Unterbringung im Mehrbettzimmer mit Patienten mit niedrigem Risiko erlaubt (niedriges Risiko: keine Wunden, geringe Pflegeintensität, möglichst keine Drainagen, Katheter usw., baldige Verlegung/Entlassung) eigene Toilette/eigener Toilettenstuhl Zimmer kennzeichnen wenn Einzelzimmer nicht möglich Ja, Ja, wenn möglich zwingend Ja Ja Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Räumliche Maßnahmen 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Stationäre Unterbringung/Organisatorisches Zimmerpflege erforderlich (Pflegekraft ausschließlich MRGN-Patient zugeordnet) - auf Normalpflegestation - auf ITS Nein Nein Nein Ja Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb der patientennahen (patientennah = Bettplatz und dem Patienten zugeordnete Geräte (Beatmungsgerät, Monitor, Perfusoren usw.)) Umgebung ist zu vermeiden! nicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in Ja Ja nur kleine Mengen an Verbrauchsmaterialien im Zimmer lagern Ja Ja patientenbezogener Geräteeinsatz (z.B. Ja Ja verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum) Blutdruckmanschette, Stauschlauch usw.) Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Händedesinfektion (wichtigste Maßnahme!) Indikationen bleiben auch beim Tragen von Handschuhen bestehen!!! vor und nach Pat.-Kontakt Ja Ja Ja Ja unmittelbar nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien (z.B. Exkreten, Schleimhäuten, Wunden) Ja Ja vor Verlassen des Zimmers/Bettplatzes Ja Ja Ja Ja vor aseptischen Tätigkeiten (z.B. Verbandwechsel, Manipulation an Kathetern/Drainagen) nach dem Ausziehen von Handschuhen 22 Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Schutzkittel (hinten zu schließen, langer Arm, Wechsel sofort nach sichtbarer Kontamination) bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patientenumgebung Ja Ja Handschuhe (Wechsel sofort nach Kontakt mit Patient bzw. potentiell kontaminierten Oberflächen (inkl. Händedesinfektion!) bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patientenumgebung Ja Ja Ja Ja Mund-Nasen-Schutz bei mögl. Kontamination (Absaugen, intubieren, Verbandwechsel) Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Transport/Informationsweitergabe 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Transport von MRGN Patienten Vorabinformation (z.B. Telefon, Kennzeichnung Anforderungsschein) über MRGN-Status an: Transportpersonal und Weiterbehandler/ Untersucher Ja Ja Händedesinfektion des (wachen) Patienten vor Transport Ja Ja besiedelte Areale abdecken (z.B. bei Wunden: Ja Ja Liegend-Transport wenn möglich nicht im Patientenbett (alternativ Liege/Trage) Ja Ja bei Transport auf Liege/Trage: nach Transport Abdeckung wechseln, Wischdesinfektion Ja Ja frische Abdeckung, bei Besiedlung des NasenRachenraumes und Infekt der oberen Atemwege: Mund-Nasen-Schutz) Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Flächen und Geräte 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Desinfektionsmaßnahmen gezielte Flächen-Desinfektion sofort nach Kontamination - Einwirkzeit beachten! Ja Ja routinemäßige Desinfektion patientennaher Flächen (keine Einwirkzeit): 1x täglich auf Normalpflegestationen 1x pro Schicht auf ITS Ja Ja Ja Ja Schlussdesinfektion bei Verlegung von Station/ITS - Einwirkzeit beachten! Durch Desinfektor oder geschultes Reinigungspersonal Ja Ja Desinfektion von Geräten/Materialien vor Einsatz bei anderen Patienten Ja Ja Nutzung verpackter Materialien für andere Patienten ohne erneute Aufbereitung Ja Ja Flächendesinfektionsmittel in der Charité Mindesteinwirkzeiten im Rahmen der gezielten Desinfektion/Schlussdesinfektion bei 3/4MRGN: Mittel Incidin Extra N 0,5% Incidin Active 1% Descosept AF (nur kleine Flächen) Cleanisept Wipes (nur kleine Flächen) Einwirkzeit 60 min 5 min 1 min 1 min Maßnahmen bei MRGN-Patienten im OP und Aufwachraum Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum Räumliche Maßnahmen 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Organisatorisches Vorabinformation über MRGN-Status (chirurgisches und anästhesiologisches Personal) bevorzugt Versorgung unter Umgehung des Aufwachraumes (Ausleitung im Saal) • bei Sicherstellung der notwendigen räumlichen und personellen Vorrausetzungen ist eine Kontaktisolierung unter Einhaltung von Barrieremaßnahmen (Kittel-HandschuhPflege) im Aufwachraum möglich 28 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum Räumliche Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Organisatorisches nicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in Ja Ja verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum) Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb des OP-Feldes, der patientennahen Umgebung und ggf. des Bettplatzes (Aufwachraum) ist zu vermeiden! Händedesinfektion (wichtigste Maßnahme!) Indikationen bleiben auch beim Tragen von Handschuhen bestehen!!! vor und nach Pat.-Kontakt vor aseptischen Tätigkeiten nach Kontakt mit infektiösen Materialien vor Verlassen der Patientenumgebung/des Bettplatzes nach dem Ausziehen von Handschuhen Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Schutzkittel (hinten zu schließen, langer Arm, Wechsel sofort nach sichtbarer Kontamination) bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patientenumgebung Ja Ja Handschuhe (Wechsel sofort nach Kontakt mit Patient bzw. potentiell kontaminierten Oberflächen (inkl. Händedesinfektion!) bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patientenumgebung Ja Ja Ja Ja Mund-Nasen-Schutz bei mögl. Kontamination (Absaugen, intubieren, Verbandwechsel) Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum Flächen und Geräte 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Geräte Wechsel der Narkoseschläuche, Beatmungsfilter, In- und Expirationsventile und der Filter am OP-Sauger nach OP Ja Ja Desinfektionsmaßnahmen gezielte Flächen-Desinfektion sofort nach Kontamination - Einwirkzeit beachten! Ja Ja Schlussdesinfektion (OP/Bettplatz im Aufwachraum) - Einwirkzeit beachten! durch Desinfektor oder geschultes Reinigungspersonal Ja Ja Desinfektion von Geräten/Materialien vor Einsatz bei anderen Patienten Ja Ja Nutzung verpackter Materialien für andere Patienten ohne erneute Aufbereitung Ja Ja 31 Flächendesinfektionsmittel in der Charité Mindesteinwirkzeiten im Rahmen der gezielten Desinfektion/Schlussdesinfektion bei 3/4MRGN: Mittel Incidin Extra N 0,5% Incidin Active 1% Descosept AF (nur kleine Flächen) Cleanisept Wipes (nur kleine Flächen) Einwirkzeit 60 min 5 min 1 min 1 min Maßnahmen bei MRGN-Patienten in Funktionsbereichen Maßnahmen bei MRGN in Funktionsbereichen Räumliche Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Organisatorisches Vorabinformation über MRGN-Status nicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in Ja Ja Ja Ja verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum) Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb der patientennahen Umgebung ist zu vermeiden! Händedesinfektion (wichtigste Maßnahme!) Indikationen bleiben auch beim Tragen von Handschuhen bestehen!!! vor und nach Pat.-Kontakt vor aseptischen Tätigkeiten nach Kontakt mit infektiösen Materialien vor Verlassen der Patientenumgebung nach dem Ausziehen von Handschuhen Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Maßnahmen bei MRGN in Funktionsbereichen Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Schutzkittel (hinten zu schließen, langer Arm, Wechsel sofort nach sichtbarer Kontamination) bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patientenumgebung Ja Ja Handschuhe (Wechsel sofort nach Kontakt mit Patient bzw. potentiell kontaminierten Oberflächen (inkl. Händedesinfektion!) bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patientenumgebung Ja Ja Ja Ja Mund-Nasen-Schutz bei mögl. Kontamination (Absaugen, intubieren, Verbandwechsel) Maßnahmen bei MRGN in Funktionsbereichen Flächen und Geräte 3MRGN + 4MRGN 4MRGN P. aeruginosa Desinfektionsmaßnahmen gezielte Flächen-Desinfektion sofort nach Kontamination - Einwirkzeit beachten! Ja Ja Desinfektion der patientennahen Umgebung - Einwirkzeit beachten! Kontaktflächen (z.B. Untersuchungsliege, CT-Tisch, Lagerungshilfen) durch Bereichsmitarbeiter (Reinigung/Pflege) Ja Ja Desinfektion von Geräten/Materialien vor Einsatz bei anderen Patienten Ja Ja Nutzung verpackter Materialien für andere Patienten ohne erneute Aufbereitung Ja Ja 36 Flächendesinfektionsmittel in der Charité Mindesteinwirkzeiten im Rahmen der gezielten Desinfektion/Schlussdesinfektion bei 3/4MRGN: Mittel Incidin Extra N 0,5% Incidin Active 1% Descosept AF (nur kleine Flächen) Cleanisept Wipes (nur kleine Flächen) Einwirkzeit 60 min 5 min 1 min 1 min Allgemeines zu MRGN Dauer der Besiedlung Sanierungsmöglichkeit Information der Weiterbehandler Wie lange bleiben 3MRGN Patienten positiv? • 40% der 3MRGN besiedelten Patienten bleiben dauerhaft besiedelte Träger • Bei Patienten, die den 3MRGN wieder verlieren dauert es im Mittel (Median) 6 bis 7 Monate bis zur 3MRGN-Freiheit Gibt es Möglichkeiten der Dekolonisation bei MRGN? Es existiert kein etabliertes oder erfolgversprechendes Sanierungs-/Dekolonisationskonzept bei MRGN! Die intestinale Trägerschaft ist durch Antibiotika (z.B. Colistin) nicht beeinflussbar Hygieneverordnung Berlin Notwendigkeit der Informationsweitergabe bei Verlegung von MRE (MRSA, VRE, MRGN) Patienten! Nichtbeachtung wird als Ordnungswidrigkeit angesehen und kann mit Bußgeld belegt werden Im Hygieneleitfaden: 5.0.3 Überleitungsbogen Multiresistente Erreger Ansprechpartner Krankenhaushygiene/Infektionsprävention Funktion Name Telefon-Nr. Hygienebeauftragter Arzt/Ärztin des Centrums NAME eintragen Tel.Nr. eintragen Hygienebeauftragte Schwester/Pfleger des Bereichs NAME eintragen Tel.Nr. eintragen Hygienefachschwestern am Campus NAMEN eintragen Tel.Nr. eintragen Hygiene-Arzt des Instituts für Hygiene am Campus CBF: Dr. D. Weitzel-Kage CCM: Dr. A-C. Breier CVK: Dr. B. Piening 8445 3671 450 570 021/ -082 450 570 133/-161 Krankenhaushygienisches Labor Leitung: PD Dr. A. Kola Leitung: 8445 3671 Labor: 8445 3660/-3674
