Patientendaten - MRE-Netzwerk Rhein-Nahe

MRE Netzwerk Region Rhein-Nahe
der Landkreise Bad Kreuznach, Mainz-Bingen, Rhein-Hunsrück, Alzey-Worms und Birkenfeld
Prävention durch Information. www.mre-netzwerk-rhein-nahe.de
Einrichtung / Stempel:
Patientendaten:
Name:
Vorname:
Geb.dat.
Adresse
Telefon für Rückfragen:
- Nachweis eines Krankheitserregers mit Multiresistenzen ( § 23 Abs. 8 Satz 10 lfSG )
- Weitergabe der bei Verlegung, Überweisung oder Entlassung erforderlichen Informationen bzgl.
multiresistenter Erreger ( § 13 Abs. 1 MedHygVO )
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)
Vancomycin-resistenter Enterococcus (VRE)
MRSA-Dekolonisation begonnen:
3MRGN
4MRGN
3MRGN
3MRGN
4MRGN
4MRGN
Andere:
3MRGN
4MRGN
Lokalisation:
Sputum/Trachealsekret
Urin
Device (z.B.
Sonde,
AP,
Haut:
Lokalisation
Trägerstatus:
Kolonisation
Infektion
Letzter Nachweis:
__________________
)
unklar/unbekannt
Name und Unterschrift:
(Datum)
Bemerkungen:
Dieser Bogen wurde modifiziert nach der Vorlage des MRE-Netzes Rhein-Main
Freigabe: Dr. D. Hoffmann
Nase, Rachen
Wunde
Stuhl/Anal
Blutkultur
nein
Version 1:0 Stand:01.07.2013
Enterobacteriaceae (z.B. E. coli, Klebsiellen etc.)
Spezies: _______________________________
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
ja
Überleitbogen MRE-Netzwerk Rhein-Nahe www.mre-netzwerk-rhein-nahe.de
Überleitbogen (gemäß §13 MedHygVO)