Überleitungsbogen für Patienten mit MultiResistenten Erregern
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Überleitungsbogen für Patienten mit MultiResistenten Erregern (gemäß IfSG §23 Abs. 8 i.V. mit HHygVO § 2 Abs. 5) Stand: 04.02.2016 Bitte immer 3fach ausfertigen für abgebende Einrichtung, qualifizierten Krankentransport und aufnehmende Einrichtung/Pflege Patientendaten: Abgebende Einrichtung: (ggf. Etikett) (ggf. Stempel) Name/ Vorname Geb.dat. Text Datum Straße PLZ/ Wohnort Text Text Ansprechpartner: Text Tel.: Text Transportziel: Text Nachgewiesener Erreger mit spezieller Resistenzlage nach IfSG § 23 Abs. 8 Satz 10: ☐ MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) ☐ ☐ ☐ ☐ VRE (Vancomycin-resistenter Enterococcus) Enterobacteriaceae (z.B. E. coli oder Klebsiellen) Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa ☐ 3MRGN ☐ 3MRGN ☐ 3MRGN ☐ Clostridium difficile ☐ Sonstiger MRE ☐ Sonstige wichtige Erreger Erreger: ☐ 4MRGN ☐ 4MRGN ☐ 4MRGN (z.B. Tbc, Hep, Influenca, Noro, Rota, Meningokokken) Text Trägerstatus: ☐ Kolonisation ☐ Infektion ☐ unbekannt ☐ Rachen ☐ Wunde ☐ Device (☐ PEG ☐ Sputum/Trachealsekret ☐ Urin ☐ AP ☐ Text Lokalisation: ☐ Nase ☐ Blutkultur ☐ Stuhl/Analabstrich ☐ Haut - Lokalisation: Text Datum letzter Nachweis: Datum Maßnahmen bei MRSA-Kolonisation: MRSA-Dekolonisation begonnen: ☐Ja ☐Nein MRSA-Dekolonisation abgeschlossen: ☐Ja ☐Nein MRSA-Dekolonisation mit: Text Datum: Datum Negativer Befund liegt vor: ☐Ja ☐Nein Name/Wirkstoff und Dosierung Bemerkungen: Text Datum Datum, Name und Unterschrift Name
