Überleitungsbogen für Patienten mit multiresistenten Erregern
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Überleitungsbogen für Patienten mit MultiResistenten esistenten Erregern rregern und anderen Infektionserregern (gemäß gemäß IfSG §23 Abs. 8 i.V. mit HHygVO § 2 Abs. 5) 5 Bitte immer 3fach ausfertigen für abgebende Einrichtung, qualifizierten qualifiziert en Krankentransport und aufnehmende Einrichtung/Pflege Patientendaten (ggf. Etikett): Abgebende Einrichtung (ggf. Stempel): Name Geb.dat. Adresse Ansprechpartner: Tel.: Transportziel: Kein Anhalt für das Vorliegen eines übertragbaren Erregers E Nachgewiesener Nachgewiesener Erreger mit spezieller spezieller Resistenzlage nach IfSG § 23 Abs. 8 Satz 10: MRSA Methicillin resistenter Staphylococ Methicillin-resistenter Staphylococcus cus aureus VRE Vancomycin resistenter Enterococcus Vancomycin-resistenter Entero obacteriaceae bacteriaceae (z.B. E. coli oder Klebsiellen) Klebsiellen 3MRGN 4MRGN Acinetobacter baumannii 3MRGN 4MRGN Pseudomonas aeruginosa 3MRGN 4MRGN Clostridium difficile Sonstiger MRE Sonstige wichtige Erreger (z. z. B. Tbc, Hep, Influ Influenca, enca, Noro, Rota, Meningokokken) ____________ _______________________________________________________________ ___________________________________________________ _________________________________________________________ Trägerstatus: Kolonisation Infektion unbekannt Lokalisation: Nase Rachen Sputum/Trachealsekret Trachealsekret Blutkultur Wunde Urin Stuhl/Analabstrich /Analabstrich Device ( PEG AP ______ ______________ _________________ __________) Haut - Lokalisatio Lokalisation: n: _________________________________________________________ _________________________________________________________ Datum letzter Nachweis: ____ . ____ . 20 ____ Maßnahmen bei MRSA-Kolonisation MRSA Kolonisation: MRSA-Dekolonisation MRSA Dekolonisation begonnen: Ja Nein Datum: _________________ MRSA-Dekolonisation MRSA Dekolonisation abgeschlossen: Ja Nein MRSA-Dekolonisation MRSA Dekolonisation mit: _______________________________________________________ _______________________________________________________ Name/Wirkstoff und Dosis Bemerkungen: Datum, Name und Unterschrift
