MRSA VRE Ja Ja Nein Nein U

Überleitungsbogen für Patienten mit MultiResistenten
esistenten Erregern
rregern
und anderen Infektionserregern
(gemäß
gemäß IfSG §23 Abs. 8 i.V. mit HHygVO § 2 Abs. 5)
5
Bitte immer 3fach ausfertigen für abgebende Einrichtung, qualifizierten Krankentransport und
aufnehmende Einrichtung/Pflege
Patientendaten (ggf. Etikett):
Abgebende Einrichtung (ggf. Stempel):
Name
Geb.dat.
Adresse
Ansprechpartner:
Tel.:
Transportziel:
Kein Anhalt für das Vorliegen eines übertragbaren Erregers
□
Nachgewiesener
Nachgewiesener Erreger mit spezieller
spezieller Resistenzlage nach IfSG § 23 Abs. 8 Satz 10:
□ MRSA Methicillin-resistenter
Methicillin resistenter Staphylococ
Staphylococcus
cus aureus
□
□
□
□
□
□
VRE
Vancomycin resistenter Enterococcus
Vancomycin-resistenter
Entero
obacteriaceae
bacteriaceae (z.B. E. coli oder Klebsiellen)
Klebsiellen
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Clostridium difficile
□ 3MRGN
□ 4MRGN
□ 3MRGN
□ 4MRGN
□ 3MRGN
□ 4MRGN
□ Sonstiger MRE
Sonstige wichtige Erreger (z.
z. B. Tbc, Hep, Influ
Influenca,
enca, Noro, Rota, Meningokokken)
____________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________
Trägerstatus:
□ Kolonisation
Lokalisation:
□ Nase
□ Blutkultur
□ Stuhl/Analabstrich
/Analabstrich
□ Haut - Lokalisatio
Lokalisation:
n:
□ Infektion
□ unbekannt
□ Rachen
□ Sputum/Trachealsekret
Trachealsekret
□ Wunde
□ Urin
□ Device ( □ PEG □ AP □ ______
______________
_________________
__________)
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Datum letzter Nachweis: ____ . ____ . 20 ____
Maßnahmen bei MRSA-Kolonisation
MRSA Kolonisation:
MRSA-Dekolonisation
MRSA Dekolonisation begonnen:
□ Ja
□ Nein
□ Nein
Datum: _________________
MRSA-Dekolonisation
MRSA Dekolonisation abgeschlossen: □ Ja
MRSA-Dekolonisation
MRSA Dekolonisation mit: _______________________________________________________
Name/Wirkstoff und Dosis
Bemerkungen:
Datum, Name und Unterschrift