Aktuelle Herausforderungen der Infektionsprävention

Aktuelle Herausforderungen
der Infektionsprävention
PD Dr. med. Christian Brandt
Institut für Med. Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Goethe-Uni
Beratender Krankenhaushygieniker des Landeskrankenhauses (AöR)
Neue Probleme
• Steigende MRE
• Importierte Infektionen (?)
• Ärzte-/Pflegekräfte-Mangel bei steigendem
Durchlauf immer kränkerer Patienten weniger zeitliche/personelle Ressourcen
• Stagnation bei der Umsetzung der
Basishygiene / Standardhygiene (?)
Flüchtlinge: Herkunftsländer
~50 % aus Syrien und Afghanistan
Hochprävalenzländer
(high-prevalence countries, HPC)
für MRGN und MRSA!
Deutsche Daten basieren auf
199 Blutkultur-Isolaten:
davon 12 (6%) 4MRGN
EARS-Net report, ecdc.europa.eu
Eigene Erfahrung
• „Medizintouristen“ bzw. im Ausland schwer
erkrankte und nach Deutschland zurückgeholte
Patienten
im Ausland stationär behandelt
• Prävalenz MRGN bis zu 80%,
davon bis zu 50% 4MRGN Acinetobacter baumannii
•
(unpublished data, Ch.Brandt 2011-2015,
Manuscript in preparation, Reinheimer 2016)
MRE bei Flüchtlingen
Daten aus Eingangsscreening in Kliniken im
Rhein-Main-Gebiet
Untersucht bei Klinikaufnahme
Klinik 1
Untersucht auf MRSA; n
143
MRSA positiv; n
8
MRSA positiv; %
5,6
Untersucht auf MRGN
143
3MRGN positiv; n
44
3MRGN positiv; %
30,8
4MRGN positiv; n
3
4MRGN positiv; %
2,1
Klinik 2
97
10
10,3
73
12
16,4
1
1,4
Klinik 3
74
9
12,2
74
5
6,8
0
0,0
Klinik 4
19
0
0,0
14
3
21,4
0
0,0
Folie von Prof. Dr. U. Heudorf, Mai 2016
Klinik 5
13
0
0,0
10
1
10,0
0,0
summe
346
27
7,8
314
65
20,7
4
1,3
Vorgehen Uniklinik
• Patienten mit Kontakt zum ausländ.
Gesundheitswesen:
– Screening (MRSA, MRGN)
– Bei Hochrisiko-Ländern: Isolierung für gesamten
Aufenthalt
• Flüchtlinge (bis 1 Jahr nach Auszug aus
„Massenunterkunft“)
– Screening auf MRSA (Nase/Rachen, ggf Wunden)
– Screening auf MRGN/ESBL (Rektal)
– Isolierung bis einmal negativ
FAZIT
• Flüchtlinge tragen wesentlich häufiger 3MRGN als
einheimische Bevölkerung (primär keine Hygienerelevanz)
• 4MRGN bei Flüchtlingen kaum erhöht,
deutlich weniger als bei „Medizintouristen“
• Vorsorgliche Isolierung
von stationär aufzunehmenden Flüchtlingen
wegen relativ hoher MRSA-Prävalenz
• „ Wir schaffen das ! “
medizinisch angemessene, auch stationäre Behandlung
von geflüchteten Menschen,
ohne MRE- Gefährdung für die einheimische Bevölkerung
G7-Gipfel
Schloss Elmau
• Merkel „Gesundheit global denken“: Kampf gegen Tropenkrankheiten
und Multiresistenz auf internationale Agenda bringen
• TAZ: „Das ist ein Novum. Bislang spielten Gesundheitsthemen auf
internationalen Wirtschaftsgipfeln eher eine Nebenrolle. Inzwischen
aber hat nicht nur die deutsche Regierung erkannt: Gesundheit ist die
zentrale Voraussetzung für Ausbildung, Arbeitsfähigkeit – und damit
den ökonomischen Wohlstand von Gesellschaften schlechthin.“
• Ergebnis (ntv.de): „G7 stellen aber kein neues Geld bereit, sondern
wollen lediglich ihre Forschung besser koordinieren.
• Verschreibungspflichten sollen durchgesetzt werden.
Kreis der Antibiotika-Resistenz
ABS-Team
Selektion
mehr Breitspektrum
AntibiotikaAnwendung
höhere MRE-Last
neue MRE-Fälle
Übertragung
Hygiene-Team
Nosokomiale Infektionen
• Problematisch: primär die Infektion, weniger
die (asymptomatische) Kolonisation
• Die meisten Infektionen sind weiterhin nicht
mit multiresistenten sondern mit „normalen“
Erregern“
• Wo stehen wir aktuell ?
Gastmeier, Fäkenheuer, April 2015, Deutsches Ärzteblatt
Prävalenz nosokomialer Infektionen in
deutschen Krankenhäusern, insgesamt 5%
zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschland
Behnke et. al., Deutsches Ärzteblatt 2013
•
Klinische Symptome
Mikrobiologische
Befunde
Infektion
-
Erregernachweis ohne
klinische Symptome:
Kontamination?
Kolonisation?
Nur ausnahmsweise
behandeln (z.B.
Bakterieurie bei
Schwangeren)
Plausibler, relevanter
Erreger nachgewiesen
Therapie gemäß
Resistogramm
Wenn hinweisend auf
(schwere) Infektion
Empirische Therapie
wenn irgend möglich
vorher relevantes Material
zur mikrobio-logischen
Untersuchung gewinnen.
Antibiotika bei ambulanten Patienten
wo stehen wir ?
•
•
•
Bätzing-Feigenbaum, Jörg; Schulz, Maike;
Schulz, Mandy; Hering, Ramona; Kern, Winfried V.
Antibiotikaverordnung in der ambulanten
Versorgung
Dtsch Arztebl Int 2016; 113(26): 454-9;
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0454
Lösungen
Alt - und bewährt
- Desinfektion von Händen, Med. Geräten
- Korrekter Umgang bei Arbeit am Patienten,
insbesondere Zugänge, Katheter etc.
• Neu & innovativ
– Gezielte Antibiotika-Anwendung (Antibiotic
Stewardship)
Prävention von Harnwegsinfekionen
• Multicenter-Studie Saint, S. et al.
• 603 Krankenhäuser, USA
Aktuelle Studie: Saint S et al., NEJM 2016
• Intervention:
nichts „Neues“, aber bewährte
Maßnahmen konsequent
umsetzen
Normalpflegestation
– Harnweg(Dauer)-Katheter
vermeiden, tägliche Indikation
überprüfen
– Aseptische Technik beim Legen
und Umgang
N Engl J Med 2016; 374:2111-2119; June 2, 2016
ITS: Reduktion der
HWI nur um 1%
Tägliche Indikationsprüfung von
Harnwegkathetern Dauerkatheter (DK), suprapubische
Katheter(SPK)
Gemäß Hygieneplan gelten folgende Indikationen für
Harnwegkatheter (DK bzw. SPK):
• Urologische Indikationen: drohender Harnverhalt, Schonung der
Harnröhre nach Interventionen
• Exakter Sammelurin erforderlich (Bilanzierung oder
Untersuchung)
• Im Rahmen des postoperativen Managements für 3 Tage
• Ausnahmsweise in palliativer Situation auf Patientenwunsch
• Ausnahmsweise bei Dekubitus (nach Rücksprache mit dem
Wundmanagement)
Das Fortbestehen der Indikation ist täglich ärztlich zu überprüfen
und das Ergebnis dieser Prüfung ist zu dokumentieren.
Basishygiene
Standardhygiene
Reservoire nosokomialer Erreger
theoretisch „vollständig“ vermeidbar
• Exogen
••
Menschen (andere Patienten / Personal)
• unbelebte Umwelt (Nasszellen, Geräte, ….)
• Lebensmittel (insbes. bei Immunsupprimierten)
theoretisch nur (sehr) eingeschränkt vermeidbar!
• Endogen
•
Flora des Respirationstrakts (S.aureus, Streptokokken, Candida)
•
Darmflora (Enterokokken, Enterobacterien wie z.B. E.coli)
•
Hautflora (Koagulase-negative Staphylokokken, Propionibakterien)
Infektionsprävention
Isolierungsmaßnahmen
(Übertragungsweg
abhängig)
• Pers. Schutzausrüst.
(Überkittel,
Handschuhe, etc.I
• räumlich
Infektionsprävention bei
risikoträchtigen
Maßnahmen
(z.B. Umgang mit
parenteraler Therapie,
Beatmung)
Maßnahmen in
besonderen
Bereichen
(z.B. OP, Transplantationsstation)
BASIS (Standard) -Hygiene
Bei allen Patienten, durch alle Mitarbeiter, im gesamten
Gesundheitswesen
Händehygiene, persönliche Hygiene, Geräte-/ Flächenhygiene
Händedesinfektion ist nicht alles….
aber ohne HD ist alles nichts
• In vielen Kliniken:
trotz jahrelanger Schulung kaum Anstieg des
HDM-Verbrauchs
(+) Gezielte auf notwendige Situationen
fokussierte HD
(-) hohe Personalfluktuation
• Kennen Ihre Mitarbeiter die 5 Indikationen zur
Händedesinfektion auswendig?
WHO: 5 Indikationen der Händedesinfektion
Vorbildlich „bare below the elbows“ - Das UV-Licht zeigt jedoch
Verbesserungsbedarf bei der Einreibetechnik: Handrücken (und
Daumen) müssen mehr Händedesinfektionsmittel abbekommen!
(Nur wo bei diesem Test das spezielle fluoreszierende Händedesinfektionsmittel
eingerieben wurde, leuchtet die Haut hellblau)
Hygienisch korrektes Arbeiten
Trennung von REIN und UNREIN
sinnvolle Planung von Arbeitsabläufen
Lernen und Anwenden (wollen / können)
Arbeitsschritte konsequent durchführen
(Störungen!)
Hygieneschulungen sind gut und wichtig,
ohne ausreichend zur Umsetzung des Geschulten
motiviertes med. Personal gibt es keinen Erfolg!
Aufbereitung von „Medizinprodukten“
• Unkritisch (Stethoskop, RR-Manschette):
durch Nutzer bei Bedarf (bei Kontamination, nach isolierten
Patienten)
reinigen, desinfizieren
• Semikritisch (z.B. Endoskope, best.Schallköpfe):
nur nach Reinigungs+Desinfektions-Plan !
reinigen, desinfizieren
• Kritisch: reinigen, desinfizieren, sterilisieren
(Qualitätssicherung: in Deutschland Zertifizierung nach DIN ISO 13485)
„unkritische“ Medizinprodukte:
heute für absolut höhere Zahl von
Übertragungen verantwortlich!
• Z.B: fahrbares Sonographiegerät, EKG
Aufbereitung (Wischdesinfektion) „vergessen“,
unklare Verantwortlichkeit
(Schnittstelle Berufsgruppen)
Unterbrechung von Infusionen („Abstöpseln“) –
Grauzone ??
Gute klinische Praxis:
• HD vor jeder Manipulation am
Gefäßkatheter/Infusionssystem
• Desinfektion der Konnektionsstellen
• Frische sterile Verschlussstopfen
• Haltbarkeit der Medikamente beachten
• Gesamtinfusionsdauer (ab Anhängen) beachten,
verlängert sich nicht
• Kurzinfusionen möglichst nicht unterbrechen