SSRIs in der Gesellschaft: Was sind ihre Langzeiteffekte
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SSRIsinderGesellschaft: Wassindihre Langzeiteffekte? RobertWhitaker,April2013 http://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2011/11/SSRIs-in-Society.pdf ÜbersetztundalsdeutscheVersionadaptiertundüberarbeitetvonT.Fehr,Januar2016 SSRI=SelektiveSerotoninWiederaufnahme-Hemmer(selective Serotoninreuptakeinhibitors) HäufigverschriebeneSSRIs: • Fluvoxamin • Fluoxetin • Paroxetin • Citalopram • Escitalopram • Sertralin JemehrSSRIs... ...destomehrDepressionenweltweit. U.S. Invaliden in der Prozac (Fluoxetin) Ära" MillionenErwachsene,Alter18–66Jahre Quelle:U.S.SocialSecurityAdministrationReports,1987-2010 Invaliden aufgrund psychiatrischer Störungen in Neuseeland, 1998 - 2011" Erwachsene" Quelle:NewZealandMinistryofSocialDevelopment,“NationalBenefitsFactsheets,”2004-2011. Invaliden aufgrund psychiatrischer Störungen in Australien, 1990 - 2011" Erwachsene" Quelle:AustralianGovernment,“CharacteristicsofDisabilitySupportPensionRecipients,June2011.” Invaliden aufgrund psychischer und Verhaltensstörungen in Island, 1990 - 2007 ZahlderneuenFälleproJahrpro100.000Bevölkerung Frauen Männer Quelle:Thoriacius,S.“IncreasedincidenceofdisabilityduetomentalandbehaviouraldisordersinIceland, 1990-2007.”JMentHealth(2010)19:176-83. Neue Fälle von Invalidität aufgrund psychischer Erkrankungin Dänemark Antidepressiva: Eine Fallstudie ihrer " Kurzzeit Effektivität und ihrer Langzeiteffekte Zunahme der Anwendung von Antidepressiva in der Fluoxetin (Prozac) Ära AlleErwachseneMänner Frauen Quelle:CentersforDiseaseControlandPrevention,NationalCenterforHealthStatistics.Health,UnitedStates,2010. U.S. Verschreibungen von Antidepressiva 2006 - 2011 Millionen Quelle:IMSHealth,TopTherapeuticClassesbyU.S.DispensedPrescriptions Die Kosten der Depression bei Angestellten Die jährlichen Kosten für einen Angestellten mit " Depression sind $ 2185 höher als für einen Angestellten " ohne Depression." In einer Studie von zehn änderbaren Risikofaktoren für die" Gesundheit erwies sich Depression als der für Angestellte teuerste. " Quelle:R.Goetzel.“TenModifiableHealthRiskFactorsAreLinkedtoMorethanOne-Fifthof Employer-EmployeeHealthCareSpending.”HOPE/HealthAffairs11(2012). Beruht Depression auf einer chemischen Dysbalance im Gehirn ? Forschungsergebnisse zur chemischen Dysbalance-Theorie der Depression „Esistnichtwahrscheinlich,dassErhöhungenoder VerringerungenimFunktionierenserotonergerSysteme persemitDepressionassoziiertsind.“ --NIMH,1984 „EsgibtkeineklareundüberzeugendeEvidenzdafür,dass einDefizitanMonoaminenfürDepressionverantwortlich ist;dasheißt,esgibtkeinwirklichesMonoamin-Defizit.“ --StephenStahl,EssentialPsychopharmacology,2000 „NachmehralseinemJahrzehntPET-Studien,Monoamin-Erschöpfungs-Studien undgenetischenAssoziationsanalysen,diePolymorphismeninmonoaminergen Genenuntersuchten,gibteskaumBelege,dieeinentatsächlichenMangelan serotonerger,noradrenergeroderdopaminergerNeurotransmissioninder PathophysiologiederDepressionimplizieren.Dasistnichtweitererstaunlich, daeskeinenaprioriGrunddafürgibt,dassderMechanismusdesAblaufseiner BehandlungdasGegenteilderPathophysiologiederKrankheitdarstellt. EricNestler,„LinkingMoleculestoMood,“2010 Ein Paradigma zum Verständnis " Psychotroper Drogen StephenHyman,frühererDirektordesNIMH,1996: • PsychiatrischeMedikation„erzeugtStörungenderNeurotransmitterfunktionen“ • alsReaktiongehtdasGehirndurcheineReihekompensatorischerAnpassungen,um „ihrGleichgewichtangesichtsderVeränderungeninderUmgebungoderiminneren Milieuaufrechtzuerhalten.“ • Die„chronischeAnwendung“derDrogenverursachendann„substantielleund langdauerndeVeränderungenderneuralenFunktion“. • NacheinigenWochenfunktioniertdasGehirndesPatientennunineinerWeise,diesich „sowohlqualitativalsauchquantitativvomNormalzustandunterscheidet.“ Quelle:Hyman,S.“Initiationandadaptation:Aparadigmforunderstandingpsychotropicdrugaction.”AmJPsychiatry153(1996):151-61. Welche kompensatorischen Adaptationen werden durch ein SSRI getriggert ? • EsgibteineAbnahmeinderFreisetzungvonSerotonindurchdas präsynaptischeNeuron,zumindestfüreinebestimmteZeit. • IndenpostsynaptischenNeuronenvermindertsichdieDichteder Serotoninrezeptoren,einadaptiverProzessder „Downregulation“(Herunterregelung)derRezeptoren. • InMäusestudienzeigtesichalsLangzeiteffekteinAbbauvonSerotonin imFrontalhirn. Die Kurzzeit - Wirkung von Antidepressiva Genesung von einer depressiven Episode vor der Antidepressiva-Ära „Depression ist im großen ganzen eine der psychiatrischen KonditionenmitderbestenPrognosefüreineletztendlicheGenesung mit oder ohne Behandlung. Die meisten Depressionen sind selbstlimitierend.“ --JonathanCole,NIMH,1964 „BeiderBehandlungderDepressionhatmanimmeralsVerbündetendie Tatsache,dassdiemeistenDepressioneninspontanenRemissionenenden. Dasbedeutet,dassinvielenFällendasBefindendesPatienten-egalwas mantut–letztendlichanfangenwird,sichzubessern. --NathanKline,JournaloftheAmericanMedicalAssociation,1964 Die Wirksamkeit von 4 SSRIs in klinischen Versuchen VerringerungvonSymptomeninderHDRSSkala(HamiltonDepressionRatingScale) Punkte DasNationalInstituteofClinicalExcellenceinEnglandfandheraus,dasseineDifferenzvondrei PunktenaufderHamiltonSkalanötigwar,umeinen„klinischsignifikantenNutzen“zu demonstrieren.DerUnterschiedhierist1.8Punkte.DievierSSRIssindProzac(Fluoxetin), Effexor(Venlafaxin),Serzone(Nefazodone)undPaxil(Paroxetin). Quelle:I.Kirsch,“Initialseverityandantidepressantbenefits,”PLoSMedicine5(2008):260-68. Wirksamkeit von vier SSRIs entsprechend der Schwere der Erkrankung Droge/Placebo DifferenzaufHDRS mäßigschwersehrschwerextremschwer 14-1819-2223-2728plusHDRSAnfangswerte Quelle:I.Kirsch,“Initialseverityandantidepressantbenefits,”PLoSMedicine5(2008):260-68. Meta-Analyse der FDA Versuche • BeiPatientenmiteinemHRSD(HamiltonRatingScalefor Depression)Anfangswertgeringerals25:Droge/Placebo DifferenzenerreichtenkeinenderzweivomNICE(National InstituteforHealthandCareExcellence)vorgeschlagenen SchwellenwertefürklinischeSignifikanz. • BeiPatientenmiteinemHRSDAnfangswertvonüber25: AntidepressiveMedikation„warPlacebodeutlichüberlegen.“ Quelle:J.Fournier.“Antidepressantdrugeffectsanddepressionseverity.”JAMA303(2010):47-53. WegendieserErgebnisseempfiehltdasNational InstituteofClinicalExcellence(NICE)ausdrücklich nicht,beileichterbismittelgradigerDepression AntidepressivaalsErstzugangstherapiezu verschreiben. Die Langzeit - Wirkung von Antidepressiva auf Depression Langzeit-Ergebnisse in der Prae-Antidepressiva Ära • EmilKraepelin,1921.SechzigProzentvon450wegeneinerdepressiven ErsterkrankunghospitalisiertenPatientenerfuhrennureineneinzigen AusbruchderErkrankungundnur13%hattendreiodermehrEpisoden inihremLeben. • HoratioPollock,NewYorkState,1931.IneinerLangzeitstudievon2700 ersterkranktendepressivenPatientenhattenmehralsdieHälfte niemalsmehreineweitereErkrankung,dieeineHospitalisierung erforderte,undnur13%hattendreiodermehrEpisoden. • GunnarLundquist,Schweden,1945.IneinerStudiean216Patienten über18Jahrehatten49%lediglicheineeinzigeEpisodeundweitere 21%hattennureinenweitereEpisode. MankanneinemPatientenundseinerFamilieversichern,dassnachfolgende EpisodenderKrankheitnacheinerdepressivenErsterkrankungnichtzu einemchronischenVerlauftendierenwerden. --GeorgeWinokur,WashingtonUniversity, ManicDepressiveIllness,1969 Klinische Beobachtungen in frühen Jahren des Antidepressiva Gebrauchs • H.P.Hoheisel,DeutscherArzt,1966:VerordnungvonAntidepressiva scheintdie„IntervallezwischendepressivenEpisodenzuverkürzen“. • NikolaSchipkowensky,BulgarischePsychiaterin,1970:Antidepressiva führeneine„VeränderungzueinemzunehmendchronischenVerlauf herbei“. Quelle:VanScheyen,J.D.“Recurrentvitaldepressions,”Psychiatria,Neurologia,Neurochirurgia76(1973):93-112. Die Chronizitätsbefürchtung wird getestet J.D.VanScheyen,niederländischePsychiatrie,1973: NachdemereineStudiemit94depressivenPatientendurchgeführt hatte,schlosser,dass„esbesondersbeiweiblichenPatienten evidentwar,dasseineüberwiegendsystematischeLangzeitMedikationmitAntidepressiva-mitoderohneelektrokonvulsive Therapie–denparadoxenEffekteinererhöhtenRezidivrateder vitalenDepressionzurFolgehat.MitanderenWorten,dieser therapeutischeAnsatzwarmiteinerZunahmederRückfallrateund einerAbnahmederZyklus-Dauer(IntervallbiszumRückfall) verbunden....SolltedieseZunahmealseinunerwünschterLangzeitNebeneffektderBehandlungmittrizyklischenAntidepressiva betrachtetwerden?“ Hohe Rückfallraten infolge Antidepressiva-Einnahme IneinerMeta-Analyse1997berichtenForschervonHarvard, dass50%allerPatientennachAbsetzenderMedikamente innerhalbvon14MonateneinenRückfallhatten.Siestellten darüberhinausauchfest,dass,jelängereinPatientvordem AbsetzeneinAntidepressivumeingenommenhatte,die Rückfallrateumsohöherwar. Quelle:Viguera,A.“Discontinuingantidepressanttreatmentinmajordepression,”HarvardReview ofPsychiatry5(1998):293-305. Eine episodische Erkrankung wird in der Antidepressiva-Ära chronisch NationalInstituteofMentalHealthPanelonMoodDisorders,1985 (NIMHAusschussüberGemütsstörungen): „Verbesserte Ansätze der Beschreibung und Klassifizierung vonGemüts(Stimmungs-)störungen und neue epidemiologischeStudienhabendierezidivierendeundchronischeNatur dieser Erkrankungen gezeigt sowie dasAusmaß, in dem sie einekontinuierlicheQuellevonDistressundDysfunktionfür betroffeneIndividuensind.“ Die APA (American Psychiatric Association) bestätigt die Veränderung des Verlaufes der Depression in der modernen Zeit AmericanPsychiatricAssociation‘sLehrbuchderPsychiatry,1999: Manhatgeglaubt,dass„diemeistenPatientensich letztlichvoneinermajorendepressivenEpisode erholenwürden.AllerdingshateineZunahme umfangreicherStudiendieseVermutung widerlegt.“Manhaterkannt,dass„Depressioneine höchstrezidivierendeundperniziöseStörungist.“ Die STAR*D Untersuchung bestätigt, dass Depression heutzutage einen chronischen Verlauf nimmt. ErgebnissederSTAR*D-StudiedesNationalInstituteofHealth,der„größten Studie“,diejemalsdurchgeführtwurde(2006): • Lediglich38%derindieStudieaufgenommenenPatientenremittierten währendeinerdervierStadiendermedikamentösenBehandlung. • Lediglich7ProzentderPatienten,dieremittiertenundindie12-MonateNachuntersuchungaufgenommenwurden,gingesgutundverbliebenim Versuch(108von1518).Dieverbliebenen93%erlittenRückfälleoder fielenausderStudie. • ImEndeffekt:Von4041PatientenzuBeginnderStudieremittiertennur 3%undbliebenstabilbiszur12-Monate-Nachfolgeuntersuchung(108 von4041).BeidenrestlichenPatientengabesentwederkeineRemission, odersieerlitteneinenRückfallwährendderNachuntersuchungodersie fielenausderStudieheraus. Ergebnisse bei Patienten aus der realen Welt IneinervomNIMHfinanziertenStudie2004: • 126PatientenwurdenmitAntidepressivabehandeltund erhieltenemotionaleundklinischeUnterstützung,die„speziell konzipiertwar,klinischeErgebnissezumaximieren.“ • Lediglich26%reagiertenaufAntidepressiva(50%Verringerung derSymptome). • LediglichderHälftederRespondergingesbesserfüreine bedeutendeZeitperiode. • Lediglich6%remittiertenundbliebeninRemissionamEndedes Jahres. DieseErgebnisseoffenbarenbemerkenswert niedrigeResponse-undRemissionsraten. --JohnRush,2004 Ergebnisse aus der Realen Welt in Minnesota 2009warenvon23.887Patienten,diewegeneiner majordepressionodereinerDysthymiebehandelt wordenwaren,lediglich1.131nacheinemJahrin Remission. Quelle:MNCommunityMeasures,2010HealthCareQualityReport Wirken Antidepressiva über lange Zeit depressogen ? „AntidepressivainderTherapiederDepression mögenkurzfristighilfreichsein,verschlimmern jedochdasFortschreitenderErkrankungauflange Sicht,indemsiediebiochemischeVulnerabilitätfür eineDepressionerhöhen...DieAnwendungvon AntidepressivakanndieKrankheitineinen malignenundaufeineBehandlungnichtmehr ansprechbarenVerlauftreiben. --GiovanniFava,PsychotherapyandPsychosomatics,1995 Depression in den Niederlanden (ImVerlaufvon10Jahren) ErsteEpisodemitMedikamentbehandelt ErsteEpisodeohneMedikamentbehandelt NureineEpisode ZweiEpisodenMehralszweiEpisoden Quelle:E.Weel-Baumgarten,“Treatmentofdepressionrelatedtorecurrence,” JClinPsychiatry&Therapeutics25(2000):61-66. Fünf-Jahres-Ergebnisse in Kanada AnzahlderWochen depressivproJahr Mitohne Medikament Quelle:S.Patten,“TheImpactofantidepressanttreatmentonpopulationhealth.”PopulationHealthMetrics2(2004):9. Diese Ergebnisse sind konsistent mit Giovanni Fava‘s Hypothese, dass „die Behandlung von Gemütsstörungen mitAntidepressiva im Langzeit - VerlaufzueinerVerschlechterungführenkann.“ --ScottPatten Depressions-Studie Diagnose/Antidepressivum KeineDiagnose/keinMedikament Diagnose/Sedativum Diagnose/keinMedikament FortsetzungderDepression Quelle:D.Goldberg.“Theeffectsofdetectionandtreatmentofmajordepressioninprimary care.”BritishJournalofGeneralPractice48(1998):1840-44. Diese„StudieunterstütztnichtdieSichtweise,dassdas Versäumnis,eineDepressionzuerkennen,gravierende negativeKonsequenzenhat.“ --D.Goldberg Kanadische Studie über das Risiko der LangzeitInvalidität depressiver Mitarbeiter MitMedikation OhneMedikation wiederarbeitsfähigLangzeit-Invaliditätdropout/entlassen Quelle:CDewa.“Patternofantidepressantuseanddurationofdepression-relatedabsencefromwork.”BritishJournal ofPsychiatry183(2003):507-13. „SpiegeltzögerlicheantidepressiveEinnahmeeinen Widerstanddagegen,einekrankeRollezuakzeptieren undinKonsequenzschnellerzurArbeitzurückzukehren?“ --CarolynDewa Sechs-Jahres-Ergebnisse in NIMH – Studie unbehandelter Depression behandelt unbehandelt SozialerAbstiegArbeitsunfähigkeit Quelle:W.Coryell.“Characteristicsandsignificanceofuntreatedmajordepressivedisorder.”AmericanJournalof Psychiatry152(1995):1124-29. „Die hier beschriebenen Unbehandelten hatten mildere und kürzer dauernde Erkrankungen (als die Behandelten) und zeigten trotz Abwesenheit von Behandlung keine signifikanten Änderungen ihres sozioökonomischenStatus.“ --WilliamCoryell Ein-Jahres Genesungsraten in der NIMH Studie nicht medikamentös behandelter Depression N = 84 genesen EinMonatSechsMonatezwölfMonate Quelle:M.Posternak,“Thenaturalisticcourseofunipolarmajordepressionintheabsenceof somatictherapy.”JournalofNervousandMentalDisease194(2006):324-349. „Wenn nicht weniger als 85% depressiver Patienten ohne jede medizinische Behandlung innerhalb eines Jahres genesen, könnte es extrem schwierig für jede beliebige andere Intervention sein, ein Ergebnis zu demonstrieren, das diesem überlegen ist. --Michael Posternak Antidepressiva verringern den Langzeit-Nutzen von Verhaltens-Übungen Behandlung währendderersten 16Wochen Prozentsatz Patientenin RemissionamEnde der16Wochen Prozentsatzder Patientenmit Rückfallinden folgendensechs Monaten Prozentsatzaller Patientenmit Depressionnach zehnMonaten Zoloft alleine 69% 38% 52% Zoloft plus Übung 66% 31% 55% Übung alleine 60% 8% 30% Quelle:Babyak,M.“Exercisetreatmentformajordepression.”PsychosomaticMedicine62(2000):633-8. Warum sind SSRIs auf lange Sicht gesehen depressogen ? „WennwirdieBehandlungauf6bis9Monateverlängern, könnenwirProzesseinitiieren,diedenanfänglichenakuten EffektenvonAntidepressivaentgegenarbeiten(=Verlust klinischerWirksamkeit)....WirkönnendieKrankheitdarüber hinausineinenmalignenundbehandlungsresistentenVerlauf hineintreiben,derdieFormeinerResistenzoderbeschleunigter Rückfälleannimmt.WenndieMedikationbeendetwird,können dieseProzesseunkontrolliertwerdenundEntzugssymptome sowieerhöhteVulnerabilitätfüreinenRückfallzurFolgehaben. DieseProzessesindnichtnotwendigerweisereversibel.“ GiovanniFava,2011 Quelle:G.Fava.“Themechanismsoftoleranceinantidepressantaction.” ProgressinNeuro-Psychopharmacology&BiologicalPsychiatry35(2011):1593-1602. Drei-Monats-Rückfallrisiko nach initialer Remission: Placebo vs. Patienten nach SSRI-Absetzung Rückfallrate RemissionnachPlaceboRemissionnachSSRI Quelle:P.Andrews:“Primumnonnocere:anevolutionaryanalysisofwhetherantidepressantsdo moreharmthangood.”FrontiersinPsychology3(2012):1-18. JestärkerAntidepressivadieMonoaminNiveausim Hirnstören,umsomehrscheintdasGehirn gegenzuregulieren,waswiederumdasRückfallrisiko erhöht,wenndieDrogeabgesetztwird....die Antidepressiva-Einnahmescheintdie(biologische) EmpfänglichkeitfürDepressionzuerhöhen. --PaulAndrews,2012 Zwei-Jahres Rückfallraten bei remittierten Patienten in den Niederlanden Antidepressiva:kontinuierlichIntermittierendkeinADGebrauch Quelle:C.Bockting.“Continuationandmaintenanceuseofantidepressantsinrecurrent depression.”PsychotherapyandPsychosomatics77(2008):17-26. „KontinuierlicheantidepressiveBehandlungkann deninitialenakutenWirkungendes Antidepressivumsentgegenwirken.... neurobiologischeMechanismensindvermutlich daranbeteiligt,dieVulnerabilitätfüreinenRückfall zuerhöhen“. --C.Bockting,2008 Zusammenfassung der Belege, dass Antidepressiva depressogen wirken • DepressionhatsichvoneinerepisodischenErkrankung währendderAntidepressivenÄrazueinerchronischen verändert. • InnaturalistischenStudienweisendiePatientenohne MedikamentebessereLangzeitresultateauf. • UntersucherhabeneinebiologischeErklärungdafür vorgeschlagen,warumAntidepressivaauflangeSicht depressogensind. Tardive Dysphorie (verzögert auftretende Dysthymie) EinchronischerundtherapieresistenterZustandentsteht unseremDenkmodellnachbeiPatienten,dielängereZeit potentenAntagonistenvonSerotonin-Reuptake-Pumpen(d.h. SSRIs)ausgesetztsind.AufgrundderVerzögerungimAuftreten dieseschronischdepressivenZustandeswirderim angloamerikanischenRaumals„tardivedysphoria“bezeichnet. TardiveDysphoriemanifestiertsichalschronischdysphorischer Zustandderanfangsvorübergehenderleichtertwirddurch antidepressiveMedikation–jedochletztlichdaraufnichtmehr reagiert.SerotonergeAntidepressivasindwahrscheinlichvon besondererBedeutungbeiderEntwicklungvontardiver Dysphorie. --RifEl-Mallakh,2011 Quelle:El-Mallakh,R.“Tardivedysphoria:Theroleoflong-termantidepressantuseininducingchronic depression.MedicalHypotheses76(2011):769-773. UAW (Unerwünschte Arzneiwirkungen) von SSRIs AufStimmung • erhöhtesRisikovonLangzeitDepression • EmotionaleAbstumpfung • UmwandlunginBipolare Störung NeurokognitiveEffekte • Mildekognitive Beeinträchtigung • Verkehrsunfälle • NeuronaleStrukturschäden GastrointestinaleEffekte • Diarrhoe • Obstipation • Magenbeschwerden Bewegung • Tics • Müdigkeit • TardiveDyskinesie Schlaf • UnterdückungvonREMSchlaf Reproduktion • SexuelleDysfunktion FetaleEntwicklung • KongenitaleAbnormalitäten • Frühgeburt Der Bipolare Boom Jährliche Prävalenz in der Prae-Lithium-Ära: • Einer von 3000 bis einer von 10.900 Prävalenz heute: • Einer von 50 Erwachsenen Einfallstore zur Bipolarität heute • IllegaleDrogen(Marihuana,Kokain,Halluzinogene,etc.) • StimulantienundAntidepressiva • Überdiagnosen Der Antidepressive Pfad 2004prüftenYale-ForscherdieAufzeichnungenvon87.290 Patienten,diezwischen1997und2001dieDiagnoseeiner DepressionodereinerAngststörungerhielten;diemiteinem AntidepressivumbehandeltenwechseltenmiteinerRatevon7.7% proJahrzueinerbipolarenDiagnose,daswardreimalmehralsbei dennichtmedikamentösBehandelten.Letztlichwechselten20 bis40%derunipolardepressivenPatientenindenUSAmit LangzeitAntidepressivaineinebipolareErkrankung. Quelle:A.Martin.“Ageeffectsonantidepressant-inducedmanicconversion,”ArchofPediatrics&Adolescent Medicine158(2002):773-80. FredGoodwin,frühererDirektordesNationalInstituteofMental health,2005: „WennSieeinenbipolarenPatienteniatrogenverursachen,wird dieserPatientwahrscheinlichWiederholungenbipolarer Erkrankunghaben,selbst,wenndasverursachende Antidepressivumabgesetztwird.DieEvidenzzeigt,dass,wenn derPatienteinmaleinemanischeEpisodehatte,erodersiemit höhererWahrscheinlichkeiteineweiterehabenwird,selbstohne dieantidepressiveStimulation.“ In einerUntersuchung von Mitgliedern der „Depressive and Manic-Depressive Association“ waren 60 Prozent der Patienten mit bipolarer Diagnose ursprünglich an einer majorDepressionerkranktundihreErkrankunghattesichin eine bipolare gewandelt, nachdem sie einem Antidepressivumausgesetztwaren. Quelle:R.El-Mallakh.“Useofantidepressantstotreatdepressioninbipolardisorder.”Psychiatric Services53(2002):58-84. BipolareErgebnissevorderAntidepressivaÄra SchwedischeStudie,1945 103manischePatienten genesenePatienten Keineweiteren Episoden eineEpisode chronischKranke zweiodermehr chronischkrank Quelle:Lundquist,G.“Prognosisandcourseinmanic-depressivepsychoses.”ActaPsychiatNeurol, Supp.35(1945):7-93. FunktionelleBipolareErgebnisseinder Prae-Medikations-Zeit Gut Familienstand Gering Mäßig Wohnsituation Arbeit Symptome Ergebnissefür100manischePatientenmitersterHospitalisationindenUSA,1935-1945mitNachverfolgungüber30bis 40Jahre.GuteBewertungfürjedeKategoriebedeutete,dassderPatientverheiratetoderverwitwetwar,eineWohnung besaß oder mit Familienmitgliedern wohnte, angestellt oder im Ruhestand war und keine psychiatrischen Symptome hatte.SiebzigProzentderPatientenhattengutefunktionelleErgebnisseunddieHälftewarasymptomatisch. Quelle:Tsuang,M.“Long-termoutcomeofmajorpsychoses.”ArchGenPsych36(1979):1295-1301. Zusammenfassung der Ergebnisse der PraeMedikamente-Ära Es gibt keine „Basis für die Ansicht, dass manisch depressive PsychosediedaranLeidendenpermanentaffizierte.AufdieseWeise unterscheidet sie sich natürlich vonSchizophrenie.“Während einige Patienten unter mehreren Episoden litten, war jede Episode normalerweise nur „von wenigen Monaten Dauer“ und „bei einer bedeutenden Zahl Patienten tritt nur eine Episode der Krankheit auf.“Waren die Patienten einmal genesen, hatten sie üblicherweise „keineSchwierigkeit,ihreüblichenBerufewiederaufzunehmen.“ --GeorgeWinokur,WashingtonUniversity,1969 ManicDepressiveIllness Verschlimmerung des Langzeitverlaufs der Bipolaren Erkrankung in der Medikamenten-Ära Der generelle Eindruck von Klinikern heutzutage ist, dass der VerlaufvonRückfällenmanisch-depressiverErkrankungensich in den letzten zwanzig Jahren substantiell verändert hat. Die Rückfälle vieler Patienten sind häufiger geworden. Man sieht mehrManienundHypomanien....mehrrapidcyclersundmehr chronischeDepressionen.“ --AnthansiousKoukoulos,1983 Der moderne Verlauf der Bipolaren Erkrankung • MehrrezidivierendeEpisodenundmehrrapidcycling • niedrigschwelligeDepressionzwischendenEpisoden • Nur 33% erfreuen sich guter funktioneller Ergebnisse (verglichen mit70%zu75%inderPrae-Medikations-Ära) • kognitiveLangzeitBeeinträchtigung(dieinderPrae-MedikationsÄranichtbeobachtetwurde) • KörperlicheProblemeverursachtdurchLangzeit-Medikation • RisikoeinesfrühenTodes CarlosZarate,VorsitzenderdesNIMHProgrammsGemütsstörungen,2000: „In derZeit vor der Pharmakopsychiatrie sah man wenig Erfolg bei Manie als relativ seltenesEreignisan.AllerdingshabenmoderneWirkungsstudiengefunden,dass die MehrheitbipolarerPatientenhoheRatenfunktionellerBeeinträchtigungenaufweist.“ RossBaldessarini,HarvardMedicalSchool,2007. „Die Prognose für bipolare Störung wurde einst als relativ günstig angesehen, aber heutigeErgebnisse legennahedassInvaliditätundunbefriedigendeErgebnissetrotz größerertherapeutischeFortschritteüberwiegen.“ FredGoodwin,2008 „DieKrankheitwurdeverändert.HeutzutagehabenwireineMengemehrrapidcycling alswirindererstenEdition(seinesBuches,ManicDepressiveIllness)beschrieben,eine MengemehrMischzustände,alswirinderErstauflagebeschrieben,eineMengemehr Lithium-Resistenz und eine Menge mehr Lithium Behandlungsfehlschläge als wir in dererstenAuflagebeschrieben.DieKrankheitistnichtmehrdas,wasKraepelineinst beschrieb.“ Zuwachs von Behandlung und Invalidität in den USA, 1990 zu 2003 1990 2003 Zahl der Patienten mit Angst, Gemüts- und Substanzstörungen 55 Millionen 66 Millionen Zahl der wegen dieser Störungen Behandelten 11,16 Millionen 21,77 Millionen Zahl der behördlich erfassten Invaliden aufgrund mentaler Erkrankung 1,47 Millionen 3,25 Millionen Quelle:Surveysonprevalenceofaffectivedisordersin1990and2003,andpercentageofthosewith disorderswhoweretreated;SSIandSSDIdisabilitydatafor1990to2003. Fragen 1. EsgabimJahr2011264MillionenVerordnungenvon AntidepressivaindenUSA.GibteseinegrundlegendeEvidenz, dieeinenderartweitverbreitetenGebrauchrechtfertigt? 2. WenndiehierüberprüftenKurz-undLangzeitdateninklinische Versorgungs-LeitlinienzurBehandlungderDepression integriertwürden,waswürdendieseLeitlinienempfehlen? 3. GibtesirgendeineEvidenz,nachderSSRIsdieLastmentaler ErkrankungeninirgendeinerGesellschaftminderte,dieden GebrauchdieserMedikamentebreitakzeptierthat?Oderzeigt dieverfügbareEvidenz,dassdasGegenteilwahrist? 4. WassinddiemedizinischenKostenvonPatienteninden fünfJahrenbevorsieeinemSSRIausgesetztsind verglichenmitdenerstenfünfJahrenderAnwendung? 5. EinwiehoherProzentsatzvonPatienten,denenein SSRIverschriebenwurde,endetmitInvaliditätinden darauffolgenden10Jahren? 6. GibteseinRisikodesAuftretensfrüherDemenzbei SSRI-Einnahme? 7. GibteseinRisikofrüherSterblichkeitmitSSRIEinnahme? Verdopplung des Suizidrisikos DiegrößtejemalsdurchgeführteMeta-AnalysevonStudienzu AntidepressivaerschienimJanuar2016imBritishMedical Journal.ForscherderCochraneCollaborationprüften70 Studienmitinsgesamt18.526Patienten.Siefanden,dass– entgegendeninitialberichtetenResultaten–Antidepressiva dasRisikovonSuizidundAggressionbeiJugendlichenunter18 Jahrenverdoppelte.DiesesRisikowarnachdenAutoreninden originalenStudienberichtenfehlinterpretiertwordenundsie vermutendaher,dassdieRisikenfürErwachseneinähnlicher Weisezuniedrigangesetztwordenseinkönnten. Sharma,T.,Guski,L.,Freund,N.,Gøtzsche,P.Suicidalityandaggressionduringantidepressanttreatment: systematicreviewandmeta-analysesbasedonclinicalstudyreports.BritishMedicalJournal.January27,2016: 352:i65.
