Prävention häufiger nosokomialer Infektionen
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Krankenhaushygiene: Prävention häufiger nosokomialer Infektionen Prof. Dr. Peter Heeg Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Tübingen WS 2003/04 Prof. Dr. Peter Heeg 1 Nosokomiale Infektion In einer stationären oder ambulantenEinrichtung des Gesundheitswesens (Krankenhaus, Praxis) erworbene, klinisch manifeste Infektion, soweit die Infektion nicht vorher bestand (Gegensatz: ambulant erworbene Infektion, community acquired infection) Iatrogene Infektion Durch den Arzt (oder anderen Angehörigen eines Heilberufs) verursachte Infektion Nosokomial ist nicht gleichbedeutend mit iatrogen und beides bedeutet nicht zwangsläufig „schuldhaft verursacht“ Prof. Dr. Peter Heeg 2 Nosokomiale Infektionen Betroffen sind ca. 3,5 bis über 8 % aller stationären Patienten, im Bereich der Intensivmedizin bis über 30% der Patienten; bei ca. 4% der betroffenen Patienten ist die Infektion primäre Todesursache. Die häufigsten (75 von 100) nokosomialen Infektionen sind: • Harnwegsinfektion 33% • Pneumonie 15% • Postoperative Wundinfektion 15% • Primäre Bakteriämie 12% Prof. Dr. Peter Heeg 3 Häufigkeit nosokomialer Infektionen Prävalenz = Patienten mit mind. 1 nosokomialen Infektion / Anzahl der untersuchten Patienten Inzidenz = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen / Anzahl entlassener (aufgenommener) Patienten Inzidenz- = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen / dichte Anzahl der Patiententage Prof. Dr. Peter Heeg 4 Nosokomiale Infektionen: Internationaler Vergleich USA (SENIC-Studie) 5,7 % Haley et al.1985 Frankreich 6,7% Quenon et al. 1992 Spanien 8,5 % EPINET-Studie 1992 Großbritannien 9,0% Emmerson et al. 1994 Deutschland 3,5 % NIDEP I-Studie 1995 7,5 % NIDEP II-Studie 2000 Brasilien 5,1 % Wey 1995 Chile 4,5 % Montiel et al. 1995 Prof. Dr. Peter Heeg 5 Überschussmortalität (attributable mortality) bei Intensivpatienten als Folge nokosomialer Infektionen Autor Diagnose Überschussmortalität Fagon et al. Pneumonie 27% Smith et al. Sepsis 28% Pittet et al. Sepsis 35% Zusätzliche Kosten (USD) 40 000 Harbarth u. Pittet. Current Opinion in Anaesthesiology 1996; 9: 139 - 145 Prof. Dr. Peter Heeg 6 Erreger nokosomialer Infektionen Bakterien (80-85 %) a) Mensch: Streptokokken, M. tuberculosis, N. meningitidis b) Mensch und Umwelt: Staphylokokken, Enterokokken, Enterobakteriazeen, Acinetobacter c) Umwelt: Pseudomonaden, Legionellen, Clostridien, atyp. Mykobakterien Prof. Dr. Peter Heeg 7 Erregerspektrum nokosomialer Infektionen (1) Escherichia coli 22,4% Enterococcus spp. 14,8% Staphylococcus aureus 11,1% Staphylococcus spp. (Koag.-neg.) 8,0% Pseudomonas aeruginosa 7,6% Klebsiella spp. 6,0% Candida spp. 5,5% Sonstige 24,6% Prof. Dr. Peter Heeg 8 „Problemkeime“ als Erreger nosokomialer Infektionen • Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) • „Nonfermenter“ (P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii, Flavobacterium spp., Stenotrophomonas maltophilia) • Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) • Extended-spectrum-ß-lactamase (ESBL-) bildende Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.) Prof. Dr. Peter Heeg 9 Erreger nokosomialer Infektionen (2) Viren (5%) HBV, HCV, HIV, VZV, CMV, Rotaviren, Noro Viren, Adenoviren Pilze (10-15%) a) Mensch: Sproßpilze (Candida spp.) b) Umwelt: Schimmelpilze (Aspergillus spp.) Prof. Dr. Peter Heeg 10 Infektion = Exposition + Disposition Exposition Vorhandensein eines Erregers Pathogenität, Virulenz, Infektiosität Übertragungsvorgang Disposition Resistenz (Barrieren), Immunität Grunderkrankung Alter und Allgemeinzustand Prof. Dr. Peter Heeg 11 Ursprung nosokomialer Infektionen • Endogene Infektionen: körpereigene Flora, infektbahnendes Ereignis (invasive oder immunsuppressive Maßnahme) Anteil: ca.2/3 • Exogene Infektionen: von äusser Infektionsquelle übertragen (Kreuzinfektion, Vektorinfektion) Anteil: ca. 1/3 Prof. Dr. Peter Heeg 12 Verlauf nosokomialer Infektionen • Endemische Infektionen: kontinuierlich auftretend („Grundrauschen“) Anteil: über 90 % • Epidemische Infektionen (Ausbrüche): Explosiv- und Tardivepidemien Anteil: 2 bis max. 10% Prof. Dr. Peter Heeg 13 Exogene Risikofaktoren (Expositionsfaktoren) Postoperative Wundinfektion Harnwegsinfektion • Art u. Durchführung des Eingriffs • Urin-Ableitungssysteme • Alloplastisches Implantat • Transurethrale Katheter und • Umgebung (OP, Lüftungstechnik) Instrumentierung Atemwegsinfektion Bakteriämie / Sepsis • Maschinelle Beatmung • Intravasale Katheter (ZVK, Monitoring) • Intubation, Tracheotomie • Atemgasbefeuchtung • Inhalationstherapie • Infusionslösungen u. -technik • Verbandmaterial Prof. Dr. Peter Heeg 14 Prävention nosokomialer Infektionen (1) • Bauliche Maßnahmen: Raumprogramme, Wegeführung (Schleusen), Transportsysteme, räumliche Gliederung u. Gestaltung • Technische Maßnahmen: Sterilisation, Desinfektion, Reinigung Wasseraufbereitung, Raumlufttechnik Ver- und Entsorgung • Organisatorische Maßnahmen: Ausbildung, Information, Hygieneplan, Standards, Qualitätsmanagement • Psychohygiene Motivation, Disziplin, Führungsverhalten (top – down) Prof. Dr. Peter Heeg 15 Prävention nosokomialer Infektionen (2) • Surveillance Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen • Optimierung und Standardisierung „kritischer“ Prozesse, u. a.: - präoperative Vorbereitung - postoperative Versorgung - intravasale Katheter, Infusionstherapie - Beatmung - Isolierung von Patienten mit MRE • Gezielte antiinfektive Maßnahmen Antiseptik (Dekontamination kolonierter Pat.) Antibiotikaprophylaxe und -therapie Prof. Dr. Peter Heeg 16 Krankenhaushygienische Basismaßnahmen • Händedesinfektion • Handschuhe und andere „Nonkontaminationstechniken“ • Schutzkleidung (Kittel/Anzug, Maske, Haube, Schuhe) • Isolierung • Aufbereitung von Medizinprodukten • Umgebungsdesinfektion Prof. Dr. Peter Heeg 17 Gezielte Prävention Beispiel 1: Präoperative Vorbereitung • präoperativer Hospitalisierung (kurz) • Körperreinigung (keine Antiseptik) • Bett (kein Wechsel) • Rasur (kurzfristig, gezielt) • Antibiotikaprophylaxe (gezielt, 1 Dosis) • Hautdesinfektion (Alkohol, Einwirkzeit) • Abdeckung (biologische Barriere) Prof. Dr. Peter Heeg 18 Gezielte Prävention Beispiel 2: Versorgung von ZVK • Legen des Katheters (maximale Barrieretechnik) • „Antibakterielle“ Katheter (nicht geklärt) • Hautdesinfektion (Alkohol, keine Rasur) • Verbandmaterial u. –wechsel ( Gaze 2 d, Folie 5 d) • Wechsel Infusionssystem (72 h, Lipide + Mischbeutel 24 h, Blut 12 h) • Inline-Bakterienfilter (nicht geklärt) • Katheterwechsel (nicht routinemäßig, nicht Seldinger-Technik) • Katheterentfernung (so früh wie möglich) Prof. Dr. Peter Heeg 19 Hygiene ist teuer! Aber eines ist noch teurer: Keine Hygiene ! Prof. Dr. Peter Heeg 20
