eine retrospektive Studie unter funktionellen Gesichtspunkten

Aus dem Medizinischen Zentrum für Augenheilkunde
Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. med. P. Kroll
des Fachbereichs Medizin der Philipps-Universität Marburg
in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH,
Standort Marburg
Makulaforamenchirurgie
eine retrospektive Studie unter funktionellen Gesichtspunkten
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades
der Zahnmedizin
dem Fachbereich Medizin
der Philipps-Universität Marburg
vorgelegt von
Katrin Rübe
aus Lich
Marburg 2006
1
Angenommen vom Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg
am: 26.04.2007.
Gedruckt mit Genehmigung des Fachbereichs
Dekan:
Prof. Dr. B. Maisch
Referent:
Prof. Dr. P. Kroll
Korreferent: PD. Dr. Dr. H. Umstadt
2
Literaturverzeichnis
1.
1.1.
1.2.
1.2.1
1.2.2
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.3.5
1.3.6
1.4
Einleitung...................................................................................................................6
2.
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6
2.2.6.1
2.2.6.2
2.2.6.3
2.2.6.4
Patienten und Methode ...................................................................................... 18
3.
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.1.6
3.1.7
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.3
3.3.1
3.3.2
Ergebnisse ............................................................................................................... 25
Aufbau des Auges/ Makula............................................................................................5
Pathogenese des Makulaforamen...................................................................................7
Allgemeine Information...............................................................................................10
Klinische Klassifikation...............................................................................................13
OP-Technik.................................................................................................................. 15
Vitrektomie.................................................................................................................. 15
Gas ............................................................................................................................... 15
Öl ................................................................................................................................. 15
Glaskörperentfernung .................................................................................................. 16
Serumapplikation......................................................................................................... 16
Indocyanin Grün (ICG) ............................................................................................... 16
Fragestellung und Ziel ................................................................................................. 17
Patienten ...................................................................................................................... 18
Einschluss-/Ausschlusskriterien .................................................................................. 18
Diagnosesicherung ...................................................................................................... 18
Methode ....................................................................................................................... 18
Patientenuntersuchungen ............................................................................................. 18
Anamnese.....................................................................................................................17
Visusbestimmung ........................................................................................................ 19
Datenauswertung ......................................................................................................... 20
Optische Kohärenz Tomographie (OCT) .................................................................... 21
Operationstechnik.............................. ..........................................................................22
Glaskörperchirurgie......................................................................................................21
ILM-Peeling ................................................................................................................ 23
Adjuvanzien................................................................................................................. 24
Endotamponade ........................................................................................................... 24
Präoperative prognostische Faktoren für das funktionelle Ergebnis ........................... 25
Alter ............................................................................................................................. 25
Geschlecht....................................................................................................................26
Stadienverteilung..........................................................................................................26
Lochgröße.................................................................................................................... 31
Beschwerdedauer......................................................................................................... 33
Präoperativer Visus ..................................................................................................... 34
Partnerauge .................................................................................................................. 37
Intraoperative prognostische Faktoren für das funktionelle Ergebnis.........................37
Ölapplikation ............................................................................................................... 38
Gastamponaden-Anwendung ...................................................................................... 38
Serumgabe....................................................................................................................38
ICG-Applikation.......................................................................................................... 39
Einsatz einer Kunstlinse .............................................................................................. 41
Postoperative prognostische Faktoren/Befunde für das funktionelle Ergebnis.......... 42
Lochverschlussrate.......................................................................................................41
Komplikationen ........................................................................................................... 44
3
Literaturverzeichnis
4.
Diskussion............................................................................................................... 45
5.
Zusammenfassung ............................................................................................... 57
6.
Anhang .................................................................................................................... 59
7.
Literaturverzeichnis ........................................................................................... 60
8.
Lebenslauf...............................................................................................................Fehler!
Textmarke nicht definiert.
9.
Verzeichnis der akademischen Lehrer ........................................................ 67
10.
Danksagung............................................................................................................68
11.
Ehrenwörtliche Erklärung................................................................................69
4
Abkürzungen
Abkürzungen
BSS
Balanced salt solution
ERM
Epiretinale Membran
GK
Glaskörper
ICG
Indocyanin Grün
ILM
internal limiting membrane
IMF
Idiopathisches Makulaforamen
MF
Makulaforamen
MLI
Membrana limitans interna
PPV
Pars-plana Vitrektomie
RNFL
retinale Nervenfaserschicht
RPE
retinales Pigmentepithel
TA
Triamcinilone Acetonide
TB
Tryptan blue
n
Anzahl
5
Einleitung
1. Einleitung
Idiopathische Makulaforamen (IMF) wurden erstmals 1866 von Knapp beschrieben und
entstehen möglicherweise durch Kontraktion der prämakulären Glaskörperrinde [42].
Durch tangentiale und anterior-posteriore Traktionskräfte wird eine zentrifugale
Dehiszenz der fovealen Photorezeptoren in dem Randbereich des Loches erzeugt,
welche bei den Patienten zu einer deutlichen Sehschärfenminderung und Verlust der
Lesefähigkeit führt [24, 82].
Zur Behandlung von durchgreifenden Makulaforamen wird allgemein die Pars-plana
Vitrektomie empfohlen, bei der die hintere Glaskörperrinde sowie die Membrana
limitans interna (ILM) und ggf. epiretinale Membranen (ERM) von der Netzhaut
entfernt werden, um die Makula von den vermuteten vitrealen Zugkräften zu entlasten.
Durch zusätzliche chirurgische und pharmakologische Methoden konnten in den letzten
Jahren sowohl die anatomischen wie auch die funktionellen Operationsergebnisse
weiter verbessert werden.
1.1. Aufbau des Auges/ Makula
Das menschliche Auge ist mit einer Reihe von optischen Elementen ausgerüstet, wie die
Cornea, Iris, Pupille, vordere Augenkammerflüssigkeit, Glaskörper, eine variable
fokussierende Linse und die Retina (abgebildet in Abb. 1). Alle formen zusammen ein
Abbild des Objektes, welches in das Sehfeld des Auges rückt. Beim Sehen eines
Objektes wird dieses erst durch die Cornea und Linse scharf eingestellt und als Bild auf
der Retina abgebildet. Die Retina ist ein mehrschichtiges Zellgewebe, das Millionen
von lichtsensitiven Zellen enthält. Diese photosensitiven Zellen nehmen das Bild wahr
und übersetzen es in eine Reihe von elektrischen Signalen, die an das Gehirn
weitergeleitet und dort verarbeitet werden. Dadurch empfindet („sieht“) man dann das
Bild.
6
Einleitung
Abb. 1: Schematischer Querschnitt durch ein menschliches Auge
Das Augeninnere enthält den Glaskörper (Corpus vitreum), der aus Hyaluronsäure,
Kollagenfibrillen und Wasser besteht. Die Verbindung zwischen Glaskörper und Retina
setzt sich aus Kollagenfibrillen der hinteren Glaskörperrinde und aus der ILM
zusammen [30].
Die ILM stellt die Basalmembran der Müller-Zellen dar und besteht in Anlehnung an
den dreischichtigen Aufbau epithelialer Basalmembranen aus der Lamina lucida, der
Lamina densa und der Lamina fibroelastica [30]. Müller-Zellen bilden ein säulenartiges
Stützgerüst für Nervenfaserbündel und erstrecken sich von der ILM bis zur äußeren
Grenzmembran (Membrana limitans externa) [30]. Die Dicke der ILM und die Länge
der Kollagenfibrillen der vitreoretinalen Grenzfläche variieren in den verschiedenen
Regionen des menschlichen Auges. So sind die längsten Kollagenfasern in der Ora
serrata und die kürzesten in der Makularegion zu finden, wobei die ILM die geringste
Schichtdicke in der Makularegion aufweist [29, 30]. Die äußere Oberfläche der ILM ist
im Gegensatz zu der inneren glatten, dem Glaskörper zugewandten, Oberfläche gewellt
[29].
Betrachtet man den Augenhintergrund, so ist neben der Papilla nervi optici eine gering
gelblich tangierte zentrale Fläche, die Makula, zu erkennen. Die Makula lutea hat einen
Durchmesser von etwa 2 mm. In der Mitte der Makula liegt als kleine Vertiefung die
Fovea centralis, die als optischer Mittelpunkt anzusehen ist. Die Makula liegt somit
direkt in der optischen Achse (= Sehachse) des Auges.
7
Einleitung
In der Makula befinden sich vermehrt Zapfen, die mit bipolaren Ganglienzellen
verbunden sind. Aus diesem Grund bildet die Makula die Stelle des schärfsten Sehens.
1.2. Pathogenese des Makulaforamen
Bei einem idiopathischen Makulaforamen (IMF) handelt es sich um eine umschriebene,
scharf begrenzte, häufig nur partielle Schädigung der Netzhaut in der Fovea (siehe Abb.
2b).
Abb. 2a
Abb. 2b Makulaforamen (Pfeil)
Normale Makula
Von idiopathischen Makulaforamina unterscheidet man traumatische und sekundäre
Makulaforamen anderer Genese.
Für die Entstehung von IMF wurden viele verschiedene Hypothesen über die Jahre
aufgestellt. Die zwei auch heute noch aktuellen vitrealen Theorien wurden in den 90iger
Jahren von Gaudric und Gass postuliert.
Gaudric et al. machen antero-posteriore Zugkräfte für die Entwicklung von
Makulaforamen verantwortlich. Sie fanden 1999 mit Hilfe der optischer Kohärenz
Tomographie (OCT) Hinweise dafür, dass zunächst eine hintere Glaskörper (GK)Abhebung an der perifoveolären Makula beginnt, während in der Fovea und am
Sehnervenkopf eine fokal vitreoretinale Adhäsion und somit eine lokalisierte anteroposteriore Traktion besteht. Diese führt zu einem intraretinalen Spalt im inneren Teil
der Foveola, der sich zu einem zystenartigen Raum entwickelt (Stadium I). Stadium II
beschreiben die Autoren als eine sich nach posterior vergrößernde Zyste mit
beginnender
Ruptur
des
Daches.
Stadium
III
ist
durch
eine
komplette
Glaskörperabhebung und das Auftreten einer präfoveolären Trübung (Operkulum)
definiert (siehe Abb. 3) [22].
8
Einleitung
Abb. 3: Schematische Darstellung der Makulaforamenformation durch anteroposteriore Traktion im Foveabereich nach Gaudric.
Im Gegensatz zu Gaudric et al. geht Gass von tangentialen Traktionen des Glaskörpers
auf die Ränder der Fovea aus. Laut seiner Theorie kommt es mit zunehmendem Alter zu
einer fortschreitenden Verflüssigung des hinteren Glaskörpers. Infolge dessen
entwickelt sich ein großer, optisch leerer prämakulärer Raum, eine sogenannte
Glaskörper-Bursa oder präfoveale Tasche. Die hintere Glaskörper-Grenzschicht ist im
Bereich der inneren Oberfläche der Makula anliegend und biomikroskopisch nicht
sichtbar. Da die innere Grenzmembran der Netzhaut in dem 1500 µm durchmessenden
Saum um die Fovea und in dem 500 µm großen Foveolargebiet am dünnsten ist, sind
vitreoretinale Anheftungen an diesen Stellen besonders stark ausgeprägt [20].
Seiner Meinung nach führen in der Frühphase der Makulalochentwicklung
biochemische und strukturelle Veränderungen, die möglicherweise durch Hyalozyten
vermittelt werden, zu einer Schrumpfung der äußeren Anteile der dünnen, hinteren
Glaskörperrinde, die auf der Oberfläche der Makula liegen. Die tangentiale Kontraktion
der Glaskörperrinde ist in der zentralen Fovea am ausgeprägtesten und führt zu einer
örtlich verdichteten hinteren Glaskörperrinde. Die Photorezeptoren im Foveabereich
werden gedehnt, wenn die Oberfläche der Foveola nach anterior auf Höhe der dickeren
perifovealen Netzhaut disloziert wird (Abb. 4; Stage Ιa- Ιb). Bei weiterer tangentialer
Kontraktion kommt es zum Einriss der Netzhaut, der sich konzentrisch vergrößert.
9
Einleitung
Die kontrahierte Glaskörperrinde bildet eine teilweise biomikroskopisch nachweisbare
präfoveoläre Trübung, auch Pseudooperkulum genannt (Abb. 4; Stage ΙΙ). Bleibt die
Traktion bestehen, kommt es durch die zentrifugale Verschiebung und Retraktion der
Rezeptoren weg vom Zentrum zur Zunahme der Lochgröße (400-500 µm großen
Loches: Stage ΙΙΙ). Die Bezeichnung Stadium-IV-Foramen (Stage ΙV) verwendet er,
unabhängig von der Größe, für jedes Makulaforamen, bei dem zusätzlich eine
vollständige Abhebung des Glaskörpers im Makulabereich vorliegt [20, 21].
Abb. 4: Schema nach Gass. Entstehung eines Makulaforamens in Folge einer
tangentialen Traktion im Foveabereich.
10
Einleitung
Für die bei Gass noch unbekannte Pathogenese dieser tangentialen Zugkräfte fanden
Smiddy et al. [78] als auch Eckardt [11] eine mögliche Erklärung. Sie machten
Kontraktionen und Proliferationen von zellulären Bestandteilen, wie neu gebildetes
Kollagen und Gliazellen, sowie Makrophagen, Myofibroblasten, Fibrozyten und
Pigment-Epithelzellen für die Schrumpfung der Glaskörperrinde verantwortlich.
Zusätzlich fand Eckardt et al. Zeichen von Degeneration bzw. Nekrose von MüllerZellen in der ILM, was möglicherweise sekundär zu der Entstehung von IMF beiträgt
[11]. Weitere mögliche Mechanismen für die Entstehung der tangentialen Traktionen
sahen Guyer und Green in Flüssigkeitsbewegungen, Kontraktion der Membran auf der
Innenseite der Glaskörperrinde oder Zellen-Remodeling der Glaskörperrinde [25].
Trotz
kontroverser
Diskussionen
über
die
Genese
des
IMF
haben
neue
Untersuchungsmethoden wie die OCT als auch histopathologische Studien die zentrale
Rolle des veränderten vitreoretinalen Interface bei der Entstehung des idiopathischen
Makulaforamen bestätigt, so dass sowohl antero-posteriore als auch tangentiale
Traktionen zur Genese der Foramen heute erachtet werden. Es bleibt jedoch unklar,
welche von diesen beiden Theorien am ehesten dem realen Pathomechanismus
entspricht.
1.2.1 Allgemeine Information
Idiopathische Makulaforamina sind ein häufiger Grund für den Verlust der Sehstärke im
Alter. Diese Krankheit tritt ungefähr bei 3 von 1000 Menschen auf und es betrifft
überwiegend gesunde Frauen mit normaler Refraktion in der 6. und 7. Lebensdekade
[20].
Die Symptomatik reicht im Verlauf der Krankheit von fehlenden Buchstaben beim
Lesen, über Verschwommensehen und Doppelkonturen bis hin zum Auftreten von
Metamorphopsien, Herabsetzung der Lesesehschärfe und Entsättigung des Farbsehens
[10, 61, 69]. Die Patienten weisen im Mittel eine zentrale Sehschärfe von 0,1 auf, die
von 0,02 bis 0,5 schwanken kann [20]. Das scharf begrenzte, voll durchgreifende
Makulaforamen hat einen Durchmesser von ca. 200-500 µm und zeigt typischerweise
bei langem Persistieren ödematöse, teilweise abgehobene Ränder mit einem
Durchmesser bis zu 1500 µm [20].
11
Einleitung
In 75-85 % der Fälle findet sich vor dem Loch entweder eine Trübung durch den
kontrahierten
präfovealen
Glaskörper
oder
ein
Operkulum
(kontrahierte
Glaskörperrinde mit foveolärer Netzhaut) [20]. Gelegentlich zeigen sich gelbe,
drusenförmige Ablagerungen auf dem retinalen Pigmentepithel, das dem Loch einen
sogenannten „Salamiaspekt“ gibt.
Das zentrale Skotom kann einfach überprüft werden. Die meisten Patienten berichten
über eine Aussparung in dem dünnen Lichtbündel der Spaltlampe, welches mit Hilfe
einer Funduskontaktlinse auf das Zentrum der Makula projiziert wird (Watzke-AllenTest) [20]. Im Falle eines voll entwickelten Makulaforamens wird ein auf das Zentrum
des Lochs projizierter 50 µm großer Krypton- oder Argonlaserzielstrahl von nahezu
allen der Patienten nicht erkannt (positiver Laserzielstrahltest) [20].
Nach der Entwicklung eines Makulaforamens sind für die reduzierte zentrale
Sehschärfe eine Reihe von Faktoren verantwortlich: die Menge der ausgerissenen
Netzhaut, der Durchmesser des Loches, das Ausmaß des abgehobenen Netzhautrandes
und die Dauer der Netzhautabhebung in diesem Bereich [20]. Das Ausmaß und der
Schweregrad der retinalen Dysfunktion sind nicht nur für die präoperative Sehschärfe
der Patienten mit einem Makulaforamen von Bedeutung, sondern auch für die
postoperative Prognose auf eine Sehverbesserung.
Der Visusanstieg nach erfolgreicher Makulalochchirurgie wird vor allem durch eine
zentripetale Bewegung der parazentral gelegenen Photorezeptoren erklärt [20].
12
Einleitung
1.2.2 Klinische Klassifikation
Die weitverbreitete Klassifikation nach Gass, welche auf biomikroskopischen
Beobachtungen basiert, wird für die klinische Zuordnung eines Makulaforamen
verwendet. Zusätzlich zu den pathogenen Informationen liefert es klare Anhaltspunkte/
Charakteristika zur klinischen Eingruppierung:
*Stadium Ι wird in Stadium Ia und Ib unterteilt. Ophthalmoskopisch zeigt sich dies als
50-100 µm großer, zentral gelegener gelber Punkt (Stadium Ia), der sich im Stadium Ib
als vergrößernder gelber Ring mit einem Durchmesser von 200-350 µm darstellt. Die
gelbe Farbe wird vermutlich durch angereichertes Xanthophyll in den Photorezeptoren
verursacht. Dieses wird sichtbar, wenn sich die foveoläre Netzhaut vom retinalen
Pigmentepithel abhebt. Durch Vergrößerung der Abhebung entsteht infolge der
zentrifugalen Umverteilung ein gelber Ring [20].
*Stadium ΙΙ charakterisiert sich als zentraler foveolär gelegener Netzhauteinriss bzw. als
zunehmende Vergrößerung des Loches bis maximal 400 µm.
*Stadium ΙΙΙ beschreibt das voll entwickelte 400-500 µm große Loch, welches
üblicherweise vor der vollständigen hinteren Glaskörperabhebung im Makulabereich
entsteht.
*Stadium ΙV beschreibt ein Foramen mit einer sicheren vitreopapillären Separation
(hintere Glaskörperabhebung). Als verlässlichstes Zeichen einer Glaskörperabhebung
gilt hierbei der Nachweis einer ringförmigen präpapillären Glaskörperkondensation
(Weiss-Ring) und eines prämakulär gelegenen Operkulums oder Pseudooperkulums,
das an einem sehr beweglichen hinteren Glaskörper angeheftet ist [20].
13
Einleitung
Gaudric et al. [22] sowie Göbel et al. [24] entwickelten eine neue Klassifikation anhand
von Untersuchungen mit der optischer Kohärenz Tomographie (OCT), die heutzutage
zusätzlich zur klinischen Stadieneinteilung genutzt wird.
OCT- Bild *Stadium I:
Zu erkennen ist in der Mitte der Fovea eine Erhebung der äußeren Netzhaut vom
retinalen Pigmentepithel. Die darüber liegende innere Netzhaut ist ohne Lochbildung.
OCT- Bild *Stadium II:
Es zeichnet sich durch einen intrafoveolären Spalt im inneren Drittel der Foveola mit
verstrichener oder aufgehobener foveolaren Depression aus. Das so genannte
Operkulum entsteht, indem der zystenartige Raum sich zum Glaskörperraum hin öffnet.
OCT- Bild* Stadium III:
Charakteristisch ist die Anhebung des Foramenrandes mit einer unvollständigen
Öffnung des Operkulums.
14
Einleitung
OCT -Bild* Stadium IV:
Es zeigt das hyperreflektive Operkulum, welches am hinteren Glaskörper anheftet und
frei mobil ist. Die Ränder des Loches sind durch zystenartige Räume verdickt und vom
RPE abgehoben.
1.3. OP-Technik
Nach Intubationsnarkose wird eine Standard-3-Port-Vitrektomie durchgeführt. Durch
die Entfernung der Glaskörperrinde und der ILM soll eine Wiederanlage der zentralen
Netzhaut mit zentripedaler Annäherung der Photorezeptoren und der Verschluss des
Foramens erzielt werden [14].
1.3.1 Vitrektomie
siehe 2.2.6.1.
1.3.2 Gas
Da Gas länger als Luft im Auge persistiert, wird am Ende der OP entweder 18 %iges
SF6-Gas (Expansion um das 1,9 fache) oder 15 %iges C2F6-Gas in den Glaskörperraum
gegeben. So entsteht eine wirksame Endotamponade, die in Verbindung mit einer
strengen Abblickposition und Kopftieflage zu einem erfolgreichen anatomischen
Wiederanlegen der zentralen Netzhaut beiträgt, indem die Gasblase Druck auf die
abgehobenen Ränder des Makulaforamens ausübt [44].
1.3.3 Silikonöl
Silikonöl benutzt man als Endotamponade in der Makulaforamenchirurgie, wenn aus
physischen oder psychischen Gründen die beschwerliche postoperative Lagerung nicht
eingehalten werden kann sowie bei Revitrektomien von primär nicht verschlossenen
15
Einleitung
Foramina. Da sich das Volumen von Gas unter hohem atmosphärischem Druck
ausdehnt, wird bei Patienten, die kurz nach der OP beabsichtigen zu fliegen, Silikonöl
zur Endotamponade angewandt.
1.3.4 Glaskörperentfernung
Aufgrund der Annahme, dass Makulaforamen durch Traktionen der hinteren
Glasköperrinde entstehen, wird bei der Makulachirurgie der hintere Glaskörper
abpräpariert und mit einem Vitrektomiecutter entfernt.
1.3.5 Serumapplikation
Die Verwendung autologen Serums, welches eine Vielzahl von Wachstumsfaktoren wie
bFGF (basic fibroblast growth factor), PDGF (platelet derived growth factor), EGF
(epidermal growth factor), IGF-1 (insulin-like growth factor) und TGF-ß (transforming
growth factor-ß) enthält, soll die zentripedale Annäherung der Photorezeptoren über die
gliale Wundheilung positiv beeinflussen und eine chorioretinale Adhäsion begünstigen
[14].
Histologische Post-mortem Untersuchungen an Patienten nach Makulachirurgie zeigen
eine
zentripetale
Annäherung
der
Photorezeptoren
durch
Induktion
einer
Proliferationsantwort und einer erhöhten Immunreaktivität von Müller-Zellen durch
intravitreale Injektion von Wachstumsfaktoren [14, 85].
Lewis et al. berichten außerdem von einer positiven Wirkung von TGF-ß auf die
Ausbildung einer extrazellulären Matrix, die dann eine Leitstruktur für das Wachstum
der Müller-Zellen darstellt [14]. Uchiori et al. beschreiben zusätzlich eine mitogene
Wirkung von PDGF auf Müller-Zellen [85].
1.3.6 Indocyanin Grün (ICG)
Um alle möglichen Traktionen des Glaskörpers oder von epiretinalen Membranen von
der Netzhautoberfläche zu entfernen, kann die ILM als oberste Schicht der Netzhaut
abgetragen werden. Dieses Verfahren bewirkt ebenfalls, dass sich die Flexibilität der
Retina um das IMF erhöht. Die Ergebnisse verschiedener Studien spiegeln den
16
Einleitung
positiven Einfluss dieses Manövers sowohl auf die anatomischen als auch auf die
funktionellen Ergebnisse wieder [6, 11, 55, 60], so dass sich das ILM-Peeling als
zusätzlicher Operationsschritt in der Makulaforamenchirurgie weitestgehend etabliert
hat.
Auf Grund der nativen Semitransparenz der ILM ist das Auffinden und vollständige
Entfernen der ILM jedoch, vor allem für den ungeübten Chirurgen, technisch sehr
schwierig und teilweise unmöglich. Dieses Problem konnte durch die Anfärbung mit
ICG minimiert werden, da durch den Farbstoffgebrauch eine leicht grünliche Anfärbung
der ILM erzielt werden konnte. ICG ist ein hydrophiler Trikarbozyanin-Farbstoff, der
häufig zur Überprüfung der Leberfunktion, des Leberblutkreislaufes, der Herzleistung
und in der Ophthalmologie in der retinalen Angiografie Anwendung findet. ICG bindet
sich an Plasmaproteine, von denen hauptsächlich die Beta-Lipoproteine eine
Carrierfunktion für den Farbstoff übernehmen [8, 9].
1.4. Fragestellung und Ziel
Zurzeit gibt es verschiedene operative Methoden um ein Makulaforamen zu versorgen.
Es ist das Anliegen dieser retrospektiven Studie den aktuellen Kenntnisstand über die
Behandlung von Makulaforamen darzulegen und im Hinblick auf unsere funktionellen
Ergebnisse die Indikation, Durchführbarkeit, Erfolgsaussichten und den Einfluss von
verschiedenen prä-, intra- und postoperativen Faktoren für einen möglichen
Operationserfolg des Makulaforamen zu diskutieren. Die Untersuchungen sollen
mithelfen Anhaltspunkte für eine verlässliche Prognosestellung zu liefern. Mit dem
gleichen Ziel wurden im Rahmen dieser Studie auch die anatomischen Ergebnisse als
prognostischer Faktor untersucht, die auf Grund des umfangreichen Zahlenmaterials
Gegenstand einer weiteren, parallel erstellten Arbeit sind.
17
Patienten und Methode
2. Patienten und Methode
2.1. Patienten
Wir führten eine retrospektive Studie mit Patienten durch, bei denen in der UniversitätsAugenklinik Marburg im Zeitraum von Oktober 1997 bis Oktober 2003 eine Pars-plana
Vitrektomie zur Behandlung eines Makulaforamen durchgeführt wurde. Insgesamt
werteten wir die Ergebnisse von 91 einzelnen Augen bei 91 Patienten aus.
2.1.1. Einschlusskriterien, bzw. Ausschlusskriterien
Einbezogen wurden ausschließlich Patienten ohne Linsentrübungen und solche, denen
bereits früher eine künstliche Linse in einer zurückliegenden OP eingesetzt worden war,
nicht jedoch Patienten mit signifikanter Katarakt, Makulaforamen anderer Genese oder
weiteren ophthalmologischen Grunderkrankungen (Uveitis, Trauma, diabetische
Retinopathie, Glaskörperblutung oder Ablatio).
2.1.2. Diagnosesicherung
Bei
allen
Patienten
bestand
ein
durchgreifendes
Makulaforamen,
welches
funduskopisch mit dem Watzke-Allen-Test und bei 39 Patienten zusätzlich mittels
optischer Kohärenz Tomographie (OCT) diagnostiziert wurde.
2.2 Methode
2.2.1 Patientenuntersuchungen
Alle Patienten unterzogen sich routinemäßig oder aufgrund von Beschwerden einer
ophthalmoskopischen Untersuchung. Dabei wurde eine Anamnese erhoben, die
Sehschärfe bestimmt und sowohl der vordere als auch der hintere Augenabschnitt
mittels einer Spaltlampe binokular untersucht. Das präoperative Stadium eines
Makulaforamens definierten wir nach der Einteilung nach Gass.
18
Patienten und Methode
2.2.2 Anamnese
Die Patienten wurden nach der Entwicklung und Dauer der aktuellen Beschwerden wie
Sehschärfenminderung, Verlust der Lesemöglichkeit und Metamorphosen, sowie nach
vorherigen Augenerkrankungen oder Verletzungen gefragt und auf eine mögliche
Glaukomerkrankungen oder Ablatio retinae hin untersucht.
2.2.3 Visusbestimmung
Die zentrale Sehschärfe (Visus) konnte durch subjektive Prüfmethoden, für die Ferne
mit Snellen Tafeln (Schwarze Zahlen auf weißem Grund) und für die Nähe mit Nieden
Tafeln, festgestellt werden. Die Untersuchung fand für jedes Auge getrennt und bei
bester Brillenkorrektur statt. Die Visusstufen wurden als Bruchwert der Ist/SollEntfernung angegeben. 1/5 z.B. besagte, dass der Proband einen Buchstaben in 1 Meter
Entfernung erkannte, der vom Normalsichtigen in einer Entfernung von 5 Metern
erkannt wurde. Die Sehschärfe betrug dann 0,2. Ein Visus, der unter 1/50 bzw. 0,02 lag,
notierte
man
mit
Fingerzählen
(FZ),
Handbewegung
(HBW)
und
Lichtscheinwahrnehmung (LS).
Die Visusbestimmung erfolgte sowohl präoperativ als auch direkt postoperativ. Zur
Darstellung des Visusverlaufes wurden von jedem Patienten 3 verschiedene
postoperative
Kontrolluntersuchungen
berücksichtigt,
die
in
unterschiedlichen
Kontrollintervallen lagen (zwischen 1-3 Monaten, 3-6 Monaten und 12-24 Monaten).
Diese Nachuntersuchungen fanden entweder in der Augenklinik Marburg oder bei den
Hausaugenärzten statt. Die Veränderung der Sehschärfe ist als Differenz zwischen der
Sehschärfe vor der Operation und dem zum Zeitpunkt der Untersuchung gemessenen
Wert angegeben.
Als funktioneller Erfolg galt ein Anstieg von mindestens zwei logarithmischen
Visusstufen. Wenn zwischen präoperativem und postoperativem Visus eine Differenz
von mindestens einer Visusstufe lag, galt das als Visusänderung.
Die Umrechnung der Fernvisuswerte in Visusäquivalente ermöglichte deren statistische
Berechnung. Den einzelnen Visusstufen (Optotypenreihe) wurden dazu Maßzahlen von
0 bis 20 zugeordnet, wobei dem Visus nulla lux (kein Lichtschein) das Visusäqualent 0,
dem Visus lux (Lichtscheinwahrnehmung) das Visusäqivalent 1 und dem Visus 1 der
Optotypenreihe das Visusäquivalent 20 entspricht.
19
Patienten und Methode
Maßgeblich für diese Visusumrechnung sind die von E. Hartmann gestellten
Forderungen zur Skalierung von Visusstufen [28] (siehe Anhang, Seite 58).
2.2.4 Datenauswertung
Alle Daten wurden in eine Datenbank eingegeben und mit Microsoft Excel bearbeitet.
Die statistische Datenanalyse erfolgte in SPSS für Windows, Version 11.5., in
gemeinsamer Durchführung mit Herrn Jörg Reitze, MoReData GmbH in Giessen. Der
Student-T-Test konnte zum Zwei-Stichproben-Vergleich bei kontinuierlichen Daten für
zwei unabhängige Stichproben angewandt werden. Bei zwei numerischen Werten
führten
wir
nicht-parametrische
Gruppenvergleiche
nicht
Tests,
normalverteilter
wie
den
Werte
Binomial-Test
wurde
der
durch.
Für
Chi-Quadrat-Test
verwendet. Der Einfluss verschiedener Begleitfaktoren auf das visuelle Ergebnis konnte
mittels Korrelationsanalyse (Korrelation nach Pearson: Metrische Daten-Abhängige
Stichproben, Spearman-Rho-Test: Ordinale Daten-Anhängige Stichproben) und
faktorieller Varianzanalyse (Anova) ermittelt werden. Bei zwei gruppierten Werten
wurden diese in einer Kreuztabelle ausgewertet und bei nicht normal verteilten Werten
wurde ein nichtparametrischer Test in Form des Kruskal-Wallis-Tests durchgeführt. Der
Mann-Whitney-Test wurde beim nicht-parametrischen Vergleich zweier unabhängigen
Gruppen angewandt. War der errechnete p-Wert kleiner als die gewählte
Irrtumswahrscheinlichkeit (0,05), lag eine statistische Signifikanz vor.
Außerdem wurden folgende Maßzahlen in dieser Arbeit verwendet:
Mittelwert (m): Der Mittelwert ist das arithmetische Mittel der Messwerte und
berechnet sich daher aus der Summe der Messwerte geteilt durch deren Anzahl.
Standardabweichung (s): Sie ist ein statistisches Maß für die Abweichung von
Einzelmesswerten einer Messreihe von ihrem arithmetischen Mittelwert. Sie entspricht
der Quadratwurzel der "Varianz". Die Varianz ist die Summe der Abweichungsquadrate
aller Meßwerte einer Verteilung von ihrem arithmetischen Mittel, dividiert durch die
um eins verminderte Anzahl der Messungen.
Signifikanzniveau: Als signifikantes Ergebnis bezeichnet man in der Medizin ein
Ergebnis, welches mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von unter 5 % (p<0,05) zutrifft.
Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit p<0,01 spricht man von sehr signifikant und
20
Patienten und Methode
p<0,001 von höchst signifikant. Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit größer als 5 %
kann ein Ergebnis nicht mehr als signifikant bezeichnet werden.
Für normalverteilte Stichproben wurden als Lage- und Streuparameter der Mittelwert
(m) und die Standardabweichung (s) bestimmt und in der Form m±s beschrieben.
2.2.5. Optische Kohärenz Tomographie (OCT)
Mit diesem neuen nicht-invasiven Verfahren wird auf der Basis von nichtthermischen
Infrarotstrahlen, die weit in das Gewebe der Netzhaut eindringen und dort reflektiert
werden, eine Querschnittsanalyse der Netzhaut (Abb. 5) in Echtzeit durchgeführt. Die
Zeitdiffenrenz zwischen Ein- und Austreten der Strahlen wird genutzt, um eine genaue
Darstellung der Netzhaut zu ermöglichen.
Ein Erweitern der Pupille (Mydriasis) ist für qualitativ hochwertige Bilder erforderlich.
Der Vorteil der OCT besteht darin, dass das Verfahren für den Patienten und den
Untersucher unkompliziert ist und wenig Zeitaufwand erfordert. Gleichzeitig gibt die
Untersuchung eine hohe Diagnosesicherheit und Defekte in der Nervenfaserschicht wie
bei Makulaerkrankungen können bereits im Frühstadium erfasst und dadurch früher
behandelt werden.
In unserem Patientengut wurden 39 Makulaforamen mittels OCT präoperativ
untersucht.
Abb. 5: OCT-Scan
Quelle: medOCT-Gruppe, Zentrum f. Biomed. Technik & Physik, Med. Univ. Wien
21
Patienten und Methode
2.2.6. Operationstechnik
Mindestens zwei Wochen präoperativ erhielten die Patienten der Marburger
Augenklinik eine transkonjunktivale Netzhautkryokoagulation (Kältebehandlung bis zu
-70°C). Mit dem Durchfrieren von Sklera, Aderhaut, Pigmentepithel und peripherer
Netzhaut erzielt man eine chorioretinale Vernarbung der Netzhautperipherie, welche
einer Netzhautablösung vorbeugen soll.
2.2.6.1. Glaskörperchirurgie (Pars-plana Vitrektomie)
Bei der Pars-plana Vitrektomie selbst handelt es sich um ein mikrochirurgisches
Operationsverfahren,
bei
dem
unter
biomikroskopischer
Sicht
über
ein
Weitwinkelsystem im hinteren Augenabschnitt des Augeninneren gearbeitet wird.
Dabei werden über der Pars plana des Ziliarkörpers (ca. 3,5 mm hinter dem Limbus)
drei 0,9 mm breite Öffnungen angelegt. Der erste Zugang (meist temporal-unten) dient
der Einführung einer Infusionskanüle, über die physiologische Kochsalzlösung zur
Tonisierung des Auges zugeführt wird. Über den zweiten (bei 9-10 Uhr) und dritten
Zugang
(2-3
Uhr)
werden
Lichtleiter
mit
Glasfaseroptik
eingeführt
sowie
mikrochirurgische Instrumentarien, wie Scheren und Saug-Schneidgeräte. Mit deren
Hilfe wird der Glaskörper sorgfältig ausgeschnitten und abgesaugt (Abb. 6). Zusätzlich
erfolgte bei allen Patietnen ein ILM-Peeling, bei 45 Makulaforamen wurde dieser
Operationsschritt nach Anfärben mit ICG durchgeführt.
Abb. 6: Schematische Darstellung der Pars-plana Vitrektomie
22
Patienten und Methode
2.2.6.2. ILM-Peeling
An der Marburger Universitätsaugenklinik wird das ILM-Peeling seit 2000 mit Hilfe
der zusätzlichen Anfärbung der durchsichtigen ILM mit ICG durchgeführt.
Intraoperativ wird im flüssigkeitsgefüllten Auge eine Menge von 0,5 ml ICG-Farbstoff
(Pulsion, München, Deutschland) in einer Konzentration von 5 mg/ml (0,5 %) rund um
die Makularegion appliziert (Abb. 7a). Dabei wird der direkte Kontakt des Farbstoffes
mit der Foveola und dem Makulaforamen vermieden [71]. Die Spitze der Kanüle wird 3
mm von dem Makulagewebe entfernt positioniert, so dass eine Fläche von ca. 5 mm
Durchmesser um die Fovea mit ICG angefärbt wird.
ICG wird sofort durch die Infusion ausgespült, damit der Kontakt des Farbstoffes mit
anderen Strukturen des Auges vermieden wird. Es resultiert eine leicht grünliche
Anfärbung der nativ semitransparenten ILM (Abb. 7c). Darauf folgt die Mobilisierung
der ILM an der temporalen Seite der Makula mit Hilfe einer gebogenen Lanzette (Abb.
7b). Das Peelen selbst wird mit einer Pinzette (end-opening forceps; Grieshaber, Alcon
Fort Worth, TX, USA) durch tangentiales Ziehen um die Fovea herum in einem
Durchmesser von zwei Pupillendurchmessern durchgeführt (Abb. 7c). Um das
kreisrunde abpräparierte Areal in der Umgebung des Foramens bleibt in dem hier
bildlich gezeigten Fall ein circa ein Papillendurchmesser großer Rand gefärbter ILM
zurück (gelbe Pfeile: Abb. 7d) [70].
Abb. 7: ILM-Peeling mit ICG
Während der Prozedur sollte die Lichtquelle auf Grund von möglichen phototoxischen
Nebeneffekten so weit wie möglich von der Makula entfernt gehalten werden [16, 27,
64, 70].
23
Patienten und Methode
2.2.6.3 Adjuvanzien
Zusätzlich werden intraoperativ drei Tropfen autologes Serum auf das Loch appliziert.
Dieses wird vom Eigenblut der Patienten gewonnen, indem Venenblut abgenommen
und zentrifugiert wird.
2.2.6.4 Endotamponade
Abgehobene Netzhautareale werden rein mechanisch durch kurzfristige (Luft oder
expandierende Gase: SF6/C2F6) bzw. langfristige (Silikonöl) Endotamponaden wieder
angelegt. Die Patienten werden angehalten, in den ersten zehn postoperativen Tagen
eine strenge Kopftieflage und eine Abblickposition einzuhalten.
24
Ergebnisse
3. Ergebnisse
3.1 Präoperative prognostische Faktoren für das funktionelle Ergebnis
Als präoperative Faktoren untersuchten wir Alter, Geschlecht, Stadium, Lochgröße,
Beschwerdedauer und den präoperativen Visus. Es wurden ebenfalls therapeutische
Maßnahmen berücksichtigt, die eventuell schon vor der Vitrektomie am Auge
durchgeführt wurden.
Das Patientengut dieser retrospektiven Studie umfasste 91 Patienten mit idiopatischen
Makulaforamen der Stadien ΙΙ bis ΙV.
Im Verlauf von bis zu 24 Monaten postoperativ, zeigten 61 Augen (67,03 %) eine
Visusverbesserung. Keine Funktionsverbesserung hatten 14 Augen (15,38 %), 16
Augen (17,58 %) wiesen postoperativ eine Verschlechterung der Sehschärfe auf.
Die durchschnittliche Stufenverbesserung des Krankenguts lag bei 2,14 Stufen, die
durchschnittlich bestkorrigierteste Endvisusstufe bei 13,60.
3.1.1. Alter
Das Alter der Patienten lag zum Zeitpunkt der Operation im Durchschnitt bei 67,54 ±
6,81 Jahren (Spanne: 52-84 Jahre).
12 (13,19 %) Patienten waren 59 Jahre oder jünger (Gruppe A), 42 (46,15 %) Patienten
waren zwischen 60 und 69 Jahre alt (Gruppe B), 33 (36,26 %) Patienten waren
zwischen 70 und 79 Jahren alt (Gruppe C) und 4 (4,4 %) Patienten waren zum
Zeitpunkt der Operation über 80 Jahre alt (Gruppe D), (Abb. 8).
46,15
50
36,26
40
Anteil
[%]
30
20
13,19
10
4,4
0
< 60
60-69
70-79
Alter [Jahre]
Abb. 8
25
>80
Ergebnisse
▪ Visusentwicklung in Abhängigkeit vom Alter
Bei Gruppe A lag die präoperative Visusstufe im Durchschnitt bei 11,92 ± 2,69;
postoperativ bei 14,17 ± 3,48 (p= 0,05; Student-T-Test). Bei Gruppe B lag sie
präoperativ bei 11,86 ± 3,97; postoperativ bei 14,24 ± 4,09 (p ≤0,05, Student-T-Test).
Gruppe C wies eine durchschnittliche präoperative Visusstufe von 11 ± 3,33 und
postoperativ von 12,79 ± 3,98 (p= 0,031; Student-T-Test) auf. Gruppe D hatte eine
durchschnittliche präoperativen Visusstufe von 10,5 ± 2,29 und postoperativ von 12 ±
1,73 (p= 0,103, Student-T-Test), (Abb. 9).
Visusentwicklung in Abhängigkeit vom Alter
14,24
14,17
15
12,79
11,86
11,92
11
12
12
10,5
Visus 9
[Stufe] 6
präop.
postop.
3
0
Gruppe A
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Abb. 9
Betrachtet man die Visusänderung, erhält man bei Kategorie A eine Verbesserung um
2,25 Stufen, bei Kategorie B um 2,38 Stufen, Kategorie C verbesserte sich um 1,79
Stufen und Kategorie D um 1,5 Stufen, (Abb. 10).
Visusänderung in Abhängigkeit vom Alter
3
2,5
2,38
2,25
1,79
2
Visusänderung 1,5
[Stufe]
1,5
1
0,5
0
Gruppe A
Gruppe B
Abb. 10
26
Gruppe C
Gruppe D
Ergebnisse
Es bestand nach dem bivariaten Korrelations-Test keine signifikante Korrelation
zwischen der Visusstufenänderung und dem Alter (p= 0,939).
3.1.2 Geschlecht der Patienten
Es wurden bei dieser Studie insgesamt 26 männliche (28,57 %) und 65 weibliche (71,43
%) Augen untersucht. Die Anzahl der Frauen stellt im Vergleich zu den Männern eine
hohe statistische Signifikanz dar (p< 0,0005, Binomial-Test).
▪ Visusentwicklung in Abhängigkeit vom Geschlecht
Die durchschnittliche präoperative Visusstufe der Männer lag bei 12,19 ± 4,46, die der
Frauen bei 11,22 ± 3,09. Postoperativ stieg die durchschnittliche Visusstufe der Männer
auf 13,69 ± 3,72 und bei den Frauen auf 13,57 ± 4,55. Die Frauen verbesserten sich
durchschnittlich um 2,35 Stufen, die Männer um 1,5 Stufen, (Abb.11).
15
Visus
[Stufe]
10
präop.
postop.
5
0
Frauen
Männer
Abb. 11
Wir konnten keinen statistischen Zusammenhang zwischen dem Endvisus bzw. der
Stufenänderung und dem Geschlecht der Patienten darstellen (p= 0,392, Student-TTest).
3.1.3. Stadienverteilung
12,09 % (n=11) der Patienten hatten ein Makulaforamen des Stadiums II, 56,04 %
(n=51) des Stadiums III und 31,87 % (n=29) der Patienten wurden an einem
Makulaforamen des Stadiums IV operiert, (Abb. 12).
27
Ergebnisse
56,04
60
40
31,87
Anteil [%]
20
0
12,09
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
Abb. 12: Stadienverteilung
▪ Visusentwicklung in Abhängigkeit vom Stadium
Die Patientengruppe mit Foramen Stadium II wies einen durchschnittlichen
präoperativen Visus von 12,91 ± 3,68 Stufen auf, die Patientengruppe mit Foramen
Stadium III einen Wert von 12,22 ± 3,01 Stufen und Patienten mit Stadium IV hatten
einen präoperativen Visus von 9,69 ± 3,71 Stufen.
Der postoperative Visus der Patientengruppe mit Stadium II lag bei 14,55 ± 3,09 Stufen;
die der Stadium III Gruppe bei 14,14 ± 3,65 Stufen.
Die Gruppe der Patienten, die präoperativ ein Foramen des Stadiums IV hatten, wiesen
postoperativ durchschnittlich einen Visus von 12,26 ± 4,41 Stufen auf, (Abb. 13).
Prä-/Postoperativer Visus in Abhängigkeit von den Stadien
20
15
14,55
12,91
14,14
12,26
12,22
9,69
Visus[Stufe] 10
5
0
Stadium II
Stadium III
Abb. 13
28
Stadium IV
präoperativ
postoperativ
Ergebnisse
Zusätzlich wurden die Patienten verschiedenen Indikationsgruppen zugeteilt.
A.
wesentlich sehbehindert (Visusstufe: 0-6)
B.
eingeschränkt lesefähig (Visusstufe: 7-14)
C.
lesefähig ( Visusstufe: 15-20)
Unter Berücksichtigung dieser Indikationsgruppen erhielten wir folgende Ergebnisse:
Die Anzahl der lesefähigen Patienten, die dem Stadium II zuzuordnen waren, ist von
präoperativ 45,45 % (n=5) auf 54,55 % (n=6) postoperativ gestiegen und die der
eingeschränkt Lesefähigen von präoperativ 54,55 % (n=6) auf 45,45 % (n=5)
postoperativ gefallen. Der Anteil der wesentlich sehbehinderten Patienten blieb bei 0 %.
Im Stadium ΙΙΙ stieg die Zahl der lesefähigen Patienten von 25,49 % (n=13) auf 52,94 %
(n=27) und die der eingeschränkt Lesefähigen fiel von 74,51 % (n=38) auf 47,06 %
(n=24). Der Anteil der sehbehinderten Patienten blieb bei 0 %.
Bei Patienten, die dem Stadium ΙV angehörten, verbesserte sich die Zahl der lesefähigen
Patienten von 10,34 % (n=3) auf 34,48 % (n=10) und die Zahl der eingeschränkt
lesefähigen Patienten verringerte sich von 72,41 % (n=21) auf 55,17 % (n=16). Die
Anzahl der wesentlich Sehbehinderten fiel von 17,24 % (n=5) auf 10,34 % (n=3), siehe
Tab. 1, Abb. 14.
Tabelle 1
Lesefähig
Foramen-
Eingeschränkt lesefähig
Wesentlich sehbehindert
Stadium
präoperativ postoperativ
präoperativ
postoperativ
präoperativ
postoperativ
II
45,45 %
54,55 %
54,55 %
45,45 %
0%
0%
(n=11)
(n=5)
(n=6)
(n=6)
(n=5)
(n=0)
(n=0)
III
25,49 %
52,94 %
74,51 %
47,06 %
0%
0%
(n=51)
(n=13)
(n=27)
(n=38)
(n=24)
(n=0)
(n=0)
IV
10,34 %
34,48 %
72,41 %
55,17 %
17,24 %
10,34 %
(n=29)
(n=3)
(n=10)
(n=21)
(n=16)
(n=5)
(n=3)
29
Ergebnisse
lesefähig
80
60
Anteil [%] 40
20
0
präop.
postop.
eingeschränkt lesefähig
80
60
Anteil
40
[%]
20
0
präop.
postop.
wesentlich sehbehindert
20
Stadium
II
Stadium
III
Stadium
IV
15
Anteil
10
[%]
5
0
präop.
postop.
Abb. 14
Es besteht keine statistische Signifikanz zwischen der Stadienverteilung und der
Visusstufenänderung bzw. dem Endvisus [Kruskal-Wallis-Test (p= 0,604), OnewayAnova-Test (p= 0,616)].
30
Ergebnisse
Bei der Betrachtung einer möglichen klinisch signifikanten Stufenverbesserung von ≥ 2
Visusstufen erhielten wir folgende Ergebnisse:
In der Gruppe der Stadium II Patienten verbesserten sich 6 von 11 Augen (54,55 %) um
≥ 2 Stufen; in der Stadium III Gruppe waren es 30 von 51 Patienten (58,82 %). Bei
Stadium IV Patienten verbesserten sich 19 von 29 Augen (65,52 %) um 2 oder mehr
Visusstufen (Tab. 2).
Der Unterschied zwischen den Gruppen war statistisch nicht signifikant (p= 0,768; ChiQuadrat-Test).
Tabelle 2
Stufenänderung
Total
[Augen]
II
<2
5
≥2
6
III
21
30
51
IV
10
19
29
Total [Augen]
36
55
91
STADIUM
11
3.1.4. Lochgröße
Die durchschnittliche Lochgröße lag bei 542,64 µm (Spanne: 210-910 µm). 29 Foramen
waren größer als 600 µm, 62 Augen wiesen eine Foramengröße von ≤600 µm, (Tab. 3).
Um einen möglichen Zusammenhang zwischen den präoperativen Visusstufen und der
Lochgröße aufzeigen zu können, wurden die Patienten in verschiedene Kategorien
eingeteilt, die in der folgenden Tabelle zu sehen sind:
Tabelle 3
Prä-OP
O ≤600 µm
O >600 µm
Wesentlich sehbehindert
1
4
44
21
17
4
n[Patienten]=5
Eingeschränkt lesefähig
n[Patienten]=65
Lesefähig
n[Patienten]=21
31
Ergebnisse
80 % der wesentlich sehbehinderten Patienten (Visusstufe 1-6) wiesen präoperativ eine
Lochgröße von >600 µm auf.
Bei den eingeschränkt lesefähigen Patienten (Stufe 7-14) wiesen 67,69 % ein Foramen
mit einem Durchmesser von ≤600 µm auf und 32,31 % hatten eine Lochgröße von >600
µm.
80,95 % der Patienten, die präoperativ lesefähig waren (Visustufe 15-20), wiesen eine
Lochgröße von ≤600 µm auf und 19,05 % dieser Patienten hatten eine Lochgröße von
>600 µm, (siehe Tab. 3, Abb. 15).
präoperative Visus in Abhängigkeit von der Lochgröße
44
prä.OP Visusstufen
1-6
prä.OP Visusstufen
7-14
prä.Op Visusstufen
15-20
40
Anzahl der
Patienten 20
21
17
4
1
4
0
Durchmesser < 600µm
Durchmesser > 600µm
Abb. 15
▪ Visusentwicklung in Abhängigkeit von der Lochgröße
Bei Betrachtung der Visusstufendifferenz erhielten wir folgende Ergebnisse:
Patienten, bei denen eine Lochgröße von ≤600 µm diagnostiziert wurde, wiesen
postoperativ eine Endvisusstufe von 14,42 ± 3,35 und eine Stufendifferenz von 2,0 ±
3,11 auf.
Bei Patienten mit einer Lochgröße >600 µm, erhielten wir eine Endvisusstufe von 11,86
± 4,58 und eine Stufendifferenz von 1,78 ± 3,20.
Dass eine Lochgröße von >600 µm eine niedrigere Endvisusstufe im Vergleich mit
denen der Foramen von ≤600 µm Größe bedingt, trat erwartungsgemäß auf und ist
statistisch signifikant (p= 0,004, Student-T-Test).
32
Ergebnisse
3.1.5. Beschwerdedauer
Die mittlere Dauer der Beschwerden wurde mit 6,1 ± 11,81 Monaten angegeben, wobei
die Werte zwischen 0,25 und 80 Monaten variierten. 69 (75,82 %) Patienten gaben in
ihrer Anamnese eine Beschwerdedauer kürzer als ein ½ Jahr an. 15 (16,48 %) Patienten
litten seit 6 bis 18 Monaten an ihren Beschwerden. 3 (3,30 %) Patienten gaben an,
länger als 18 Monate, aber kürzer als 36 Monate, Beschwerden zu haben. 4 (4,40 %)
litten zwischen 36 bis 80 Monaten an merklichem Visusabfall, (siehe Abb. 16).
80
70
60
50
Anteil
40
[%] 30
20
10
0
75,82
16,48
<5
6-18
3,3
4,4
>18-36
36-80
Beschwerdedauer [Monate]
Abb. 16
▪ Visusentwicklung in Abhängigkeit von der Beschwerdedauer
Bei einer Beschwerdedauer von ≤5 Monaten lag die durchschnittliche Endvisusstufe bei
13,78 ± 3,72. Die Differenz betrug im Mittel
2,10 ± 3,25 Stufen. Bei einer
Beschwerdedauer von >5 Monaten lag die durchschnittliche Endvisusstufe bei 12,73 ±
4,47. Die Änderung betrug im Mittel 2,67 ± 3,85 Stufen. Es zeigte sich kein
signifikanter
Zusammenhang
hinsichtlich
der
Visusstufenänderung
Beschwerdedauer (p= 0,709, bivariate Korrelation nach Pearson).
33
und
der
Ergebnisse
12
Visusstufenänderung
9
6
3
0
-3
-6
0
20
40
60
80
Beschwerden (in Monaten)
Beim Vergleich der beiden Gruppen untereinander konnte ebenfalls keine statistische
Signifikanz festgestellt werden (p= 0,84, Student- T-Test).
3.1.6. Präoperativer Visus
Die mittlere präoperative Visusstufe aller Patienten lag bei 11,49 ± 3,58.
21 Patienten (23,08 %) wiesen präoperativ einen Visus von <10 Stufen auf.
70 Patienten (76,92 %) hatten einen Visus von ≥10 Stufen, (siehe Abb. 17).
80
60
Visus präop.
Anteil
40
Pat. [%]
20
0
<10
>10
Stufen
Abb. 17
34
Ergebnisse
▪ Postoperative Visusentwicklung in Abhängigkeit vom präoperativen Visus
Der postoperative Visus aller Patienten nach 1-2 Jahren lag im Durchschnitt bei 13,60 ±
3,99 Stufen. Patienten mit einem Ausgangsvisus von <10 Stufen erreichten im
Durchschnitt
eine
Endvisusstufe
von
10,83
±
3,0;
Patienten
mit
einer
Ausgangsvisusstufe von ≥ 10 hatten im Durchschnitt einen Endvisus von 14,57 ± 3,42
Stufen, (Abb. 18).
Wir konnten die Erwartung, dass ein niedriger Ausgangsvisus auch einen niedrigen
Endvisus bedingt (und umgekehrt) statistisch belegen (p<0,05, Student-T-Test).
Bei Betrachtung der Stufenveränderung von 3,81 ± 4,07 bzw. 1,64 ± 3,01 Stufen bei
den beiden Patientengruppen konnten wir einen statistisch signifikanten Zusammenhang
darstellen (p= 0,013, Mann-Whitney-U-Test).
1,64
3,81
20
Stufenänderung
15
Visus
10
[Stufen]
5
Endvisusstufe
10,83
14,57
0
<10
>10
Ausgangsvisus
Abb. 18
Das Sehvermögen der Patienten wurde wiederum (siehe 3.1.3) nach einer Einteilung der
Visusstufen in 3 Gruppen beurteilt:
A. wesentlich sehbehindert (Visusstufe: 0-6)
B. eingeschränkt lesefähig (Visusstufe: 7-15)
C. lesefähig (Visusstufe: 16-20)
Fünf (5,49 %) von 91 Foramen befanden sich präoperativ in Gruppe A. 71 (78,02 %)
Foramen befanden sich in Gruppe B. In Gruppe C befanden sich 15 (16,48 %)
Foramen (Abb.19).
35
Ergebnisse
Postoperativ befanden sich 3 (3,30 %) Foramen in Gruppe A; 55 (60,44 %) in Gruppe
B und 33 (36,26 %) in Gruppe C, (Abb. 20).
80
78,02
60
Anteil
40
Pat. [%]
20
0
16,48
5,49
wesentlich
sehbehindert
eingeschr. lesefähig
lesefähig
Abb. 19 Darstellung des präoperativen Visuses
80
60
60,44
Anteil
40
Pat. [%]
20
0
36,26
3,3
wesentlich
sehbehindert
eingeschr. lesefähig
lesefähig
Abb. 20 Darstellung des postoperativen Visuses
Der Anteil der Patienten mit einer wesentlichen Sehbehinderung ist von präoperativ
5,49 % auf postoperativ 3,30 % gesunken. Präoperativ waren 78,02 % der Patienten
eingeschränkt lesefähig. Postoperativ sind es 60,44 %. Der Anteil der Patienten, die als
lesefähig eingestuft werden konnten, ist von präoperativ 16,48 % auf postoperativ 36,26
% gestiegen.
36
Ergebnisse
Visusstufenveränderung im
Gesamtbeobachtungszeitraum
30
25
20
Anzahl
15
[Patienten]
präop. Visusstufen
postop. Visusstufen
10
5
0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20
Visusstufe
Abb. 21
Der Visusstufenanstieg um durchschnittlich 2,14 ± 3,41 Stufen (Spanne: -6 bis 12)
resultierte aus einer Verbesserung bei 61 Augen, einer Stagnation bei 14 Augen und
einer Verschlechterung bei 16 Augen, (Abb. 21).
3.1.7. Partnerauge
Bei 24 Patienten (26,37 %) konnte am Partnerauge ebenfalls ein Makulaforamen
diagnostiziert werden.
Es resultierte eine statistische Signifikanz, ebenfalls am Partnerauge zu erkranken, wenn
schon eine Ersterkrankung am anderen Auge vorliegt (p= 0,001, nicht parametrischer
Binomial-Test).
37
Ergebnisse
3.2. Intraoperative prognostische Faktoren/Befunde für das funktionelle Ergebnis
Es wurde tabellarisch festgehalten, ob intraoperativ Öl, Gas, Serum, ICG appliziert und
ob eine künstliche Linse eingesetzt wurde. Des Weiteren wurde statistisch ausgewertet,
ob diese intraoperativen Faktoren eine Auswirkung auf das funktionelle Ergebnis haben.
3.2.1. Ölapplikation
Bei 2 Patienten wurde intraoperativ Öl appliziert. Die durchschnittliche Endvisusstufe
lag bei diesen beiden bei 12,06, die Stufendifferenz bei 2,0 (Ausgangsvisus: 10,06).
3.2.2. Gastamponaden-Anwendung
53,85 % (n=49) der Foramen erhielten C2F6-Gas, 43,96 % (n=40) SF6-Gas. Bei 2,20 %
(n=2) wurde statt Gas direkt Öl verwendet. Die Patienten, denen C2F6-Gas appliziert
wurde, hatten im Durchschnitt einen postoperativen Visus von 14,45 ± 3,59 Stufen und
eine durchschnittliche Visusänderung von 2,69 ± 3,61 Stufen.
Bei Patienten, die SF6 erhielten, lag die durchschnittliche postoperative Visusstufe bei
12,63 ± 4,23 und die durchschnittliche Visusstufenveränderung bei 1,4 ± 2,96 Stufen,
(Abb. 22, 23).
14,5
14,45
14
Visus
[Stufen]
12,63
13,5
13
12,5
12
11,5
Abb. 22
C2F6-Gas
SF6-Gas
Postoperativer Visus in Abhängigkeit des verwendeten Gases
38
Ergebnisse
2,69
3
Visus
[Stufen]
1,4
2
1
0
C2F6-Gas
SF6-Gas
Abb. 23 Visusstufenänderung in Abhängigkeit des verwendeten Gases
Es konnte eine Tendenz zur statistischen Signifikanz zwischen dem verwendeten Gas
und der Visusentwicklung festgestellt werden (p= 0,076, Student-T-Test).
3.2.3 Serumgabe
88 Augen (96,70 %) wurde intraoperativ Serum appliziert. Diese Patienten erreichten
einen Endvisus von durchschnittlich 13,22 ± 4,06 und eine Stufenverbesserung von 1,89
± 3,78. Bei Patienten ohne Serumapplikation lag der Endvisus bei 14,33 ± 5,19 und die
Stufenverbesserung bei 3,33 ± 1,25. Es konnte nicht statistisch belegt werden, dass
autologes Serum einen signifikanten Effekt auf den Endvisus bzw. auf die
Stufenverbesserung ausübt (p= 0,906/0,107, Student-T-Test).
3.2.4. ICG-Applikation
Bei 45 Patienten wurde ICG appliziert (Gruppe 1), 46 Patienten erhielten kein ICG
(Gruppe 2). Die mittlere Visusstufe in der ICG-Gruppe betrug 14,09 ± 3,84 (Spanne: 320) mit einem Anstieg um durchschnittlich 1,56 ± 3,37 Stufen. In der Gruppe, die kein
ICG appliziert bekam, betrug der Visusgewinn 2,72 ± 4,04 Stufen bei einer mittleren
Sehschärfenstufe von 13,13 ± 3,35 (Spanne: 4-20), (Abb. 24). Die mittlere präoperative
Visusstufe lag in der Nicht-ICG-Gruppe bei 12,51 ± 3,82, in der ICG-Gruppe bei 10,5
± 3,03.
39
Ergebnisse
Postoperative Visusstufenveränderung
mit/ ohne ICG-Gabe
3
Visus- 2
änderung
[Stufen] 1
0
2,72
1,56
mit ICG
ohne ICG
Abb. 24
Es konnte kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der ICG-Applikation
und den funktionellen Ergebnissen gefunden werden, doch es wurde ein tendenziell
geringerer relativer Visusgewinn (Stufendifferenz) in der ICG-Gruppe nachgewiesen
(p= 0,106; Student-T-Test).
• Verteilung des Stufengewinns nach Gruppen
Von den 46 Patienten, denen kein ICG appliziert wurde, verbesserten sich 30 Patienten
(65,22 %) im Durchschnitt um 2 Visusstufen (≥) oder mehr, davon verbesserten sich 14
Patienten um mehr als (>) 3 Stufen. 16 Patienten (34,78 %) verbesserten sich um eine
Stufe oder weniger.
Im Gegensatz dazu verbesserten sich von den 45 Patienten der ICG-Gruppe 25
Patienten (55,56 %) um 2 Visustufen oder mehr und von diesen Patienten konnten sich
10 um mehr als 3 Stufen verbessern. 20 Patienten (44,44 %) verbesserten sich um eine
oder weniger Stufen, (Tab. 4, Abb. 25).
Tabelle 4: Verteilung des Stufengewinns
Stufengewinn ≥ 2
Stufengewinn ≤ 1
ICG
kein ICG
25 (55,56 %)
30 (65,22 %)
davon 10 (40 %) > 3
davon 14 (46,67 %) > 3
Stufen
Stufen
20 (44,44 %)
16 (34,78 %)
40
Ergebnisse
80
60
Anteil
40
Pat. [%]
kein ICG
ICG
20
0
>2
<1
Anstieg [Stufen]
Abb. 25
Der Unterschied des Stufengewinns in den beiden Patientengruppen war nicht
statistisch signifikant (p= 0,346, Chi-Quadrat-Test).
3.2.5. Einsatz einer Kunstlinse
30 (32,97 %) Patienten behielten ihre eigene Linse, 60 (65,93 %) Patienten wurden eine
Kunstlinse eingesetzt und 1 (1,1 %) Patient hatte schon in einer vorherigen Operation
eine Kunstlinse eingesetzt bekommen (Abb. 26).
65,93
70
60
50
Anteil 40
Pat. [%] 30
20
10
0
32,97
phak
mit IOL Implantat
1,1
pseudophak
Linsenstatus
Abb. 26
Die Patienten, die ihre eigene Linse behielten, wiesen eine Visusveränderung von 2,3
Stufen auf. Die Patienten, denen intraoperativ eine Linse eingesetzt wurde, hatten eine
Veränderung von 2,07 Stufen. Es konnte kein statistischer Zusammenhang zwischen
dem Einsatz einer Kunstlinse und der Visusänderung gefunden werden (p= 0,813;
Student-T-Test).
41
Ergebnisse
3.3. Postoperative prognostische Faktoren/Befunde für das funktionelle Ergebnis
Aus den Krankenakten der Patienten wurde jeweils der postoperative Visus nach 1-3
Monate, 3-6 Monate, 6-12 Monate und 12-24 Monate sowie der Makulalochbefund
(Foramen
offen,
Foramen
geschlossen)
der
letzten
postoperativen
Kontrolluntersuchung, festgehalten. Außerdem werteten wir folgende postoperative
Komplikationen aus: Kataraktbildung, Glaskörperblutung, hoher Augeninnendruck,
persistierendes Foramen und Ablatio retinae.
3.3.1 Lochverschlussraten
Als anatomischer Erfolg wurde definiert, wenn nach 6 Monaten biomikroskopisch
kein persistierendes Makulaforamen erkennbar war. Dabei waren die Lochränder nicht
mehr sichtbar oder lagen dem retinalen Pigmentepithel an, ohne Anzeichen von
subretinaler Flüssigkeit.
Primäre Lochverschlussrate
Insgesamt
konnte der Lochverschluss bei 75 der 91 Augen (82,42 %) mit einer
einmaligen Operation erreicht werden. Dabei wurden im Stadium II 9 von insgesamt 11
Löchern verschlossen (81,82 %), im Stadium ΙΙΙ 46 von 51 (90,20 %) und im Stadium
ІV 20 von 29 (68,97 %) Löchern verschlossen, (Abb. 27).
100
81,82
90,2
80
68,97
60
Anteil
Augen [%] 40
primäre Verschlussrate
20
0
II
III
IV
Stadium
Abb. 27
42
Ergebnisse
Von den 16 persistierenden Makulaforamen wurden alle 16 erneut operiert, um einen
Lochverschluss zu erreichen. Dadurch konnten 11 von ihnen geschlossen werden. 5
Löcher wurden erfolglos operiert, sie blieben offen. Von den 11 Foramen des Stadiums
II konnten alle Foramen nach erneuter Operation geschlossen werden, d.h. die
endgültige Verschlussrate lag bei 100 %. Von den 51 Foramen des Stadiums III konnten
2 Foramen und von den 29 Foramen des Stadiums IV 3 Foramen trotz wiederholter
Operation nicht geschlossen werden. Stadium III wies somit eine endgültige
Verschlussrate von 96,08 % und Stadium IV von 89,66 % auf (Abb. 28).
100
100
96,08
89,66
80
Verschluss- 60
rate [%]
40
20
0
II
III
IV
Stadium
Abb. 28 Sekundäre Verschlussrate
Es ergab sich somit eine primäre Verschlussrate von 82,42 % und insgesamt eine
Verschlussrate von 94,51 %.
• Postoperative Visusentwicklung in Abhängigkeit vom anatomischen Resultat
Die Patienten, deren Foramen durch eine Operation verschlossen werden konnten,
wiesen postoperativ eine Visusstufe von durchschnittlich 13,89 ± 3,75 auf. Sie
verbesserten sich im Durchschnitt um 2,17 Stufen.
Die Patienten, die revitrektomiert wurden, wiesen postoperativ eine durchschnittliche
Visusstufe von 12,13 ± 4,32 auf und verbesserten sich im Durchschnitt um 1,88 Stufen.
Bei einem anatomischen Misserfolg lag die postoperative Visusstufe bei 10,75 ± 4,32,
die durchschnittliche Stufenverbeserung bei 2 Stufen.
43
Ergebnisse
Es konnte gezeigt werden, dass Patienten, deren Foramen primär verschlossen wurden,
einen
höheren
Endvisus
als
revitrektomierte
Patienten
erreichten.
Diesen
Zusammenhang konnten wir jedoch nicht statistisch signifikant belegen (p= 0,124;
Student-T-Test).
3.3.2 Komplikationen
Die postoperativen Untersuchungen zeigten bei 21,98 % (n=21) der Patienten keine
Besonderheiten im Sinne von postoperativen Komplikationen.
64 Augen entwickelten im Nachbeobachtungszeitraum von bis zu 24 Monaten eine
Katarakt (70,33 %). Von diesen wurden 24 Patienten noch im Laufe des Follow-up
operativ mit einer Kunstlinse versorgt. Die Annahme, dass ein Patient nach einer PPV
häufiger an einer Katarakt erkrankt als eine nichtoperierte Person, konnte statistisch
belegt werden (p= 0,00013, Binominal-Test).
An einem erhöhten Augeninnendruck litten 4 Patienten, ein Patient entwickelte eine
intraokkulare Blutung und bei einem Auge konnte eine Ablation retinae nachgewiesen
werden, die durch einen erneuten operativen Eingriff behandelt werden konnte.
44
Diskussion
4. Diskussion
Unsere Studie hat sich mit der Behandlung des idiopathischen Makulaforamen befasst,
das einen häufigen Grund für den Verlust der zentralen Sehstärke darstellt. Es wurden
die chirurgischen Methoden und die Auswirkung von verschiedenen Parametern auf das
postoperative Ergebnis von 91 behandelten Augen von 91 Patienten mit idiopathischen
Makulaforamen (IMF) rezensiert und analysiert.
Seit Kelly und Wendel 1991 den ersten Bericht über den erfolgreichen Verschluss von
Makulaforamen und der Verbesserung des Visus mit Hilfe der Pars-plana Vitrektomie
veröffentlichten [41], ist man auf der Suche nach der optimalen Behandlungstechnik für
IMF.
Obwohl verschiedene chirurgische Strategien und Therapien mit unterschiedlichen
Hilfsmitteln vorgeschlagen und angewandt wurden, konnte bis jetzt kein Konsens
gefunden werden, wie sich vor allem die funktionellen Ergebnisse verbessern lassen.
Seit einigen Jahren haben sich die Behandlungstechniken auf das Peelen der Internal
Limiting Membran (ILM) mit und ohne Indocyaningrünapplikation als zusätzlichen
Schritt zur vollständigen Eliminierung von tangentialen Traktionen konzentriert. Seit
der Veröffentlichung von Burk et al. über die Verwendung von ICG im Zusammenhang
mit ILM-Peelen [5] wurden verschiedene Konzentrationen von ICG (O,6-5,0 mg/mL)
und Operationsmethoden benutzt, um die ILM besser darstellen zu können [8, 39, 48,
58].
In zahlreichen Studien über die Behandlung von IMF wird kontrovers diskutiert, ob sich
durch die Verwendung des ICG-Farbstoffes eine anatomische und visuelle
Verbesserung gegenüber den „Nichtanfärbe-Methoden“ erzielen lässt oder ob diese
Technik
Gefahren
wie
z.B.
eine
Neurotoxizität
und
damit
postoperative
Komplikationen, mit sich bringt.
Vor diesem Hintergrund soll die vorliegende Studie aufzeigen, inwieweit sich die
funktionellen Ergebnisse durch prä-, intra- und postoperative Faktoren beeinflussen
lassen. Des Weiteren wird dargelegt, dass sich die funktionellen Resultate
(Stufendifferenz von prä- zu postoperativem Visus) durch das Anfärben der ILM mit
45
Diskussion
ICG tendenziell verschlechtern. Dieses wird mit den Ergebnissen anderer Studien
verglichen und diskutiert.
Es
sollte allerdings
im
Vorhinein erwähnt
werden,
dass
Unterschiede in
Patientenkollektiven, Operationstechniken, Adjuvanzienapplikation, -verweildauer und
-konzentrationen, Visusumrechnungen und anderen Faktoren der jeweiligen Studien
und das Fehlen einer Randomisierung unserer Studie einen aussagekräftigen Vergleich
erschweren.
Die anatomischen und funktionellen Ergebnisse des untersuchten Patientenguts
entsprechen mit einer primären bzw. endgültigen Verschlussrate von 82,42 % bzw.
94,51 % und einer Visusverbesserung von durchschnittlich 2,14 Stufen bzw. einer
Stufenverbesserung um 2 oder mehr Stufen von 60,44 % denen anderer Untersucher.
Kwok et al. beschrieb eine primäre Verschlussrate von 87,8 % und eine Verbesserung
von 2 oder mehr Snellenlinien bei 58,5 % [49] bzw. berichtete nach später folgenden
Untersuchungen von einer durchschnittlichen Verbesserung von 2,3 Snellenlinien [49].
Kumar et al. [46] und Wolf et al. [89] präsentieren ähnliche Ergebnisse.
Im Einklang mit anderen Studien [1, 53] waren Frauen mit 71,43 % häufiger betroffen
als Männer (p <0,0005, nichtparametrischer Binominal Test). Des Weiteren konnten wir
in unserer Studie eine Inzidenz von Makulaforamen am Partnerauge von 26,37 %
nachweisen. Bronstein et al., Morgan u. Schatz sowie Messmer et al. beschrieben die
Entstehung eines binokularen Makulaforamens in einer ähnlichen Größenordnung von
21 bzw. 22 % [3, 53, 57].
Das primäre Ziel der vorliegenden Arbeit war die Beurteilung von Faktoren, die
möglicherweise für die Prognose des Operationsverfahrens von Bedeutung sind.
Unter der Annahme, dass bei jüngeren Menschen eine größere Regenerationsfähigkeit
zum Verschluss eines Foramens vorliegen könnte als bei älteren, untersuchten wir den
Einfluss des Alters auf die Verbesserung der Sehschärfe. Es konnte jedoch kein
statistisch signifikanter Unterschied gefunden werden (p= 0,939, Korrelation), viel mehr
müssen wir davon ausgehen, dass die Mechanismen, welche zum Lochverschluss
führen altersunabhängig sind. Zu gleichen Ergebnissen kamen auch Mester und Becker
[54], die 1998 eine Studie über Prognosefaktoren bei der Makulalochchirurgie
veröffentlichten.
46
Diskussion
Das Geschlecht der Patienten hatte keinen signifikanten Einfluss auf das funktionelle
Ergebnis (p= 0,392, Student-T-Test).
Als weiteren Prognosefaktor untersuchten wir das Verhältnis von präoperativem
Stadium zu postoperativer Funktion der Augen. In unserer Studie konnten wir wider
Erwarten keine statistische Signifikanz zwischen der Stadienverteilung und der
Visusstufenänderung (p= 0,604, Kruskal-Wallis-Test) bzw. dem Endvisus (p= 0,616,
Oneway-Anova-Test) nachweisen.
Unterschiede in Bezug auf eine Visusstufenverbesserung um 2 oder mehr Stufen
zwischen den Stadien konnten ebenfalls statistisch nicht belegt werden (p= 0,768, ChiQuadrat-Test). In einer Studie von Kang et al. konnte mit statistischer Signifikanz
nachgewiesen werden, dass Patienten mit Stadium II-Foramen einen höheren Endvisus
erreichen, als solche mit Stadium III und IV-Foramen. Die Autoren fanden jedoch
ebenfalls keinen statistisch belegbaren Unterschied zwischen den Stadien in Bezug auf
eine Stufenverbesserung von ≥ 2 Visustufen [40].
Bei kleineren Makulaforamen liegt die Vermutung nahe, dass sie eine bessere
funktionelle Prognose haben als größere Foramen, da der Verlust an Photorezeptoren
sicherlich geringer ist. In unserem Patientengut beobachteten wir einen signifikant
niedrigeren bestkorrigierten Visus bei einer Lochgröße > 600 µm im Vergleich mit
kleineren Foramen (p= 0,004, Student-T-Test). Zu gleichen Ergebnissen kamen auch
Freeman et al., sie fanden ebenfalls einen Zusammenhang zwischen Lochgröße und
Visusverbesserung [15]. Dagegen sprechen die Resultate von Mester und Becker [54],
die keinen signifikanten Unterschied fanden. Als mögliche Erklärung für dieses
Ergebnis kommt die von Mester und Becker festgelegte kritische Lochgröße von 200
µm in Frage.
Als weiteren Prognosefaktor untersuchten wir den Einfluss des präoperativen Visus
auf den Endvisus. Es zeigte sich, dass Patienten mit einem schlechteren Ausgangsvisus
(< Visusstufe 10) einen größeren Stufenanstieg aufwiesen (p= 0,013, Mann-Whitney-UTest), wenngleich der Endvisus bei Patienten mit gutem präoperativem Visus
signifikant besser war (p= 0,004, Student-T-Test). Mester et al. konnten diesen
Zusammenhang ebenfalls bestätigen und sprachen sich dafür aus, auch bei Augen mit
geringem Visus bei entsprechender Aufklärung des Patienten nicht von einer Operation
abzuraten [54]. Diese Aussage können wir nach unseren Erkenntnissen befürworten.
Kang et al. überprüften die Daten von 36 Patienten mit Makulaforamen und führten
eine Meta-Analyse von prä- und postoperativen Parametern in 389 Fällen durch [40].
47
Diskussion
Sie konnten einen Zusammenhang zwischen einem schlechten Ausgangsvisus und
einem höheren Stufenanstieg statistsich nachweisen. Darüber hinaus konnten sie
ebenfalls belegen, dass Patienten mit einem besseren Ausgangsvisus auch einen höheren
Endvisus erreichen [40]. Diesen Zusammenhang schrieb Kang et al. dem Umrechnen
des Visus in Snellenlinien zu. Sie vermuteten eine Unzuverlässigkeit des
Snellensystems,
da
gerade
bei
kleinen
Visuswerten,
abhängig
von
der
Umrechnungstabelle, verschiedene Visuslinieneinteilungen benutzt werden [40].
Wir gehen davon aus, dass der Stufenunterschied auf der Tatsache “ wer wenig hat,
kann nur besser werden“ basiert und dass Patienten mit hohem präoperativen Visus
auch eher einen hohen postoperativen Visus aufweisen können.
Das funktionelle Ergebnis wurde durch die Beschwerdedauer nicht statistisch
signifikant beeinflusst (p= 0,731, Spearman-Rho-Test), so dass die Annahme, dass
durch längeres Bestehen des Makulaforamen (> 5 Monate) der Endvisus negativ
beeinflusst wird, mit unserer Arbeit nicht bestätigt werden konnte (p= 0,84, Student-Ttest). Dieses Ergebnis korreliert mit dem von Freeman et al., die ebenfalls keinen
Zusammenhang zwischen dem Alter des Loches und dem Endvisus fanden [15]. Einen
signifikanten Zusammenhang fanden dagegen Mester und Becker [54], Ryan u. Gilbert
[68], Wendel et al. [87] sowie Willis u. Garcia-Cosio [88].
Hinsichtlich der Bedeutung von proliferationsstimulierenden Adjuvanzien konnten
wir keinen signifikanten Einfluss von autologem Serum finden (p= 0,906, Student-TTest). Dies korreliert mit den Ergebnissen von Melberg u. Meredith [51] und Kang et al.
[40]. Mester u. Becker fanden dagegen einen schwach signifikanten Einfluss von
autologem Serum [54]. Nach Aussage der Autoren müssen die günstigeren Resultate
jedoch nicht unbedingt in Zusammenhang mit dem Serum stehen, sondern könnten eher
von einem späteren Operationsjahr und so von einer möglichen größeren
Operationserfahrung des Operateurs resultiert haben [54].
Als
weiteren
Prognosefaktor
Komplikationen
mit
analysierten
besonderer
wir
die
Gewichtung
postoperativ
auf
einer
auftretenden
möglichen
Kataraktentwicklung. Die Annahme, dass die Wahrscheinlichkeit an einer Katarakt
zu erkranken nach einer Pars-plana Vitrektomie größer als bei einer unoperierten Person
ist, konnten wir statistisch bestätigen (p= 0,00013, Binominal-Test). In unserem
Patientengut litten 64 (70,33 %) Augen an dieser Komplikation, von denen 24 (37,5 %)
noch während des Follow-up unserer Untersuchungen eine Kataraktoperation erhielten.
Diese Inzidenzzahlen sind weit höher als in der Literatur angegeben, doch
48
Diskussion
berücksichtigten viele Autoren, wie z.B. Mester und Becker mit einer Inzidenz von
21,48 % [54] oder Sheidow et al. mit einer Kataraktinzidenz von 45,2 % [72] nur die
Kataraktentwicklung nach einem Primäreingriff. Wir hingegen schlossen auch die Fälle
mit ein, die nach einer Revitrektomie auftraten. Eine andere Erklärung für die höhere
Kataraktentwicklung könnte die in unserer Studie bei 97,8 % liegenden GasTamponadenanwendung sein. Boyd et al. konnte nachweisen, dass Gas als
Endotamponade zu einer Katarakterkrankung und damit zu einer weiteren Operation
mit Einsatz einer Kunstlinse führt [2]. Trotzdem befürworten wir die intraoperative
Gas-Anwendung, da die alternative Behandlung mit Silikonöl nach Literaturangaben zu
schlechteren visuellen Ergebnissen führt [2] und es ebenfalls einer zweiten Operation
zur Ölablassung bedarf.
Die Anwendung von Farbstoffen während vitreo-retinaler Chirurgie ist zu einer
beliebten Methode geworden, um präretinale Strukturen sichtbar zu machen und
dadurch eine schnellere und vor allem sichere Chirurgie durchführen zu können [65].
Der Farbstoff Indocyaningrün spielt hierbei eine besondere Rolle und wird schon länger
zur choroidalen Angiographie in der Augenheilkunde benutzt [65]. Auch wenn bei
dieser Anwendungsform bisher keine okulären Nebenwirkungen auftraten, sind nach
der Einführung des Farbstoffes in die Makulaforamenchirurgie im Jahre 2000 die
Literaturangaben hinsichtlich der Bedeutung von Indocyanin Grün (ICG) als
Hilfsmittel zum Sichtbarmachen der ILM sehr kontrovers, da dieses bei der Operation
des Makulaforamen intraokular appliziert wird.
Einer der ersten Berichte, die Makulachirurgie und Indocyaningrün in Zusammenhang
brachte, stammt aus dem Jahr 2000 von Kadonosono et al. [39]. Sie hielten die
Verwendung von ICG in der Makulachirurgie für eine sichere und nützliche Methode
zur Darstellung und atraumatischen Entfernung der ILM und konnten von positiven
(favorable) funktionellen Ergebnissen berichten. Es wurde ein Visusanstieg (≥ 2
Snellen- Linien) bei 89 % der Patienten erreicht. In ihrer Studie wurden jedoch nur die
Daten von 13 Patienten untersucht, die im Vergleich zu unseren Patienten mit einem
Alter von 54 bis 58 relativ jung waren. Außerdem beinhaltete die Studie keine Stadium
II-Foramen und keine Kontrollgruppe (Augen ohne ICG).
49
Diskussion
Auch Da Mata et al. [8] zeigten 2001 in einer nichtkomparativen Studie, dass durch das
Anfärben der ILM mit ICG das Präparieren für den Operateur erheblich erleichtert wird
und dass sich die funktionellen Ergebnisse verbessern (Visusanstieg von 96 %). Zu
beachten sei aber die Definition der Visusverbesserung in ihrer Studie, denn statt der
üblichen zwei Linien wurde ein Anstieg um eine oder mehr Snellenlinien als
Verbesserung gewertet. Außerdem analysierten die Autoren nur die Daten von 24
Augen mit Stadium III und IV, wobei traumatisch bedingte Foramen in die Analyse mit
eingeschlossen wurden. Des Weiteren wurde in dieser Studie eine ICG Konzentration
von 0,5 % appliziert und diese 3 bis 5 Minuten im Auge belassen [8]. Da Mata et al.
präsentierten in einem 2004 veröffentlichen Artikel eine Visusverbesserung von zwei
oder mehr Snellenlinien bei 96 % der Augen [7].
Andere Autoren wie Kube et al. konnten eine Verbesserung der Visusergebnisse mit
ICG Applikation statistisch belegen [45].
Mehrfach wurde jedoch die Sicherheit von ICG in Frage gestellt und eine mögliche
Toxizität auf die Retina postuliert.
2002 führten Enaida et al. Untersuchungen an Rattenaugen durch und konnten schwere
Schäden an der Tiernetzhaut nachweisen. Die Ergebnisse waren jedoch auch durch die
Verwendung von hohen ICG Konzentrationen (0,025-25 mg/ml) und einer
Inkubationszeit von 2 Wochen geprägt [12]. Auch Sippy et al. berichten von
unerwünschten Nebenwirkungen bei Anwendung von ICG in der Makulaforamenchirurgie [74].
Unsere Untersuchungen ergaben Folgendes:
In der ICG-gestützten ILM-Peeling-Gruppe lag die mittlere Visusstufe bei 14,09 mit
einem Stufenanstieg von 1,56 Stufen. Im Gegensatz dazu lag die mittlere
Sehstufenstärke bei der Kontrollgruppe (ohne ICG) bei 13,13 und der Stufengewinn bei
2,72. Dieser Unterschied war nicht statistisch signifikant (p= 0,106, Student-T-Test), die
Ergebnisse zeigen jedoch eine tendenzielle Verschlechterung des Stufenanstiegs nach
ICG-Anwendung. Einen Stufengewinn um ≥ 2 Stufen erreichten in der ICG-Gruppe
55,56 %, in der Nicht-ICG-Gruppe 65,22 %. Ein Stufengewinn von ≤ 1 wiesen in der
ICG-Gruppe mit 44,45 % mehr Patienten auf als in der Nicht-ICG-Gruppe mit 34,78 %.
50
Diskussion
Dieser Zusammenhang konnte statistisch nicht belegt werden (p= 0,346, Chi-QuadratTest).
Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Slaughter und Lee [75]. Sie berichten,
wenngleich nicht statistisch signifikant, von einer Visusverbesserung bei 91% der
Nicht-ICG-Patienten, im Vergleich zu einer Visusverbesserung bei 81 % der ICG
Patienten. Sheidow et al. veröffentlichten 2003 eine Studie, die sich ebenfalls mit ILMPeelen mit und ohne ICG bei 176 Augen beschäftigte [72]. Sie konnten, ähnlich wie
wir, keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen dem Visusergebnis der ICGund Nicht-ICG-Gruppe nachweisen, beobachteten aber ebenfalls einen durchschnittlich
höheren Stufengewinn bei der Patientengruppe, die kein ICG erhalten hatte. Einen
Anstieg um zwei oder mehr Snellenlinien wiesen 77,3 % der Nicht-ICG-Gruppe im
Gegensatz zu 71,4 % der ICG-Gruppe auf. Eine Visusstufe von 16 oder besser
erreichten 70,4 % der Nicht-ICG-Augen, verglichen mit 51,4 % der ICG-Patienten.
Andere Autoren wie Gass et al. wiesen eine negative Beeinflussung der funktionellen
Ergebnisse durch ICG und eine Verschlechterung im Vergleich mit einer
Kontrollgruppe statistisch nach. Bei Patienten, denen ICG appliziert wurde, lag die
durchschnittliche Snellenlinienverbesserung bei 1,5 im Gegensatz zu 4,5 Linien der
Nicht- ICG Gruppe [18].
Über eine ähnliche Entwicklung des postoperativen Visus berichten 2004 Horio und
Horiguchi. Sie führten eine Analyse bei 40 Makulaforamen durch, von denen 20 ohne
Farbstoff und 20 mit ICG operiert worden waren. Auch sie konnten in ihrer Studie eine
signifikant höhere Visusstufendifferenz in der Nicht-ICG-Patientengruppe belegen. Die
Autoren sind der Meinung, dass ICG in einer niedrigen Konzentration nur in solchen
Fällen benutzt werden soll, wenn keine deutliche Darstellung des retinalen Surface
erreicht werden kann [35].
Posselt et al. berichten sogar von einem durchschnittlich unter dem Wert des
Präoperativen
(0,80)
liegenden
postoperativen
Visus
(0,77
log
MAR
Snellensehschärfen) [62]. Ihre Studie umfasste aber auch nur ein Patientengut von 14
Augen und der Farbstoff wurde für 1 bis 3 Minuten in direktem Kontakt mit der Retina
belassen.
In der von Rodrigues und Meyer 2005 veröffentlichten Meta-Analyse machten die
Autoren auf den geringen Wert all dieser Studien für die „Evidence-based“ Medizin
aufmerksam, da diese nur kleine klinische Serien und Einzelberichte darstellen. Da
keine prospektive, randomisierte Untersuchung über den derzeitigen Gebrauch von ICG
51
Diskussion
vorliegt,
führten
sie
als
Alternative
eine
Meta-Analyse
von
sämtlichen
Veröffentlichungen durch, die sich von 1999 bis 2004 mit den anatomischen und
funktionellen Ergebnissen nach Vitrektomie mit oder ohne ICG-Applikation
beschäftigten [66]. Sie fanden bei einem Patientenkollektiv von 837 Augen eine
statistisch signifikante Verschlechterung der funktionellen Ergebnisse nach ICGApplikation.
Die Autoren räumten jedoch ein, dass bei jeder Meta-Analyse durch das
Zusammenfassen
von
unterschiedlichen
Artikeln
eine
Heterogenität
der
Untersuchungsgruppe unvermeidbar sei und diese deshalb nur mit Vorsicht zu
interpretieren seien. Des Weiteren beinhaltet ihre Analyse auch Ergebnisse aus den
Jahren, in denen man sich noch keiner ICG-Toxizität bewusst war und deshalb ICGKonzentrationen von über 1% und Verweildauern des Farbstoffes von bis zu 4,5
Minuten angewandt hat, die, wie man heute weiß, weit über der Grenze des
Tolerierbaren lagen [66].
In unserer Studie war dagegen keine Signifikanz mehr darstellbar, doch auch wir
beobachteten einen geringeren relativen Visusanstieg (Stufendifferenz) nach ICGApplikation. Dieses Ergebnis könnte durch eine ICG-Toxizität bedingt sein.
Andererseits wiesen die Patienten der ICG-Gruppe einen höheren präoperativen
Ausgangsvisus, sowie einen besseren absoluten Visusanstieg (Endvisus) auf. Diese
schon auf Seite 46 beschriebene Tatsache des besseren Endvisus bei Patienten mit
gutem Ausgangsvisus bzw. des größeren Stufengewinns bei Patienten mit einem
schlechteren Ausgangsvisus sollte ebenfalls als mögliche Ursache für dieses Ergebnis in
Betracht gezogen werden.
Eine andere Erklärung für die höhere Endvisusstufe dieser Patienten könnte zum einen
die, in der parallel erstellten Doktorarbeit dargestellte, höhere Verschlussrate nach ICGAnwendung sein oder zum anderen durch das spätere Operationsjahr dieser Augen und
der dadurch besser erforschten und weiterentwickelten Operationsmethode zu Stande
kommen.
Auf der Suche nach einer Erklärung für einen möglichen negativen Einfluss des
Indocyaningrüns wurden bis heute verschiedene Hypothesen aufgestellt.
52
Diskussion
Erstere besagt, dass eine Toxizität durch den Farbstoff selbst hervorgerufen wird. Viele
Autoren sind der Ansicht, dass durch direkten Kontakt des ICGs mit Augenstrukturen
degenerative Veränderungen an Photorezeptoren und retinalen Pigmentepithelzellen
auftreten [13, 17, 32, 74]. Engelbrecht et al. wiesen 2002 auf das postoperativ
vermehrte Auftreten von retinalen Pigmentepithelveränderungen (RPE) in dem Bereich
des präoperativen Makulaloches hin [13]. Haritoglou et al. fanden 2002 in
histopathologischen und klinischpathologischen Untersuchungen an 20 Augen
Unterschiede in der Ultrastruktur der ILM nach intraoperativem Gebrauch von ICG.
Durch Lichtmikroskopie konnten zelluläre Elemente auf der retinalen Seite der ILM
gefunden
werden,
die
durch
Elektronentransmissionsmikroskopie
als
die
Plasmamembran der Müller-Zellen und anderer unbestimmter retinaler Strukturen
kenntlich gemacht wurden. Die Autoren sind der Meinung, dass der funktionelle
Schaden bei ihren Patienten durch eine Verschiebung der Trennschicht „cleavage
plane“ zwischen der ILM und der retinalen Nerverfaserschicht (RNFL) in tiefere
Schichten hervorgerufen wird [26]. Auch Kwok et al. berichten von an der retinalen
Oberfläche adhärenten zellulären Elementen wie Plasmamembranen von Müller-Zellen
und anderen Gliazellen [48]. Burk et al. machten 2000 ähnliche Entdeckungen, obwohl
sie diese für postportem Artefakte hielten [5]. Horio und Horiguchi waren der Meinung,
dass
schlechte
Visusergebnisse
nach
ICG
Behandlung
nicht
nur
durch
pigmentepitheliale Zellbeschädigungen oder toxische Effekte auf die Retina
hervorgerufen werden, sondern dass der Farbstoff auch auf Ganglionzellen und deren
Axone wirkt [35].
Des Weiteren scheinen auch die Konzentration und das Volumen von ICG eine
wichtige Rolle zu spielen. In einer Studie von Lee et al. wurde die Auswirkung von
subretinal injiziertem ICG bei Kaninchen untersucht. Sie berichten von einer Toxizität
für die äußere Retina von Kaninchen ab einer Farbstoffkonzentration von mehr als 1,25
mg/ml, da dies degenerative Veränderungen der Photorezeptoren, der RPE-Zellen und
auf lange Sicht eine Desintegration der äußeren Retina bewirkte [50].
Ein weiterer kritisch zu betrachtender Punkt ist die Variabilität in der intraoperativen
Handhabung des Farbstoffes, besonders in Bezug auf die Inkubationszeit. Ho et al.
führten 2003 Untersuchungen mit ICG an humanen RPE Zellen durch. Sie konnten eine
zeit-
und
dosisabhängige
Toxizität
feststellen,
die
sich
durch
verminderte
mitochondriale Dehydrogenaseaktivität, Zelltod und Änderung von Zellmorphologie
äußerte (cell morphologic features) [33]. Sippy et al. fanden ebenfalls in einer in vivo
53
Diskussion
Studie eine statistisch signifikante Reduktion der Dehydrogenase-Aktivität von
gezüchteten RPE nach minutenlanger ICG Exposition [74]. Mennel et al. konnte
kürzlich eine ICG Toxizität auf das retinale Pigmentepithel nachweisen. Die
experimentellen Studien haben dabei aufgezeigt, dass die Toxizität abhängig von der
Konzentration, der Applikationsdauer sowie der Applikationsart (Flüssigkeits- bzw.
Luftgefülltes Auge) ist [persönliche Kommunikation].
Andere Autoren sehen in der intraoperativen Belichtung die Ursache der möglichen
Toxizität.
Gandorfer et al. berichten über einen photodynamischen Effekt von ICG auf das
vitreoretinale Interface, der nach Kontakt mit Licht der Wellenlänge ≥ 600 nm auftritt.
Dafür machen sie die Spektralaufnahmeeigenschaften des ICGs und eine Änderung in
dem Absorptionsverhalten des Farbstoffes bei Kontakt mit Licht der Wellenlänge um
600 nm verantwortlich. Des Weiteren sei es möglich, dass eine Akkumulation von ICG
an der ILM die Osmolarität und Konzentration des Farbstoffes an der Retina über einen
kritischen Wert erhöhe [16]. Es sei jedoch zu beachten, dass die Untersuchungen an
postmortem-Augen durchgeführt wurden.
Haritoglou et al. konnten in ihren Untersuchungen nach alleiniger Applikation von in 5
%iger Glukoselösung gelöstem ICG ohne Illumination keine Nebenwirkungen
beobachten und machten deshalb das Licht aus dem Vitrektomiegerät für die Toxizität
verantwortlich. Dabei handelte es sich um eine postmortem Studie an vier Augen [27].
Wir selbst halten an der Marburger Universitätsaugenklinik eine Toxizität des ICGs für
wahrscheinlich, wenn die Farbstoffinjektion in die Foveolaregion und in das
Makulaforamen nicht strikt vermieden wird und es so zu einem direkten Kontakt von
ICG mit den Photorezeptoren kommt.
Zuletzt wuchs, als Konsequenz einer möglichen Toxizität des ICGs, das Bedürfnis nach
alternativen Farbstoffen und Applikationsgeräten.
So fanden Tryptan blue (TB) und Triamcinolone Acetonide (TA) Anwendung in der
vitreoretinalen Chirurgie. Doch ähnlich wie bei der ICG-Anwendung zeigten diese
Farbstoffe mögliche toxische Auswirkungen auf die Retina. Veckeneer et al. konnten
nach der Injektion von TB in Kaninchenaugen eine Toxizität besonders ab einer
Konzentration von 0,2 % nachweisen [86]. Roth et al. beobachteten nach TA-Injektion
das Auftreten von nichtinfektiöser Endophthalmitis [67]. Nach der Autorisation von
54
Diskussion
Patent blue (Blueron, Geuder) für den Gebrauch in der Kataraktchirurgie zeigte eine
Studie von Mennel et al., dass Patent blue eine moderate Affinität zu epiretinalen
Membranen besitzt, aber sich damit nur eine schlechte Anfärbung der ILM erreichen
lässt [52]. Damit stellte dieser Farbstoff ebenso wie TB und TA keinen wesentlichen
Vorteil gegenüber dem ICG dar. Rodrigues et al. schlugen 2004 Fast Green und Methyl
Violet als vielversprechende Alternativen zu TB und ICG in der vitreoretinalen
Chirurgie vor [63]. Doch auch deren mögliche Nebenwirkungen müssen erst in
Laborexperimenten mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden, bevor diese Farbstoffe
zur Anwendung in der Augenchirurgie kommen dürfen.
Ein neuartiges technisches Hilfsmittel wurde vor kurzem von Meyer und Rodrigues
entwickelt [56]. Bei dem sogenannten VINCE (vitreoretinal internal limiting membrane
color enhancer) (Dutch ophthalmic, Niederlande) handelt es sich um einen speziellen
Applikator für die „Chromovitrektomie“. Dieses Instrument besteht aus einem flexiblen
Silikonschlauch, der von einer 20-gauge Metallkanüle ummantelt ist. Das mit Farbstoff
gefüllte Röhrchen wird behutsam mit der retinalen Oberfläche in Kontakt gebracht, um
die Farbe in einem minimalen Bereich auftragen zu können [56]. Er soll ein
übermäßiges Anfärben der Retina und so der direkte Kontakt des Farbstoffes mit den
Photorezeptoren oder dem retinalen Pigmentepithel verhindert werden.
VINCE könnte nicht nur eine sehr hilfreiche Erfindung zur Verbesserung der
funktionellen Ergebnisse darstellen, sondern auch ein erster Versuch zur Einführung
einer standardisierten ICG-Handhabung sein. Doch auch hier sind weitere klinische
Tests nötig, um ein Höchstmaß an Sicherheit und Erfolg zu gewährleisten.
Abschließend sei zu sagen, dass wir trotz aller Diskussionen das Peelen der ILM mit
ICG befürworten, da die durch Indocyaningrün erreichte Anfärbung der ILM deren
Auffinden und Entfernen während der Makulaforamenchirurgie erleichtert und so vor
allem für unerfahrene Makulaforamenchirurgen ein nützliches Hilfsmittel darstellt. Da
es keine standardisierte Vorgehensweise hinsichtlich Konzentration, Volumen,
Verweildauer und Verdünnung für die intravitreale Anwendung von ICG gibt und die
pharmakologische Wirkweise von ICG bis heute noch nicht exakt abgeklärt werden
konnte, sollte das Ziel der Bemühungen sein, die idealen Parameter für den Gebrauch
des Farbstoffes herauszufinden und festzulegen, um eine geprüfte Sicherheit für die
intraokulare Applikation von ICG zu garantieren. Diese Untersuchungen sollten im
55
Diskussion
Rahmen einer prospektiven randomisierten Studie erfolgen, um von großem klinischen
Wert als „Evidence-Based-Medicine“ in der Augenheilkunde Einfluss zu finden. Als
Alternative könnte eine retrospektive Meta-Analyse in 5 Jahren durchgeführt werden,
welche dann die durch diese und weitere Studien angeregten Veränderungen vor allem
im Hinblick auf den Farbstoffgebrauch widerspiegelt.
Bis dahin sollte beim Gebrauch von ICG besonderer Wert auf eine kurze
Applikationszeit, geringe Konzentration, ausreichenden Abstand der Lichtquelle und
Vermeidung des Farbstoffkontaktes mit dem Makulaforamen gelegt werden.
56
Zusammenfassung
5. Zusammenfassung
Ein idiopathisches Makulaforamen ist durch das Fehlen von neurosensorischer Netzhaut
im Bereich der Fovea charakterisiert und kann zu einer Herabsetzung der
Lesesehschärfe und zur Entsättigung des Farbsehens führen. Diese Krankheit tritt
ungefähr bei 3 von 1000 Menschen auf und es sind überwiegend Frauen ab einem Alter
von 60 Jahren betroffen [20].
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Einfluss verschiedener prä-, intra- und
postoperativer Faktoren auf die funktionellen Ergebnisse nach Makulaforamenchirurgie
zu erörtern und die aktuellen Erkenntnisse für die Behandlung von idiopathischen
Makulaforamen an der Universitätsaugenklinik Marburg darzulegen.
Insgesamt wurden in dieser retrospektiven Studie die Daten von 91 Augen bzw.
Patienten, die zwischen 1997 und 2003 an einem idiopathischen Makulaforamen in der
Universitätsaugenklink Marburg operiert wurden, recherchiert und analysiert. Folgende
Parameter wurden untersucht:
1. präoperativ prognostisch: Alter, Geschlecht, Stadium, Lochgröße, Beschwerdedauer,
präoperativer Visus, Partnerauge
2. intraoperativ prognostisch: Ölapplikation, Gastamponade, Serum-Gabe, ICGApplikation, Einsatz einer Kunstlinse
3. postoperativ prognostisch: anatomisches Resultat, Komplikationen
Unser Patientengut wies eine endgültige Verschlussrate von 94,51 % und eine
Visusverbesserung um durchschnittlich 2,14 Stufen auf. Einen Visusanstieg um 2 oder
mehr Stufen zeigten 60,44 % aller Patienten.
Hinsichtlich möglicher präoperativer Prognosefaktoren konnten wir zwischen dem
funktionellen Ergebnis und dem Geschlecht, der Lochgröße und dem präoperativen
Visus statistisch signifikante Zusammenhänge nachweisen.
Unsere Untersuchungen ergaben bezüglich der intraoperativen ICG-Anwendung keine
signifikante, jedoch eine tendenzielle Verschlechterung (p= 0,106, Student-T-Test) des
relativen Visusanstieges (Stufendifferenz) bei Patienten, die mit ICG operiert wurden.
In der ICG gestützten ILM-Peeling-Gruppe lag der Visusanstieg bei 1,56 Stufen im
Gegensatz zu einem Stufengewinn von 2,72 in der Nicht-ICG-Gruppe.
Bei Betrachtung des absoluten Visusanstieges (Endvisus) wurden jedoch höhere Werte
nach ICG-Applikation erreicht. Dies befürwortet unserer Meinung nach die Anwendung
57
Zusammenfassung
des Farbstoffes, jedoch nur in Verbindung mit weiteren Untersuchungen, durch die eine
geprüft sichere Anwendung des ICGs zu gewährleisten sein wird. Des Weiteren
konnten wir eine Tendenz zur Signifikanz zwischen dem intraoperativ verwendeten Gas
und den funktionellen Ergebnissen nachweisen. Die Patienten, denen C2F6-Gas
appliziert wurde, erreichten postoperativ einen höheren Visus und einen höheren
Visusstufengewinn im Vergleich zu den Patienten, die SF6-Gas als Gastamponade
erhielten.
Bei Betrachtung der postoperativen Visusentwicklung in Abhängigkeit vom
anatomischen Resultat wiesen die primär verschlossenen Foramen tendenziell höhere
Endvisus und größere Stufengewinne als die revitrektomierten Patienten auf. Außerdem
konnten wir statistisch belegen, dass die Wahrscheinlichkeit des bilateralen Auftretens
der Erkrankung nach einer Ersterkrankung größer ist und dass Patienten nach einer PPV
signifikant häufiger an einer Katarakt erkranken als Nicht-Operierte.
Es bestand kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem Alter, dem
Stadium, der Beschwerdedauer, der Serumgabe, der Ölapplikation, dem Einsatz einer
Kunstlinse und den funktionellen Ergebnissen.
Die Tatsache, dass der Visus und das anatomische Resultat positiv durch den
glaskörperchirurgischen Eingriff verändert worden sind, scheint den Einsatz der
Vitrektomie nach wie vor als geeignetes Therapiemittel für Makulaforamen zu
rechtfertigen. Primäres Ziel weiterer Forschungen sollte die Verbesserung der
funktionellen Resultate sein, damit Patienten in einem Höchstmaß von einer
Vitrektomie profitieren können.
58
Anhang
6. Anhang
6.1 Visusumrechnungstabellen (nach E. Hartmann) [28]
0
nulla lux
1
Lichtscheinwahrnehmung
2
Handbewegungen
3
0,02
4
0,025
5
0,032
6
0,04
7
0,05
8
0,063
9
0,08
10
0,1
11
0,125
12
0,16
13
0,2
14
0,25
15
0,32
16
0,4
17
0,5
18
0,63
19
0,8
20
1,0
59
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longstanding versus recent macular holes. Ophthalmology 103:1811-1814.
89. Wolf S, Reichell MB, Wiedermann P, et al. (2003) Clinical findings in
macular hole surgery with indicyanine green-assisted peeling of the internal
limiting membrane. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 241:589-592.
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Verzeichnis der akademischen Lehrer
8. Verzeichnis der akademischen Lehrer
Meine akademischen Lehrer an der Philipps-Universität zu Marburg waren die Damen
und Herren Dozenten und Professoren:
Aumüller, Austermann, Bauer, Berndt, Berninger, Bruchmann, Cetin, Coca, Daut,
Dibbets, Feuser, Flores de Jacoby, Folz, Gente, Geuß, Gloerfeld, Göbel, Hochban,
Holzheidt, Jungclas, Kern, Koolmann, Lammel , Lehmann, Löffler, Lotzmann, Mengel,
Mittag, Neumüller, Petz, Pieper, Ramaswamy, Radsak, Röhm, Schanze, Seifart, Seitz,
Siegel, Stachniss, Steiniger, Stelzel, Stoll, Sonntag, Suske, Umstadt, Voigt, Wagner,
Weihe, Wenz, Westermann, Zimmermann
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Danksagung
9. Danksagung
Ich danke Herrn Professor Dr. med. Peter Kroll für das wissenschaftliche Umfeld, in
dem diese Arbeit entstanden ist, für die Bereitstellung des Untersuchungsmaterials, die
engagierte und äußerst freundliche Unterstützung, sowie für das Ermöglichen unserer
Teilnahme an ophthalmologischen Kongressen.
Mein besonderer Dank gilt PD Dr. med. Carsten Meyer. Sein Vertrauen und seine
uneingeschränkte Unterstützung machten die vorliegende Arbeit möglich. Er stand mir
jederzeit mit hilfreichen Hinweisen, wissenschaftlichem Weitblick und motivierender
Zuversicht zur Seite.
PD Dr. med. Jörg Schmidt danke ich für die Unterstützung im klinischen Bereich.
Herrn Dr. med. Stefan Mennel danke ich für die wertvollen Korrekturen.
Für die konstruktive Beratung und statistische Betreuung danke ich Herrn Jörg Reitze
von der Firma MoReDaTa in Giessen.
Dr. med. Eduardo Büchele-Rodrigues danke ich besonders für die Einführung und Hilfe
bei der Erstellung der Datentabelle und deren Auswertung, für die zahlreichen Tipps
und die freundschaftliche Zusammenarbeit.
Nicht zuletzt möchte ich mich bei Eva Luisa Göddeke bedanken. Ohne sie und ihre
stetige Bereitschaft, mir bei allen aufkommenden Problemen zu helfen, wäre das
Verfassen dieser Dissertation nicht möglich gewesen.
Meinen Eltern, Andrea und Stian danke ich für ihre Ermutigungen, ihre Geduld, ihre
liebevolle Unterstützung und für die wertvollen Korrekturen.
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Veröffentlichungen
Teile der vorliegenden Arbeit wurden bereits in folgenden Publikationsorganen
veröffentlicht:
1. Rodrigues Eb, Göddeke EL, Rübe K, Schmidt JC, Meyer CH: Funktionelle
Ergebnisse der Makulaforamenchirurgie mit und ohne ICG-Anfärben,
DOG 2003
2. Meyer CH, Mennel S, Göddeke EL, Rübe K, Schmidt JC: Vitrektomie mit
und ohne Phakoemulsifikation bei Makulaforamen?, 18. Kongress der
Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation und
refraktive Chirurgie, 28.2.2004, Heidelberg
3. Rodrigues EB, Göddeke EL, Rübe K, Schmidt JC, Meyer CH:
Makulachirurgie mit und ohne ICG-Anfärbung, 76. Versammlung der
Vereinigung Rhein-Mainischer Augenärzte, 1.11.2003, Marburg
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